Nama :

No. MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SKRINING PASIEN MEMASUKI FASE AKHIR KEHIDUPAN

DI SERTAI PROSES KEMATIAN
Diagnosis :
Ruangan :
DPJP utama :
No Indikator Pasien Memasuki Fase Akhir Kehidupan disertai Proses Kematian
1. Palliative Performance Status ≤ 20
□ Ambulasi (Perpindahan) : tirah baring
□ Aktivitas : tidak mampu melakukan aktivitas sama sekali
□ Kemampuan merawat diri : membutuhkan perawatan total (Total Care)
□ Intake : minimal, atau hanya beberapa tetes
□ Kesadaran : mengantuk atau kebingungan
2. □ Nadi / pulsasi pada arteri radialis sulit diraba
3. □ Pola nafas Cheynes-Stokes
4. □ Bernafas dengan gerakan mandibular
5. □ Deathh Rattle (terdengar suara saat inspirasi dan atau ekspirasi akibat retensi spulum
6. □ Produksi urin ≤ 100 ml dalam 12 jam terakhir

Catatan :
Pasien dikatakan memasuki proses kematian, jika memenuhi minimal seluruh kriteria nomor 1 disertai salah
satu dari kriteria 2,3,4,5 atau 6
Tanggal,………………. Pukul : ……….
Dokter pemeriksa,

(______________________________)
Nama jelas dan tanda tangan
 Nama :
No. MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN PASIEN AKHIR KEHIDUPAN

Ruang :
Tgl. Masuk Rawat :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Dilakukan oleh Perawat)

I. PENGKAJIAN AWAL
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir / usia :
3. Usia :
4. Jenis Kelamin : L/P*
5. Agama : □ Islam □ Kristen Protestan □ Kristen Katolik □ Hindu
□ Buddha □ Kong-huchu
6. Suku :
7. Pelaku rawat :
8. Alamat :
9. Pendidikan Terakhir : □ Tidak □ SD □ SMP/Sederajat □ SMA/Sederajat
□ D3 □ D4/S1 □ S2 □ S3
10. Status : □ Menikah □ Belum Menikah
11. Diagnosia Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama :
2. Usia :
3. Hubungan dengan pasien : □ Orang tua □ Anak □ Saudara □ Lain-lain: ..............
4. Alamat Rumah :

C. Genogram
 D. ANAMNESA
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. RIWAYAT ALERGI
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN DAN KONDISI FISIK

Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien :
1. General :
□ Lelah □ Gangguan mobilisasi □ Gangguan Tidur □ Demam
□ Nyeri
a. Paliatif : ............
b. Quality : ............
c. Region :

Right Left Right Left Left Right Right Left

d. Scale :

None Mild Moderate Severe

No Pain Worst Possible Pain

0 2 4 6 8 10

Hurt Hurt Little Hurt Even Hurt Whole Hurt

No Hurt Little Bit More More Lot Worst
 e. Timing : □ Akut □ Kronis □ Sering □ Kadang-kadang □ Jarang

2. Respirasi
□ Sesak napas □ Batuk (Sputum/Tidak) □ Hemoptosis □ Sekresi saluran napas berlebihan

3. Saluran Cerna
□ Nafsu Makan Hilang □ Gangguan oral □ Penurunan berat badan □ Disfagia
□ Konstipasi □ Mual □ Muntah □ Melena
□ Diare □ Hematemesis
□ Tidak mampu menelan

4. Sistem Saraf Pusat

□ Sakit kepala □ Pusing □ Pingsan □ Kelemahan Tungkai
□ Penurunan Kesadaran □ Kebingungan □ Hilang memori □ Halusinasi
□ Mimpi buruk □ Delirium □ Kejang

5. Saluran Kemih dan Reproduksi

□ Gangguan saluran kemih □ Ginekologi (..…..…) □ Kateter
□ Lain-lain : …………………

III. KONDISI PSIKOSOSIAL

Beri tanda (√) sesuai dengan pemahaman kondisi pasien saat dikaji :
1. Mengerti kondisi akhir hidup : Pasien : □ Ya □ Tidak
Keluarga/lainnya* : □ Ya □ Tidak
2. Berada dalam tahap berduka ya/tidak*
3. Pasien : □ Menyangkal □ Marah □ Tawar Menawar □ Depresi
□ Menerima □ Tidak dapat dinilai
4. Keluarga/wali hokum* : □ Menyangkal □ Marah □ Tawar Menawar □ Depresi
□ Menerima □ Tidak dapat dinilai
5. Potensi reaksi patologis masa berkabung dari keluarga/wali hukum* : □ Ya □ Tidak
6. Pasien memerlukan dukungan psikolog : □ Ya □ Tidak
7. Keluarga memerlukan dukungan psikolog : □ Ya □ Tidak
8. Pasien memerlukan dukungan keluarga : □ Ya □ Tidak
9. Tinggal serumah : □ Ya, ........................ □ Tidak
10. Dukungan emosional dan sosial dari pihak lain : □ Ya, ........................ □ Tidak
11. Kesulitan untuk melakukan pekerjaan : □ Ya, ........................ □ Tidak
12. Harapan mengenai tujuan perawatan : □ Ya, ........................ □ Tidak
13. Tempat untuk perawatan : □ Rumah sakit □ Rumah
□ lain-lain,..........

