PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIANA
Jl. Sabar Jaya Lk.1 Mariana Kecamatan Banyuasin 1 Kabupaten Banyuasin Kode POS
30962 Telp. 0711-5740016, Email.Pkmmariana016@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……./ SPT / KES/ PKM-BA-I/2019

Dasar : Undangan Pertemuan Pencatatan dan Pelaporan Program Kesehatan Anak

Tingkat Kabupaten Banyuasin Nomor: 441/ /Kes/2019, Tanggal 11-12
Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS MARIANA

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : …………………

NIP : …………………
Pangkat/ Golongan : …………………
Jabatan : Pengelola Program Anak

Tujuan Perjalanan : Hotel Maxone di Palembang

Lama Perjalanan : 2 (Dua) Hari

Untuk : Pertemuan Pencatatan dan Pelaporan Program Kesehatan Anak di

Kabupaten Banyuasin, pada tanggal 11-12 Februari 2019.

Dikeluarkan di : Mariana
Pada Tanggal : Februari 2019

Kepala UPT PKM Mariana

Kabupaten Banyuasin

H. Wibowo, SKM, M.Kes

NIP. 197609071995021001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

 DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No.12 Pangkalan Balai
Telp. (0711)7076183 – (0711)7690032

Nomor : /SPPD/Kes/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Bidang Kesmas Dinkes Banyuasin

perintah

2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan : …………………./……………………..

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut : a.

PP No.10 Tahun 2008 b. Pengelola Program Anak
b. Jabatan/Instansi c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Pencatatan dan Pelaporan Prog

Kesehatan Anak di Kabupaten Banyuasin

5 Alat angkut di pergunakan : Umum

6 a. Tempat berangkat : a. PKM Mariana

b. Tempat tujuan b. Hotel Maxone

7 a. Lama perjalanan dinas : a. 1 (satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 11 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali c. 12 Februari 2019

8 Pengikut Nama : Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Balai

PADA TANGGAL : Februari 2019

Kabid Kesehatan Masyarakat

Basarul, Ssos, MSi

NIP.196302011988031013
 SPPD No :
I Berangkat dari : UPT PKM Mariana
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11 Februari 2019
Ke : Hotel Maxone

Kepala UPT PKM Mariana

H. Wibowo, SKM, M.Kes

NIP. 197609071995021001

II Tiba di : Hotel Maxone Berangkat dari : Hotel Maxone

Pada Tanggal : 11 Februari 2019 Ke : UPT PKM Mariana
Pada Tanggal : 12 Februari 2019

Kasi Kesga Gizi Masyarakat Kasi Kesga Gizi Masyarakat

Wardiyah, SKM, M.Kes Wardiyah, SKM, M.Kes

NIP. 197408091993012001 NIP. 197408091993012001

III Tiba di :...................................... Berangkat dari :............................................

Pada Tanggal :..................................... Ke :............................................
Pada tanggal
Kepala........................... :............................................

Kepala...........................

....................................
....................................

IV Tiba di : ............................ Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : ............................. perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PKM Mariana Kuasa Pengguna Anggaran

H. Wibowo, SKM, M.Kes Basarul, S.Sos, M.Si

NIP. 197609071995021001 NIP.196302011988031013

V Catatan lain-lain

VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalain, dan kealpaannya.