Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Judul : Visum et Repertum

Blok : Forensik Semester VII

Dasar :
Standar Kompetensi Dokter Indonesia : Communication and Recording (SKD 4),
Area Kompetensi Komunikasi Efektif (1), Keterampilan Klinis (2), Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran (3),
Etika moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Keselamatan pasien (7).

Tujuan umum :
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa tingkat VII mampu membuat Visum et Repertum (VeR) bagi
korban hidup dan jenazah.

Tujuan khusus :
Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran mahasiswa mampu :
1. Melakukan prosedur penerimaan korban (melakukan pengecekan surat pengiriman korban)
2. Membuat rekam medis forensik
3. Membuat Visum et Repertum
4. Membuat kesimpulan Visum et Repertum

Landasan teori :
Visum et repertum adalah keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang
berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia, baik hidup dan mati ataupun bagian,
atau diduga bagian dari tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk
kepentingan peradilan.

Dasar hukum :
1. KUHAP1 pasal 133, 136, 179, 186, 184 dan 187, juga tertuang dalam
2. KODEKI2 (Kode Etik Kedokteran Indonesia ) Pasal 7

Pasal 133
(1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan
ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang
mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau
ahli lainnya.
(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis, yang
dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau
pemeriksaan bedah mayat.

Berdasarkan Pasal 133 ayat 1 diatas, maka terdapat penyidik yang berwenang meminta VeR
(permintaan keterangan ahli, yang juga dikenal sebagai surat permintaan visum, sesuai dengan Pasal
133 (2)). Adapun yang termasuk dalam kategori penyidik adalah :
1. PENYIDIK POLRI/POM  UU NO. 27 TH 1983 TENTANG PENYIDIK.
2. JAKSA PENUNTUT UMUM  PS. 27 UU NO. 5 TH 1991
3. HAKIM  PS. 180 KUHAP

Pasal 136
Semua biaya yang dikeluarkan untuk kepentingan pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Bagian
Kedua Bab 14 ditanggung oleh negara.

Clinical Skills Program | 1

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Pasal 179
(1) Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakirnan atau dokter atau ahli
lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan.
(2) Semua ketentuan tersebut di atas untuk saksi berlaku juga bagi mereka yang memberikan
keterangan ahli, dengan ketentuan bahwa mereka mengucapkan sumpah atau janji akan memberikan
keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya.

Pasal 184
(1) Alat bukti yang sah ialah:
a.keterangan saksi;
b.keterangan ahli;
c.surat;
d.petunjuk;
e.keterangan terdakwa.

Pasal 186
Keterangan ahli adalah apa yang seorang ahli nyatakan di sidang pengadilan.

Pasal 187(c)
Surat keterangan dari seorang ahli yang dimuat pendapat berdasarkan keahliannya mengenai sesuatu
hal atau sesuatu keadaan yang diminta secara resmi daripadanya.

KODEKI Pasal 7:
Seorang dokter hanya memberi surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri
kebenarannya.

Visum et repertum adalah salahsatu alat bukti yang sah sebagaimana tertulis dalam pasal 184 KUHP.
Pasal 186 dan Pasal 187 tersebut juga termasuk dalam alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan
dalam KUHAP 3.

Visum et repertum berperan dalam proses pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan dan
jiwa manusia, karena mengurai segala sesuatu tentang hasil pemeriksaan medik yang tertuang di dalam
bagian PEMBERITAAN, yang karenanya akan dianggap sebagai pengganti benda bukti. VeR ini juga
memuat keterangan atau pendapat dokter mengenai hasil pemeriksaan medik tersebut yang tertuang di
dalam bagian KESIMPULAN.

Jenis Visum et repertum 3:

A. Untuk orang hidup
 VeR perlukaan (termasuk keracunan)
 VeR kejahatan susila
 VeR psikiatrik
B. Untuk Orang Mati
 VeR jenazah :
o Pemeriksaan Luar
o Pemeriksaan Dalam
C. Kepentingan Medis
 VER Sementara
 VER Lanjutan
 VER Definitif

Clinical Skills Program | 2

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Adapun ketentuan umum VeR adalah dibuat secara tertulis, sebaiknya dengan mesin ketik, di atas
sebuah kertas putih dengan kepala surat institusi kesehatan yang melakukan pemeriksaan, mempunyai
nomor surat dan diberi tanggal, mencantumkan kata “PRO JUSTITIA” di bagian kiri atas atau tengah atas
surat, menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar, tanpa memuat singkatan terutama dalam
mendeskripsikan temuan, tidak menggunakan istilah asing, bila terpaksa digunakan agar diberi
penjelasan bahasa Indonesia, apabila diperlukan gambar atau foto, diberikan dalam bentuk lampiran,
harus ditandatangani dan diberi nama jelas, berstempel instansi pemeriksa, diperlakukan sebagai surat
yang harus dirahasiakan, hanya diberikan kepada penyidik yang meminta, dan mempunyai salinan
sebagai arsip.