14. Kondisi pikiran dan perasaan selama sebulan terakhir :

a. Putus asa dan tidak berdaya : □ Ya □ Tidak

b. Kehilangan minat : □ Ya □ Tidak

 c. Depresi : □ Ya □ Tidak

d. Tegang atau cemas : □ Ya □ Tidak

e. Serangan panik : □ Ya □ Tidak

15. Pemahaman terhadap sakit : □ Ya, ........................ □ Tidak

16. Ekspektasi terhadap penyakit : □ Ya, ........................ □ Tidak

17. Sumber – sumber dan hal yang menguatkan : □ Ya, ........................ □ Tidak

18. Masalah psikologis, sosial, spiritual : □ Ya, ........................ □ Tidak

IV. KONDISI SPIRITUAL

Beri tanda (√) Pada kebutuhan religious / spiritual sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji :
1. Pasien memerlukan konsultasi dan dukungan : □ Ya □ Tidak
Religius /spiritual dari kelompok religious / spiritual
2. Keluarga memerlukan konsultasi dan dukungan : □ Ya □ Tidak
Religius /spiritual dari kelompok religious / spiritual
3. Adakah yang memberi anda harapan atau kekuatan pada saat sakit : □ Ya,............ □ Tidak
4. Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan : □ Ya,............ □ Tidak
5. Apakah organisasi keagamaan memberikan dukungan : □ Ya,............ □ Tidak
6. Adakah kepercayaan spiritual yang paing bermakna secara pribadi : □ Ya,............ □ Tidak
7. Adakah harapan untuk tim kesehatan dalam memfasilitasi kebutuhan : □ Ya,............ □ Tidak

- Hubungan dengan diri sendiri

Apa makna dan arti hidup anda atau apa yang anda pahami tentang tujuan hidup? Bagaimana anda
menyadari bahwa makna dan tujuan hidup anda saat ini berdasarkan apa yang telah anda kerjakan?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

- Hubungan dengan orang lain atau sesama

Bagaimana hubungan anda selama ini dengan orang-orang sekitar?
______________________________________________________________________________

- Hubungan dengan alam

Apakah anda menyukai tentang alam? Apakah ini membuat anda merasa tenang dan damai di saat
mengalami masalah?
________________________________________________________________________________
 - Hubungan dengan Tuhan
Apakah anda selama ini mengikuti acara keagamaan atau berkumpul dengan keluarga atau teman dekat
yang membantu anda dalam dukungan keagamaan?
________________________________________________________________________________

V. Kebutuhan Pelayanan Pendukung untuk Pasien, Keluarga/Care Giver

Beri tanda (√) Pada kebutuhan Pelayanan Pendukung Sesuai dengan kondisi saat dikaji :
1. Pasien / keluarga /Care Giver membutuhkan : □ Ya □ Tidak
Pelayanan pendukung lain temasuk terapi komplementer
2. Pasien / keluarga membutuhkan Care Giver : □ Ya □ Tidak
3. Pasien / keluarga menghendaki perawatan di rumah : □ Ya □ Tidak

VI. Riwayat Pengobatan

1. Obat : Dapat/ Tidak

No. Nama Obat/Rute Dosis Sejak Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Operasi : □ Ya □ Tidak
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Radioterapi : □ Ya □ Tidak
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

4. Kemoterapi : □ Ya □ Tidak
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

5. Rehabilitasi : □ Ya □ Tidak
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6. Komplementer : □ Ya □ Tidak
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

7. Alternatif : □ Ya □ Tidak
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Tanggal,………………. Pukul : ……….

Dokter pemeriksa,

(______________________________)
Nama jelas dan tanda tangan
 Nama :
No. MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN MEDIS (Dilakukan oleh dokter)

A. MASALAH MEDIS & KEPERAWATAN
1. DIAGNOSIS dan MASALAH MEDIS (Diisi oleh dokter)
Isi titik-titik dan beri tandan (√)
1. Diagnosis 1 :
……………………………………………………………………………
2. Diagnosis 2 :
……………………………………………………………………………
3. Intervensi untuk semua penyebab yang dapat diperbaiki sudah
dipertimbangkan, dan tidak memungkinkan lagi dilakuka □ Tidak ada □ Ada
2. MASALAH KEPERAWATAN (Diisi oleh dokter)
□ Ketidakefektifan bersihan jalan napas □ Resiko aspirasi
□ Ketidakefektifan pola napas □ Mual
□ Gangguan pertukaran gas □ Nyeri
□ Gangguan perfusi jaringan □ Resiko Infeksi
□ Penurunan curah jantung □ Kurangnya perawatan diri
□ Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan
□ Kerusakan integritas kulit
□ Kekurangan Volume Cairan □ Risiko cedera
□ Kelebihan volume Cairan □ Risiko perdarahan
□ Ketidakefektifan pengaturan suhu tubuh (Thermoregulasi)
□ Kurangnya Pengetahuan
□ Kerusakan membrane mukosa oral □ Cemas
□ Lainnya ……………………………………………………

B. PERENCANAAN ASUHAN (CARE PLAN) PASIEN TERINTEGRASI (Diisi oleh dokter)

1. Penghentian pengobatan kausatif yang tidak perlu :
□ Terapi sistemik kanker □ Anticoagulasi □ Antidiabetes mellitus □ Antihipertensi
□ Radiasi □ Antibiotik □ Kausatif lain : …………………………..
2. Penghentian intervensi yang tidak perlu
□ Pemeriksaan darah □ Transfusi
□ Pungsi □ Fisioterapi
□ Resusitasi □ Cairan / Obat intravena /Subkutan
□ Albumin □ Inotropik
□ Oksigen (Ventilasi mekanik)
 □ Penghentian intervensi keperawatan yang tidak perlu (kecuali untuk kenyamanan
pasien, seperti : Perubahan posisi, penggunaan matras, anti dekubitus, tanda vital, dll)
3. Tata Laksana :

4. Edukasi : (lihat dan isi formulir edukasi terintegrasi)

Tanggal,………………. Pukul : ……….

Dokter, Perawat

(______________________________) (_____________________________)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan