PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/029/PTT/

2019
SOP No. Revisi : 02
Tanggal Terbit : 16/2/2019
Halaman : 1/2
UPTD dr. LULUK
PUSKESMAS NIP.19731015
TEGAL TIMUR 2005012007
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang
harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mempersiapkan rujukan pasien, agar pasien dirujuk
dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tegal Timur Nomor : SK/UKP/
/PTT/2015 tentang tentang Penanganan Gawat Darurat;
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
001 Tahun 2015 tentang Sistem rujukan pelayanan
kesehatan perorangan;
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
/Langkah - 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent
Langkah 3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada
pasien dan keluarga
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien/keluarga yang disertai saksi
7. Petugas menyiapkan surat rujukan
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor rm,
identitas pasien, diagnosa,alasan dirujuk, terapi yang
telah diberikan, tanda tangan dokter dan stempel
Puskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menghubungi petugas ambulan untuk
menyiapkan ambulan.
13. Petugas mengantarkan pasien
6. Bagan Alir -
7. Unit terkait 1. Pendaftaran & Rekam medis
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Persalinan

1/2
8. RekamanHis No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
torisPeruba diberlakukan
han 1. Kebijakan Kebijakan 16/2/2019
SK Kepala UPTD SK Kepala UPTD
Puskesmas Tegal Puskesmas Tegal
Timur Nomor : Timur Nomor :
SK/UKP/ SK/UKP/001/PTT
/PTT/2015 /II/2019 tentang
tentang tentang Pelayanan Klinis;
Penanganan
Gawat Darurat;

2/2