VeR terdiri dari 5 bagian yang tetap :

1. Kata Pro Justitia : diletakkan di bagian atas, yang berarti dibuat untuk tujuan peradilan. VeR
tidak memerlukan materai untuk dapat dijadikan sebagai alat bukti di depan sidang pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum *.
2. Kata Pendahuluan sendiri tidak ditulis di dalam VeR, melainkan langsung ditulis berupa kalimat
di bawah judul. Pada bagian ini menerangkan :
 Nama dokter pembuat VeR
 institusi kesehatannya
 instansi penyidik pemintanya berikut nomor dan tanda surat permintaan
 tempat dan waktu pemeriksaan
 identitas korban yang diperiksa yang telah ditulis dalam surat permintaan VeR (SPV).
3. Bagian Pemberitaan : Bagian ini berjudul “Hasil pemeriksaan” dan berisi hasil pemeriksaan
medik atau yang dilihat/ditemukan tentang perlukaan, keadaan kesehatan atau penyakit yang
berkaitan dengan perkaranya, tindakan medik yang dilakukan serta keadaan selesai
pengobatan/ perawatan
4. Bagian Kesimpulan : berjudul “Kesimpulan” dan berisi pendapat dokter berdasarkan
keilmuannya, mengenai :
a. Pada Kasus Perlukaan :
i. Identifikasi korban
ii. Perlukaan yang ditemukan serta sebab perlukaan
iii. Derajat luka
iv. Tindakan medis yang dilakukan
b. Pada Kasus Perkosaan :
i. Identifikasi
ii. Perlukaan dan sebab perlukaan
iii. Tanda-tanda persetubuhan
iv. Hasil Pemeriksaan Penunjang
c. Pada kasus korban mati/jenazah :
i. Identifikasi
ii. Jenis luka dan sebab luka
iii. Sebab kematian
iv. Mekanisme kematian (tidak wajib)
v. Perkiraan saat kematian
5. Bagian Penutup : tidak berjudul, dan berisi kalimat baku “Demikian Visum et repertum ini saya
buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah
sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana”.

Clinical Skills Program | 3

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Kepustakaan :
1. RI, Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
2. Kode Etik Kedokteran Indonesia
3. Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S dkk; Visum et Repertum. Ilmu Kedokteran Forensik.
Bagian Kedokteran Forensik FK UI.1997. (5-16).
4. Lampiran berupa formulir dan foto diunduh dari Departemen Forensik RS POLRI RS Sukanto atas
ijin kontributor

*) ketentuan bermeterai sesuai dengan ketentuan UURI No. 13 Tahun 2005 Tentang Bea Meterai
(adopsi: Ordonansi materai tahun 1921 pasal 23) semua surat resmi untuk perkara pengadilan harus
diatas kertas bermaterai atau bertuliskan “Projustisia”1,2.
**) luka derajat satu: yang tidak menyebabkan gangguan pada pekerjaan luka derajat dua: yang
menyebabkan gangguan sementara pada pekerjaan luka derajat tiga: sesuai definisi luka berat pada
Pasal 90 KUHP3.

Clinical Skills Program | 4

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Daftar tilik pembuatan Visum et Repertum untuk Korban Hidup

No. PROSEDUR KETERANGAN

A PENERIMAAN SURAT Untuk menilai keabsahan SPV
(surat permintaan visum)
1. Menilai kepala surat (kop) instansi penyidik
2. Menilai Nomor surat
3. Menilai Perihal surat
4. Menilai tanggal surat
5. Menilai siapa surat ditujukan
6. Menilai identitas yang diperiksa
7. Menilai tempat dan waktu kejadian perkara
8. Menilai keterangan permintaan VeR dari Penyidik
9. Menilai tanda tangan, nama lengkap dan NRP
petugas/penyidik yang menandatangani surat permintaan
VeR, dan stempel jabatan.
B MEMBUAT REKAM MEDIS FORENSIK
10. Mengisi surat pengantar
11. Melakukan informed consent dan meminta pasien
menandatanganinya.
12. Mengisi formulir pemeriksaan fisik sesuai dengan hasil
pemeriksaan
C PEMBUATAN VISUM
13. Pro Justitia pada bagian atas surat
14. Mengisi pendahuluan (berisi nama dokter pemeriksa,instansi
dokter pemeriksa, waktu dan tempat pemeriksaan, instansi
peminta visum, nomor surat dan tanggal surat permintaan
visum, dan identitas korban).
15. Mengisi bagian Pemberitaan yang merupakan hasil
pemeriksaan yang dilihat dan ditemukan atas barang bukti
yang dituliskan secara sistematis, jelas, tidak menggunakan
istilah asing, mudah dimengerti oleh orang yang tidak
berlatar belakang pendidikan kedokteran.
16. Menuliskan Kesimpulan berdasarkan keilmuan
17. Menuliskan bagian Penutup

Clinical Skills Program | 5

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Daftar tilik pembuatan Visum et Repertum untuk Korban Mati

No. PROSEDUR KETERANGAN

A PENERIMAAN SURAT Untuk menilai keabsahan
SPV (surat permintaan
visum)
1. Menilai Kepala surat (kop) instansi penyidik
2. Menilai Nomor surat
3. Menilai Perihal surat
4. Menilai tanggal surat
5. Menilai kepada siapa surat ditujukan
6. Menilai Identitas yang diperiksa
7. Menilai tempat dan waktu kejadian perkara
8. Menilai tanda tangan, nama lengkap dan NRP petugas/penyidik
yang menandatangani surat permintaan VeR, dan stempel
jabatan.
9. Mencari keterangan tentang kasus dari penyidik
B MEMBUAT REKAM MEDIS FORENSIK
10. Mengisi surat pengantar
11. Mengisi formulir pemeriksaan fisik sesuai dengan hasil
pemeriksaan
C PEMBUATAN VISUM
12. Pro Justitia pada bagian atas surat
13. Mengisi pendahuluan (berisi nama dokter pemeriksa,instansi
dokter pemeriksa, waktu dan tempat pemeriksaan, instansi
peminta visum, nomor surat dan tanggal surat permintaan visum,
dan identitas korban).
14. Mengisi bagian Pemberitaan yang merupakan hasil pemeriksaan
yang dilihat dan ditemukan atas barang bukti yang dituliskan
secara sistematis, jelas, tidak menggunakan istilah asing, mudah
dimengerti oleh orang yang tidak berlatar belakang pendidikan
kedokteran, yakni :
15.  Identifikasi
16.  Memeriksa tanda-tanda thanatologi
17.  Memeriksa tanda-tanda traumatologi
18.  Menginterpretasi pemeriksaan laboratorium
19. Menuliskan Kesimpulan berdasarkan keilmuan
20. Menuliskan bagian Penutup

Clinical Skills Program | 6

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 1 Contoh Surat Permintaan Visum

V
SP
H
O
NT
CO

Clinical Skills Program | 7

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 2 Contoh VeR Korban Hidup : Kasus Kejahatan Susila

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
____________________________________

PRO JUSTITIA

Nomor : 123 / VER/ XI/ 2009/ RS POLPUS

Lampiran : -
Perihal : Visum et Repertum hasil
pemeriksaan atas nama R
Jakarta, November 2009

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Vionna Valentiana, dokter pada Rumah Sakit Kepolisian Pusat
Raden Said Sukanto, atas permintaan Ajun Komisaris Polisi XXY, tertanggal tiga puluh satu Oktober dua
ribu delapan, No. Polisi: VER/ 225/ X/ Resort Depok, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal, tiga
puluh satu Oktober dua ribu delapan, bertempat di Pusat Pelayanan Terpadu Rumah Sakit Kepolisian
Pusat Raden Said Sukanto, Jakarta, telah melakukan pemeriksaan pada pukul sembilan lewat dua puluh
sembilan menit Waktu Indonesia bagian Barat yang menurut surat keterangan tersebut adalah:----------------

Nama : R---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 4 tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------- ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen Protestan------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kel. Pasirhikau, Kec. Cimanggis, Kota Depok------------------------------------------------------

Riwayat Kejadian:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban mengaku bahwa pada tanggal tiga puluh Oktober dua ribu delapan, kurang lebih pukul sepuluh
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, didatangi oleh pelaku dari luar kamar melalui jendela.
Ia mengaku dicium pipi dan bibirnya, dipeluk-peluk, dan diraba-raba oleh pelaku, termasuk pada
kemaluannya. Pelaku kemudian menunjukkan alat kelaminnya pada korban.-----------------------------------------
/ HASIL PEMERIKSAAN …

Clinical Skills Program | 8

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan umum baik dan kesadaran baik (sadar penuh); nadi seratus tiga
puluh enam kali per menit, laju pernafasan dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat
Celcius-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan tubuh bagian luar: tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan.------------- --
3. Pada pemeriksaan alat kemaluan (dengan konfirmasi dokter spesialis kebidanan dan kandungan)
didapatkan: pada kemaluan bagian luar tidak ditemukan luka dan pada kemaluan bagian dalam
ditemukan bibir dalam vagina tampak merah dan selaput dara masih utuh.-----------------------------
4. Hasil pemeriksaan laboratorium:Pemeriksaan darah rutin, didapatkan sedikit peningkatan jumlah
sel darah putih, parameter lain dalam batas normal (hasil terlampir). Protein pengikat darah: dua
belas koma tujuh gram per desiliter (nilai normal perempuan: dua belas sampai empat belas gram
per desiliter), sel darah putih: sebelas ribu tiga ratus mikroliter (nilai normal: lima ribu sampai
sepuluh ribu mikroliter), tes kekentalan darah: tiga puluh delapan persen (nilai normal perempuan:
tiga puluh tujuh sampai empat puluh tiga persen), keping darah: empat ratus enam puluh tiga ribu
mikroliter (nilai normal: seratus lima puluh ribu sampai empat ratus lima puluh ribu mikroliter).-------
5. Konsultasi pada spesialis kebidanan dan kandungan: bibir dalam kemaluan merah, selaput dara
utuh, tidak ditemukan luka. ----------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban anak perempuan, usia sekitar empat sampai lima tahun, datang dalam keadaan umum baik, pada
pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh dan didapatkan kemerahan pada
bibir dalam vagina dan selaput dara masih utuh, tidak diakibatkan kekerasan tumpul.-----------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini telah saya buat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,

Dr. Slamet Poernomo, SpF, DFM dr. Vionna Valentiana

Clinical Skills Program | 9

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 3 Contoh VeR Korban Hidup : Kasus Kejahatan Susila

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
____________________________________
PRO JUSTITIA

Nomor : 124 / VER/ XI/ 2009/ RS POLPUS

Lampiran : -
Perihal : Visum et Repertum hasil
pemeriksaan atas nama E
Jakarta, November 2009

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Vionna Valentiana, Dokter pada Rumah Sakit Kepolisian
Pusat R.S. Sukanto, atas permintaan dari Kepolisian Resort Bekasi dengan suratnya nomor
B/151/VeR/XI/2007/SPK/Res Bks , tertanggal Dua puluh dua November Dua Ribu Sembilan mengenai
permintaan visum tersebut diatas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Dua puluh dua
November Dua ribu sembilan, bertempat di Pusat Pelayanan Terpadu Rumah Sakit Polisi Pusat Raden
Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan korban pada pukul tujuh malam waktu indonesia bagian
barat yang menurut surat tersebut adalah : --------------------------------------------------------------------------------

Nama : An. E --------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : Delapan tahun ----------------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia ----------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Pelajar -------------------------------------------------------------------------------------------------

Agama : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Riwayat Kejadian : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Korban mengaku pada tanggal Dua puluh November Dua ribu sembilan korban diperlakukan tidak
senonoh oleh guru lesnya. Perbuatan tersebut terjadi berulang kali semenjak pertengahan Agustus Dua
ribu tujuh. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/ HASIL PEMERIKSAAN .....

