JUDUL

No. Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : tgl / bln / thn

Halaman : ../ ..

UPTD Puskesmas Nama Kepala Puskesmas

Kec. Pancoran Mas NIP.

1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. (sebaiknya
dalam 1 kalimat)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan (judul) ……………
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan
Pancoran Mas No. ………. tentang ………
4. Referensi (cari yg paling a. UU Republik Indonesia No. …. tentang …
berhubungan/dekat dengan b. UU Republik Indonesia No. …. tentang ….
isi sop) c. Peraturan Pemerintah No. …… tentang ….
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. ….. tentang ….
e. Keputusan Mentari Kesehatan Republik Indonesia No. ….
tentang …..
5. Prosedur/ langkah-langkah 1. (Detil jabatan petugas) melakukan …….
2. (Detil jabatan petugas) melakukan …….
3. (Detil jabatan petugas) melakukan …….

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait 1. ….
2. ….
3. …..

8. Rekaman historis
perubahan No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal
Mulai
diberlakukan