PEMERINTAHAN KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851076 Ampelgading 65183

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS AMPELGADING

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Ampelgading. Mulai dari Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja.

B. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk

puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
puskesmas yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green Productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua
Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab
itu, Puskesmas harus meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasiennya.
Standar keselamatam pasien meliputi hak pasien, mendidik pasien dan
keluarga, keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan
metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan dalam meningkakan
keselamatan pasien, mendidik staf tentang keselamatan pasien, dan
komunikasi. Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
wajib mengupayakan penemuan sasaran keselamatan pasien yang meliputi
ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif,
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan pengurangan resiko pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocere (first,do no harm). Semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian Nyaris
Cedera (KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan
“mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien Puskesmas perlu dilakukan.
Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan
pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas
yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas dan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas diharapkan dapat
membantu Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan ini
akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di dalam
program akreditasi Puskesmas.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana

Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.

b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan pasien.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

No Uraian Tujuh Standar Kriteria

1 Hak pasien Harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
membuat rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien dan Memberikan informasi yang benar, jelas,
keluarga lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung
jawab pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk
hal yang tidak dimengerti.
 Memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Puskesmas.
Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
3 Keselamatan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara
dalam kesinambungan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pelayanan pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh
tahap pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga,
pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer
informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman dan efektif.
4 Penggunaan metode- Setiap Puskesmas harus melakukan
metode peningkatan proses perancangan (desain) yang baik,
kinerja untuk mengacu pada visi, misi, dan tujuan
melakukan evaluasi Puskesmas, kebutuhan pasien, petugas
dan program pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
peningkatan praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor
keselamatan lain yang berpotensi risiko bagi pasien
Pasien. sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas”.
Setiap Puskesmas harus melakukan
pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden,
akreditasi, manajemen risiko, utilisasi,
mutu pelayanan, keuangan.
Setiap Puskesmas harus melakukan
evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus menggunakan
semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
5 Peran kepemimpinan Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola
dalam meningkatkan program keselamatan pasien.
keselamatan pasien Tersedia program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin
bahwa semua komponendari Puskesmas
terintegrasi dan berpartisipasi dalam
program keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap”
terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan
jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal
dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang
benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat
program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani
berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel
Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi
terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam
 Puskesmas dengan pendekatan antar
disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem
informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja Puskesmas dan
perbaikan keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan
sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan
pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
6 Mendidik staf tentang Setiap Puskesmas harus memiliki program
keselamatan pasien pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topik keselamatan
pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
Setiap Puskesmas harus
mengintegrasikan topik keselamatan
pasien dalam setiap kegiatan in-service
training dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan insiden.
Setiap Puskesmas harus
menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (team work) guna
 mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7 Komunikasi Perlu disediakan anggaran untuk
merupakan kunci bagi merencanakan dan mendesain proses
staf untuk mencapai manajemen untuk memperoleh data dan
keselamatan pasien informasi tentang hal - hal terkait dengan
keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah
dan kendala komunikasi untuk
memperbaiki manajemen informasi yang
ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketepatan Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identifikasi pasien identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang
komunikasi yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
efektif dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten.
3 Meningkatkan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi,
keamanan obat pemberian label, dan penyimpanan obat.
yang perlu Mengimplementasikan kebijakan dan
diwaspadai prosedur.
Mencegah pemberian obat yang kurang hati -
hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
4 Memastikan tepat Menggunakan tanda yang jelas dan
lokasi, tepat dimengerti untuk identifikasi lokasi pasien dan
prosedur, tepat melibatkan pasien di dalam proses
pasien penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat pre tindakan tepat
 lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi/time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental.
5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
infeksi terkait yang diterbitkan dan sudah diterima secara
pelayanan umum (al.dari WHO Patient Safety).
kesehatan Menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
resiko dari infeksi.
6 Mengurangi resiko Menerapkan proses asesmen awal atas
pasien jatuh pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah
mengurangi resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.
3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan Pasien

No Uraian Langkah – Rincian Kegiatan

langkah
1 Membangun kesadaran Bagi Puskesmas:
akan nilai keselamatan - Memastikan Puskesmas memiliki
pasien kebijakan yang menjabarkan peran
dan akuntabilitas individual bilamana
ada insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas.
- Melakukan asesmen dengan
menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain
yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman
tersebut secara lebih luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf
tentang ukuran-ukuran yang dipakai di
Puskesmas untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan
terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi yang
tepat.
2 Memimpin dan Untuk Puskesmas:
mendukung staf - Memastikan ada tim PMKP yang
bertanggung jawab atas Keselamatan
Pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian
Puskesmas, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi “penggerak”
dalam gerakan Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan Pasien
dalam agenda rapat tim PMKP
maupun rapat - rapat manajemen
Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien
dalam semua program latihan staf
Puskesmas anda dan pastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak” dalam
unit untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang
relevansi dan pentingnya serta
manfaat dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang
menghargai pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan Untuk Puskesmas:
aktivitas pengelolaan - Menominasikan “penggerak” dalam tim
risiko PMKP untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien.
- Mengembangkan indikator - indikator
kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh Kepala
Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar
dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko
untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
 Untuk Unit:
- Membentuk forum - forum dalam
Puskesmas untuk mendiskusikan isu-
isu Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko pada
individu pasien dalam proses asesmen
risiko Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko
secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan
mengambil langkah - langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko
tersebut.
- Memastikan penilaian risiko tersebut
disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko
Puskesmas.
4 Mengembangkan Sistem Untuk Puskesmas:
Pelaporan Melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf untuk
secara aktif melaporkan setiap insiden yang
terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi
tetap terjadi juga, karena mengandung bahan
pelajaran yang penting.
5 Melibatkan dan Untuk Puskesmas:
Berkomunikasi Dengan - Memastikan Puskesmas memiliki
Pasien kebijakan yang secara jelas menjabarkan
cara - cara komunikasi terbuka selama
proses asuhan tentang insiden dengan
para pasien dan keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
Untuk Unit:
- Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan kepada
pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada
mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
- Memastikan segera setelah kejadian, tim
PMKP menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi Untuk Puskesmas:
Pengalaman tentang - Memastikan staf yang terkait telah terlatih
Keselamatan Pasien untuk melakukan kajian insiden secara
 tepat, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (root
cause analysis / RCA) yang mencakup
insiden yang terjadi dan minimum satu kali
per tahun melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.
Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang
pengalaman dari hasil analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain
yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan berbagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7 Mencegah Cedera Untuk Puskesmas:
Melalui Implementasi - Menggunakan informasi yang benar dan
Sistem Keselamatan jelas yang diperoleh dari sistem
Pasien pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden,
dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi setempat. Solusi
tersebut dapat mencakup penjabaran
ulang system (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan
 instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang
dikembangkan oleh tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf tentang
setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
Untuk Unit:
- Melibatkan unit dalam mengembangkan
berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
- Melakukan telaah kembali perubahan -
perubahan yang dibuat unit dan
memastikan pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima umpan balik
atas setiap tindak lanjut tentang insiden
yang dilaporkan.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

 a. Memenuhi standar, sasaran, dan langkah – langkah menuju
keselamatan pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrumen
akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk tim PMKP Puskesmas.

F. SASARAN

Seluruh Pelanggan Puskesmas Ampelgading

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2016
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan V V V V
sosialisasi
tentang
keselamata
n pasien
2 Pengumpul V V V V V V V V V V V V
an data
kinerja tiap
unit
3 Evaluasi V V V V

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat pencapaian
program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan
keselamatan untuk Kepala Puskesmas.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencataan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan dan

evaluasi pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap menemukan
kasus. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.