Clinical Skills Program | 10

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

------------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan tenang dengan keadaan umum tampak baik ---------------------------
2. Perkembangan seks sekunder ( pertumbuhan mamae, rambut aksila, rambut pubis ) belum
terjadi. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan alat kelamin didapatkan : mulu rahim kemerahan ( hiperhemis) tanpa adanya
luka lecet, robekan baru pada selaput dara akibat kekerasan tumpul pada arah jam satu, dan
tujuh yang tidak sampai dasar. --------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan dengan pengawasan seorang psikolog--------------------------------------------------

----------------------------------------------- KESIMPULAN -------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan diketahui korban adalah seorang anak perempuan berusia 8 tahun didapatkan
adanya robekan baru pada selaput dara akibat kekerasan tumpul dengan arah robekan pada arah jam
satu, dan tujuh dimana robekan yang terjadi tidak sampai dasar. -----------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,

Dr. Slamet Poernomo, SpF, DFM dr. Vionna Valentiana

Clinical Skills Program | 11

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 4 Contoh Ver Korban Hidup : Kasus Perlukaan

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
____________________________________
PRO JUSTITIA

Nomor : 125 / VER/ XI/ 2009/ RS POLPUS

Lampiran : -
Perihal : Visum et Repertum hasil
pemeriksaan atas nama MA
Jakarta, November 2009

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini KOMBES POL dr. Slamet Poernomo, SpF,DFM dokter forensik pada Instalasi

Kedokteran Forensik Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta, menerangkan bahwa atas

permintaan tertulis dari Polda Metra Jaya , tertanggal dua puluh dua bulan November tahun dua ribu sembilan, No.

Pol : B /001/XI/2009, maka pada tanggal dua puluh dua bulan November tahun dua ribu sembilan, pukul sembilan

lewat empat puluh lima Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said

Sukanto Jakarta , telah melakukan pemeriksaan korban dengan keterangan sebagai berikut : ----------------------------

Nama : MA . ---------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan. ------------------------------------------------------------------------------

Umur : 25 tahun. ---------------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia. -------------------------------------------------------------------------------

Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Swasta -----------------------------------------------------------------------------------

Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------------------

Riwayat kejadian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Korban dianiaya oleh bekas suaminya pada tanggal dua puluh dua bulan November tahun dua ribu sembilan
pada jam delapan malam di tempat kostnya. ----------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------

Keadaan Umum : lemah Kesadaran : Baik

Tensi : 120/ 80 mmhg Nadi : 90 x/ menit

1. Pada daerah mata kanan terdapat luka memar berwarna ke biruan dan bengkak, pandangan terganggu,
dengan ukuran tiga kali dua setengah sentimeter.---------------------------------------------------------------------------

Clinical Skills Program | 12

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

/2. Pada daerah .....

2. Pada daerah puncak kepala luka terbuka tepi tidak rata bila dirapat berbentuk garis sepanjang lima
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada daerah lengan atas kanan bagian depan terdapat luka memar , bengkak berwarna kebiruan
,berukuran diameter tujuh sentimeter dan terdapat gangguan pergerakan lengan bawah dan tangan.--------

-------------------------------------------PENGOBATAN DAN TINDAKAN---------------------------------

Pada korban diberikan jahitan pada luka dikepala dengan empat simpul pengobatan anti biotika dan penghilang
rasa sakit dan pasien dirawat tiga hari.----------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------KESIMPULAN : ------------------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang perempuan berumur dua puluh lima tahun ditemukan adanya luka memar pada daerah
mata dan lengan kanan serta luka terbuka dikepala yang diakibatkan oleh benda tumpul. Luka tersebut
menimbulkan penyakit dan halangan pekerjaan sementara waktu . -----------------------------------------------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaik-baiknya,

mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Slamet Poernomo, SpF,DFM

dr.
Slamet
Poernom
o, SpF,
DFM

Clinical Skills Program | 13

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 5 Contoh VeR Korban Mati : Pemeriksaan Luar

Nomor : xxxxxxxxxxxx Jakarta, xxxxxxxxxxxx

Perihal : Hasil pemeriksaan luar mayat
atas mayat xxxxxxxxxxx
Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr xxxxxxxxxxxxx, dokter rumah sakit xxxx di
Jakarta atas permintaan tertulis dari xxxxxxxxxxxxxxxx, tertanggal xxxxxxxxxxxx, No. Pol.:
xxxxxxxxxxxxxxxx, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal xxxx bulan xxx tahun
xxxxxxxx, pukul xxxxxxxt Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah
rumah sakit xxxx, telah melakukan pemeriksaan luar jenasah atas jenasah dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama : xxxxxxxxxxxxx-----------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------

Umur : xx tahun.--------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia.-------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : xxxxxx.---------------------------------------------------------------------

