Nama :
Usia :
Tingkat Pendidikan/Kelas
a. Tidak Tamat SD
Pekerjaan
a. Petani
b. Pedagang/ Wiraswasta
c. Guru/ PNS
e. Lainnya (...........)
PERTANYAAN PENGETAHUAN
A. Ya
B. Tidak
A. nyamuk
B. kuman
C. tidak tahu
D. lainnya.....................
A. virus
B. kuman
C. nyamuk
D. tidak tahu
C. tidak tahu
D. lainnya....................
5. Kapan waktu nyamuk penular demam berdarah biasa menggigit orang?
A. siang
B. malam
C. tidak tahu
A. banyak minum
B. kompres air es
C. kompres alkohol
D. tidak tahu
8. Apakah yang dimaksud dengan gerakan 3M plus? (jawaban boleh lebih dari 1)
G. tidak tahu
9. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik
nyamuk penular demam berdarah dengue?
10. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk
pemberantas jentik (abate)?
A. Perlu
B. Tidak perlu
C. Tidak tahu
PERTANYAAN PERILAKU
a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang anda lakukan pada bak atau tempat penampungan air yang susah
dibersihkan?
C. tidak tahu
3. Jika ada yang terkena DBD, apa yang harus dilakukan untuk mencegah
penyakit tersebut?
A. Fogging atau pengasapan
C. Tidak Tahu
4. Apakah anda menggunakan kawat kasa anti nyamuk pada ventilasi rumah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda selalu menggantung dan menumpuk pakaian yang telah sering
digunakan?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
A. Ya
B. Tidak
8. Apakah anda setuju jika di setiap rumah ada 1 juru pemantau jentik
(jumantik)?
A. Setuju
B. Tidak Setuju