SURAT RUJUKAN PUSKESMAS SEPATAN

KABUPATEN TANGERANG

Identitas pasien:
Tn G, 62 tahun

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 2 hari lalu. Pasien juga
mengeluhkan mudah lelah dan jika berjalan dari parkiran menuju ruang poli sudah
kelelahan. Pasien memiliki riwayat sakit penyakit jantung sebelumnya. Pasien
mengaku pernah di katakan jantungnya mengalami pembekakan. Pasien juga
memiliki riwayat darah tinggi dengan mengkonsumsi 2 macam obat darah tinggi
rutin.

Pemeriksaan fisik:
KU: Tampak sakit sedang.
Kesadaran: Compos Mentis
BB: 59 kg TB: 160 cm
Tanda vital
 Nadi: 70 x/menit reguler
 Laju Nafas: 24x/menit
 Tekanan Darah: 130/8 0mmHg,
 Suhu: 37,1 ºC
 SpO2: 99%
Mata: Konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor
Mulut: lembab, sianosis (-)
THT: T1/T1

Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
  Palpasi: ictus cordis tidak teraba
 Perkusi: ukuran jantung kesan normal
 Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop S3(+)
Paru-Paru:
 Inspeksi: barrell chest (-), chest expansion simetris
 Palpasi: tactile vremitus simetris normal
 Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi: VBS +/+, rhonchi +/+, wheezing -/-
Abdomen:
 Inspeksi: skar (-), spider naevi (-)
 Auskultasi: BU (+), bruit (-)
 Palpasi: nyeri tekan (+) pada regio epigastric, hepatosplenomegali (-)
 Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
Akral: hangat

Diagnosis :
Acute Decompensated Heart Failure

Tatalaksana Inisial
Pasien diberikan Furosemide 20mg 1 tablet peroral kemudian dirujuk.

Alasan rujukan
Alasan mengapa pasien ini dirujuk adalah dikarenakan tidak ada fasilitas di
puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan X-ray Thorax dan pada pasien ini
diperlukan ruangan perawatan khusus yaitu berupa High Care Unit ataupun Intensive
Cardiac Care Unit untuk observasi dan tatalaksana komplikasi lain yang mungkin
terjadi.