Alamat : xxxxxxx.-----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------

1. Mayat tidak berpakaian dan ditutup dengan dua helai kain warna putih dan sehelai kain warna
hijau.----------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh, mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada bagian
belakang tubuh, warna merah kecoklatan dan hilang pada penekanan.-----------
3. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur sekitar dua puluh lima tahun, kulit
berwarna sawo matang, gizi sedang, zakar disunat.------------------------------------
4. Identifikasi khusus :-------------------------------------------------------------------------------
a. Pada pangkal hidung terdapat dua buah tahi lalat.---------------------------------------
5. Rambut berwarna hitam, lurus, panjang tiga sentimeter.-------------------------------------------------------
Alis mata berwarna hitam, lebat, panjang setengah sentimeter.---------------------------------------------
Bulu mata warna hitam, lurus, panjang setengah sentimeter.----------------------------------------------
Kumis warna hitam, tipis, panjang tiga milimeter.------------------------------------------------------------------
Jenggot warna hitam, jarang, panjang tiga milimeter.-------------------------------------------------------
6. Mata kanan terbuka tiga milimeter dan mata kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata
bulat, diameter lima milimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata putih pucat dan selaput
kelopak mata putih pucat.----------------------------------------------------------------------------------------
7. Hidung berukuran sedang, telinga berbentuk oval.------------------------------------------------------------
Mulut terbuka tiga milimeter, lidah tidak terjulur/tergigit.---------------------------------------------------
8. Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang bawah kanan gigi ke enam dan tujuh tidak ada.------------------------------------------------
Pada rahang bawah kiri gigi ke enam tidak ada.---------------------------------------------------------------
Jumlah gigi yang ada dua puluh sembilan buah.--------------------------------------------------------------
9. Dari lubang kemaluan keluar cairan jernih.------------------------------------------------------------------------
Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga, lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.---------------

10. Luka-luka :...........

Clinical Skills Program | 14

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Nomor :xxxxxxxxxxxxxxx

Halaman ke 2 dari 3 halaman.

10. Luka-luka :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada pipi kiri,dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, sembilan sentimeter dibawah
sudut luar alis kiri terdapat luka lecet geser arah dari kiri atas ke kanan bawah, ukuran enam
sentimeter kali empat belas sentimeter.-------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir atas kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka terbuka
dangkal, ukuran lima milimeter kali satu milimeter, sekitarnya terdapat memar warna biru
keunguan ukuran satu setengah sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------
3. Pada bibir bawah sebelah kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka
lecet tekan masing-masing seluas setengah sentimeter kali satu setengah sentimeter dan
sepuluh milimeter kali satu milimeter.----------------------------------------------------------------------
4. Tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka terbuka yang melintang, tepi tidak rata,
dasar tulang, ukuran dua setengah sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------
5. Pada leher kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter diatas tulang
selangka terdapat luka lecet ukuran enam sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------
6. Tepat pada garis pertengahan depan, dua sentimeter diatas tulang selangka terdapat luka lecet
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan disekitarnya terdapat memar warna merah
keunguan ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter.--------------------------------------------------------
7. Pada leher kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter diatas tulang
selangka terdapat luka lecet berbentuk garis.------------------------------------------------------------
8. Pada dada kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, dua belas sentimeter
dibawah tulang selangka, terdapat luka memar warna merah keunguan, ukuran delapan belas
sentimeter kali delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------------
9. Pada dada kanan, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan sentimeter
dibawah ketiak, terdapat luka terbuka yang sudah dijahit dengan dua simpul benang hitam,
panjang luka lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------
10. Pada lengan bawah kanan, tepat pada pergelangan tangan bagian dalam, terdapat dua buah
luka terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang yang patah dan menonjol keluar, ukuran luka tujuh
sentimeter kali tiga sentimeter dan enam sentimeter kali enam setengah sentimeter.---------------
11. Pada jari kelingking kanan terdapat luka terbuka, tepi compang camping, dasar tulang, ukuran
enam setengah sentimeter kali dua sentimeter.----------------------------------------------------------
12. Pada jari manis tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, ukuran lima sentimeter kali
dua sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Pada jari tengah tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang, ukuran satu
setengah sentimeter kali tiga setengah sentimeter.------------------------------------------------------
14. Pada jari telunjuk tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang, ukuran satu
setengah sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------------------------------------------
15. Pada sisi dalam ibu jari tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar jaringan
bawah kulit, ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.-----------------------------------------------
16. Pada punggung tangan kiri,tujuh sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat luka lecet
ukuran satu setengah sentimeter kali satu setengah sentimeter.---------------------------------------
17. Pada punggung ibu jari tangan kiri, tujuh sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka
lecet ukuran lima milimeter kali tiga milimeter.-----------------------------------------------------------
18. Pada tungkai atas kanan, empat sentimeter diatas lutut terdapat luka lecet ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter, dikelilingi memar warna biru keunguan.-----------------------------
19. Pada punggung kaki kanan, enam sentimeter dari pergelangan kaki terdapat luka lecet ukuran
tiga setengah sentimeter kali satu setengah sentimeter.-------------------------------------------------
11. Patah tulang:..........

Clinical Skills Program | 15

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman ke 3 dari 3 halaman.

11. Patah tulang :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Tulang lengan bawah kanan tampak patah.-----------------------------------------------------------------
2. Pada dada kanan teraba patah tulang iga mulai dari sela iga ke satu.---------------------------------
12. Lain-lain:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dada kanan teraba derik udara.------------------------------------------------------------------------------
b. Pada lipat siku kiri terdapat luka berbentuk titik dikelilingi memar warna hijau keunguan ukuran
lima sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia sekitar dua puluh lima tahun ini ditemukan luka luka
terbuka,luka lecet dan memar pada daerah kepala, wajah dan anggota gerak serta patah tulang lengan
bawah kanan dan iga-iga akibat kekerasan tumpul.------------------------------------------------------------------
Pada mayat ditemukan pula tanda-tanda perawatan.-------------------------------------------------------------

Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat.

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. xxxxxxxxxxxxxxxx

NIP. xxxxxxxxxxxxxxx

Clinical Skills Program | 16

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 6 Contoh VeR Korban Mati : Pemeriksaan Luar dan Autopsi

KOP INSTITUSI

Nomor : Jakarta, ........................

Perihal : Hasil pemeriksaan atas mayat
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, -------------------------------, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto, Jakarta, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Polres Metro Jakarta Selatan, -----------------------------dengan nomor
suratnya:----------------------------------------------------------------------, maka pada tanggal dua puluh tiga Januari
dua ribu tujuh, pukul empat belas lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di
ruang bedah jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Kepolisian Pusat R.S. Sukanto, telah
melakukan pemeriksaan jenazah dengan keterangan sebagai berikut : ----------------------------------------------

Nama :---------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH

1. Label terikat pada: Ibu jari kaki kanan terbuat dari karton, manila berwarna kuning muda, bertuliskan
sesuai dengan SPV. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup / bungkus mayat: Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: Tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat:
a. Satu buah kemeja, berkerah, warna abu – abu lengan pendek dengan satu buah kantong di
sebelah kiri, merk “Hi – Q”, ukuran L, berlumuran darah pada hampir seluruh baju, terdapat satu
buah lubang di bagian kerah belakang kiri, satu sentimeter dari garis tengah, berukuran satu
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------
b. Satu buah celana panjang bahan kain, warna coklat muda, merk “Carthago”, terdapat dua buah
kantong di depan, isi kosong dan dua buah kantong belakang isi kosong.--------------------------------
c. Satu buah celana dalam , bahan katun, berwarna biru muda, merk “ Scorlines” -----------------------
/ 5. Benda disamping ...

Clinical Skills Program | 17

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

No : 063/I/07/ML
halaman 2 dari 5 halaman

5. Benda disamping mayat: Tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------

6. Kaku mayat terdapat pada seluruh persendian tubuh, mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada
belakang tubuh, warna merah keunguan, hilang pada penekanan ----------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, ras mongoloid, umur kurang lebih dua puluh sampai tiga puluh tahun,
warna kulit kuning langsat, gizi baik, panjang tubuh seratus tujuh puluh empat sentimeter, zakar
disunat.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Identifikasi khusus: terdapat satu buah tahi lalat diatas alis kanan. ----------------------------------------------
9. Rambut kepala warna hitam, lebat, lurus, panjang lima sentimeter. Alis warna hitam, lurus, lebat,
panjang satu sentimeter. Bulu mata warna hitam, lentik, lebat, panjang dua sentimeter. Kumis warna
hitam, lurus, jarang, panjang satu sentimeter. Jenggot warna hitam, lurus, jarang, panjang satu
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Kelopak mata kanan terbuka satu milimeter dan kelopak mata kiri terbuka tiga milimeter, selaput
bening mata jernih, teleng mata bulat, diameter lima milimeter, warna tirai mata cokelat tua, selaput
bola mata kanan dan kiri putih, selaput kelopak mata kanan dan kiri putih pucat. --------------------------
11. Hidung bentuk biasa, sedang. ---------------------------------------------------------------------------------------------
12. Telinga bentuk bulat lonjong, simetris. ----------------------------------------------------------------------------------
13. Mulut terbuka tujuh milimeter, lidah tidak terjulur/tergigit. ----------------------------------------------------------
14. Dari lubang mulut keluar darah. Dari kedua lubang hidung keluar darah. Dari lubang telinga kanan
dan kiri tidak keluar cairan. Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang pelepasan keluar
kotoran.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Luka-luka:
a. Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, sepuluh sentimeter di bawah
alis kanan, seratus lima puluh lima sentimeter dari tumit, terdapat luka terbuka, berbentuk tidak
beraturan, dasar jaringan bawah kulit, ukuran nol koma lima sentimeter kali tiga lima milimeter.----
b. Pada tengkuk, tepat garis pertengahan belakang, satu sentimeter dari batas bawah tumbuh
rambut belakang, seratus empat puluh delapan sentimeter dari tumit, terdapat luka terbuka
berbentuk bulat, bergaris tengah empat milimeter, dikelilingi oleh lecet yang masing – masing
lebarnya berukuran pada kiri bawah tiga milimeter, kiri atas dua milimeter, kanan atas dua
milimeter, dan kanan bawah dua milimeter. -----------------------------------------------------------------------
c. Pada tungkai bawah kiri sisi luar, tiga puluh tujuh sentimeter di atas tumit terdapat memar,
berwarna ungu kehitaman, berukuran delapan sentimeter kali tujuh belas sentimeter. ----------------
16. Patah tulang : Tak teraba dan tak terlihat patah tulang di seluruh tubuh.--------------------------------------
17. Lain-lain: Dilakukan perabaan pada luka no.15.a dan ditemukan logam berwarna perak, tidak utuh,
bentuk tak beraturan terdapat gambaran alur berjumlah tiga buah, arah ke kanan. -----------------------
/ II.PEMERIKSAAN DALAM..

Clinical Skills Program | 18

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

No : 063/I/07/ML

halaman 3 dari 5 halaman

II. PEMERIKSAAN DALAM JENAZAH

18. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal tiga puluh lima milimeter.
Otot-otot berwarna merah coklat, pada daerah dada setebal lima belas milimeter. Sekat rongga
dada setinggi sela iga empat dan kiri setinggi sela iga lima. Tulang dada dan tulang iga utuh
serta tak ada resapan darah. Dalam rongga dada kanan kosong, dan sebelah kiri kosong,
kandung jantung tampak dua jari diantara kedua paru, berisi cairan kuning jernih sebanyak tiga
puluh mililiter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Jaringan ikat bawah kulit leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah. --------------------------
20. Selaput dinding perut berwarna putih mengkilat. Otot dinding perut berwarna merah coklat.
Dalam rongga perut kosong. ----------------------------------------------------------------------------------------
21. Lidah berwarna ungu muda pucat, penampang coklat muda pucat, tulang lidah, rawan gondok
dan rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna ungu coklat, perabaan kenyal, penampang
merah coklat, kemerahan. Kerongkongan kosong, selaput lendir putih pucat, batang
tenggorokan berisi lendir merah, selaput lendir putih kemerahan. -----------------------------------------
22. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna ungu kecoklatan, perabaan kenyal,
lingkaran katup serambi kanan sembilan sentimeter, kiri enam sentimeter, pembuluh nadi paru
tujuh sentimeter, batang nadi enam koma lima sentimeter. Tebal otot bilik kanan tiga milimeter,
bilik kiri enam belas milimeter. Pembuluh nadi jantung terdapat penebalan pada dindingnya
kurang lebih lima sampai sepuluh persen; dinding dan sekat jantung berwarna coklat merata;
berat jantung dua ratus tujuh puluh gram. -----------------------------------------------------------------------
23. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna ungu muda, perabaan kenyal, penampang
berwarna merah muda, pada pemijatan keluar darah dan busa, berat tiga ratus gram.------------
Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna ungu muda, perabaan kenyal; penampang berwarna
merah muda, pada pemijatan keluar darah dan busa, berat tiga ratus gram. --------------------------
24 Limpa berwarna ungu, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang berwarna
hitam kemerahan, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut, berat seratus tujuh
puluh gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
25. Hati berwarna ungu kecoklatan, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang
berwarna merah coklat, gambaran hati jelas, berat dua ribu dua ratus lima puluh gram. ----------
26. Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan, selaput lendir seperti beludru, saluran
empedu tidak tersumbat. --------------------------------------------------------------------------------------------
27. Kelenjar liur perut berwarna coklat, permukaan berbaga – baga, perabaan kenyal, penampang
berwarna coklat, gambaran kelenjar jelas, berat seratus sembilan puluh gram.-----------------------
28. Lambung berisi cairan warna kuning tua, selaput lendir kemerahan. Usus dua belas jari, usus
halus dan usus besar berwarna kuning pucat, utuh dan tak ada resapan darah. ---------------------

/ 30. Kelenjar anak...

Clinical Skills Program | 19

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

No : 063/I/07/ML

halaman 4 dari 5 halaman

29. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk bulan sabit, berwarna kuning kemerahan, penampang
berlapis berwarna jingga. dan kiri berbentuk trapezium, berwarna kemerahan, penampang
berlapis berwarna jingga. -------------------------------------------------------------------------------------------
30. Ginjal kanan, simpai lemak cukup tebal dan simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal rata
berwarna merah pucat, penampang berwarna merah tua dan gambaran ginjal jelas, piala ginjal
kosong, tak ada bintik – bintik perdarahan, saluran kemih tak tersumbat, berat seratus gram.
Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal dan simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal rata,
berwarna merah pucat, penampang berwarna merah tua, gambaran ginjal jelas, piala ginjal
kosong, tak ada bintik – bintik perdarahan, saluran kemih tak tersumbat dan berat seratus
gram -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31. Kandung kemih berisi cairan warna kuning jernih dengan selaput lendir pucat. ---------------------
32. Kulit kepala bagian dalam, pada bagian belakang kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan
belakang, dua puluh tiga sentimeter dari bawah puncak kepala terdapat resapan darah, ukuran
empat sentimeter kali lima sentimeter. Tulang tengkorak pada bagian belakang kanan, tiga
sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua puluh sentimeter dari puncak kepala, terdapat
patah tulang bentuk tak beraturan, lapisan luar tulang lebih kecil daripada lapisan dalam tulang
tengkorak ( berbentuk corong ), ukuran satu koma dua sentimeter kali nol koma tujuh
sentimeter. Selaput keras otak utuh dan selaput lunak otak utuh. Otak besar sembab, terdapat
perdarahan di bawah selaput lunak otak di daerah perbatasan antara baga depan bagian
bawah dan baga pelipis bagian bawah seluas sebelas sentimeter kali empat sentimeter. Otak
kecil sembab, terdapat perdarahan di bawah selaput lunak otak di daerah otak kecil bagian
bawah. Batang otak utuh, bilik otak, kosong. Berat otak seribu tiga ratus tujuh puluh gram. ------
33. Saluran luka : Dari luka no.15.b. berturut-turut menembus kulit di tengkuk – jaringan bawah
kulit leher belakang – kepala belakang kanan – dasar tulang tengkorak sisi kanan – tulang pipi
kanan – jaringan bawah kulit pipi kanan. Arah dari belakang kiri bawah ke depan kanan atas
membentuk sudut kurang lebih lima belas derajat dengan bidang datar. -------------------------------

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki berumur 20-30 tahun ini, ditemukan satu buah luka
tembak masuk di tengkuk yang menembus kepala belakang kanan dan bersarang di pipi kanan.
Selanjutnya ditemukan patah tulang tengkorak belakang kanan, perdarahan di bawah selaput
lunak otak besar dan kecil. Matinya orang ini akibat tembakan senjata api di tengkuk yang
mengakibatkan patah tulang tengkorak dan menimbulkan perdarahan di otak. ----------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur - jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang – Undang Hukum Acara
Pidana. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Dokter tersebut di atas,

-------------------------------

Clinical Skills Program | 20

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 7 Contoh Format VeR Sementara

DITDOKKES DESUMDAMAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.S. SUKANTO
Jl. Raya Bogor Kramat Jati – Jakarta Timur 13510

HASIL PEMERIKSAAN SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini ………………………………., dokter pada Rumah Sakit Kepolisian
Pusat R.S. Sukanto, berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari
……………………………nomor……………………..tertanggal…………………, pada hari ini tanggal
………………….. pukul ………WIB bertempat di Pusat Pelayanan Terpadu Rumkit Polpus telah
melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut : -------------------------
------------------------------------------------
Nama :

Umur :

Kelamin :

Alamat :

Riwayat Kejadian :

HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan umum : sadar/tidak sadar, tekanan darah mm Hg, nadi kali permenit, pernapasan
kali permenit.

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan genitalia :

KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan mengingat sumpah jabatan.-------
---------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, ………………………...

Dokter pemeriksa

Clinical Skills Program | 21

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Catatan : Visum et Repertum akan dibuatkan setelah pemeriksaan laboratorium selesai.

Lampiran 7 Contoh Format Pemeriksaan Luar (catatan dasar sebelum membuat VeR)

Nama :

Register Forensik :

INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS.SUKANTO Reg. RS. POLPUS :

Jln. Raya Bogor Kramat Jati – Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093288

PEMERIKSAAN LUAR

Tanggal : Jam : WIB

Oleh :

Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan :

Nomor : Tanggal :

Ditandatangani oleh : Pangkat :

IDENTITAS MAYAT

Nama : Bangsa :

Umur : Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Pekerjaan : Pendidikan : Status :

Alamat :

Keterangan TKP :

1. Label terikat pada : terbuat dari :

dengan / tanpa lak dan cap jabatan. Bertuliskan :

sesuai / tidak sesuai dengan SPV.

2. Tutup / bungkus mayat :

3. Perhiasan mayat :

Clinical Skills Program | 22

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

4. Pakaian mayat :

5. Benda disamping mayat :

6. Kaku mayat terdapat pada ………………………………….. ……..sukar / mudah dilawan

Lebam mayat terdapat pada…………………………………berwarna…………………….

Hilang / tidak hilang dengan penekanan.

7. Jenis kelamin pria / wanita, Ras / bangsa…………………………….Umur k.l……..th/bln

Kulit……………………………; Gizi : baik /sedang / kurang ; panjang tubuh………….cm.

Berat tubuh……………….Kg ; zakar disunat / tidak disunat.

8. Identitas khusus :

9. Rambut kepala : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm.

Alis mata : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm

Bulu mata : hitam / putih / lurus / lentik / lebat / jarang, panjang ………..cm

Kumis : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm

Jenggot : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm

10.

MATA KANAN MATA KIRI

Kelopak Mata Tertutup / terbuka mm Tertutup / terbuka mm

Selaput bening mata

Teleng mata

Warna tirai mata

Selaput bola mata

Selaput kelopak mata

Clinical Skills Program | 23

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

11. Hidung :

Telinga :

Mulut tertutup / terbuka………………..milimeter ; Lidah tidak terjulur / tergigit …………….milimeter

Dari ujung lidah.

12. Gigi geligi

KANAN KIRI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

13. Dari lubang mulut keluar :

Dari lubang hidung keluar :

Dari lubang telinga kanan keluar : Kiri :

Dari lubang kemaluan keluar :

Dari lubang pelepasan keluar :

14. Luka – luka : ( regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar, ukuran, saluran luka, jembatan jaringan, sekitar

luka, benda asing )

15. Patah tulang :

16. Lain – lain :

Clinical Skills Program | 24

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 8 Contoh Format Cepat Formulir Perlukaan ( catatan dasar sebelum membuat VeR)

Clinical Skills Program | 25

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

Lampiran 9 Contoh Status Forensik Klinik

KOP INSTANSI

STATUS FORENSIK KLINIK

Hari / tanggal dan jam pemeriksaan :

I. IDENTITAS PASIEN / KORBAN

NAMA : AGAMA :

UMUR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : ALAMAT :

WARGA NEGARA :

II. ANAMNESA/WAWANCARA

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran :

Keadaan umum :

Emosi :

Tekanan darah :

Nadi :

Nafas :

IV. STATUS LOKALIS LUKA/CIDERA

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN

VI. TINDAKAN/PENGOBATAN

VII. KESIMPULAN

Dokter Muda Dokter Jaga

__________ __________

Clinical Skills Program | 26