PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Tempat Praktek :

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... No.RM
:.......................................
Usia :......................................... Tgl. Masuk
:.......................................
Jenis Kelamin :......................................... Tgl. Pengkajian
:.......................................
Alamat :......................................... Sumber Informasi
:.......................................
No. Telepon :......................................... Nama klg. Dekat yng bisa dihubungi:................
Status Pernikahan:......................................... ...........................................................................
Agama :......................................... Status
:.......................................
Suku :.......................................... Alamat
:.......................................
Pendidikan :......................................... No. Telepon
:.......................................
Pekerjaan :......................................... Pendidikan
:.......................................
Lama Bekerja :......................................... Pekerjaan
:.......................................

B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum:...............
2. Kepala dan leher
a. Kepala:
 Bentuk.......... Massa... (+/-)Distribusi Rambut ...........Warna kulit kepala............
 Keadaan kulit kepala.....
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan .....................
 Wajah : Simetris/ Tidak

b. Mata
 Bentuk ................................. Konjungtiva ...............sklera........
 Pupil: ( ) Reaksi terhadap cahaya ( ) Isokor ( ) Meiosis ( ) Pin Point ( ) Midriasis
 Tanda radang:...............................................................................................................
 Fungsi penglihatan: ( ) Baik ( ) Kabur
 Penggunaan alat bantu: ( ) ya ( ) tidak
Apabila ya: ( ) kaca mata ( ) lensa kontak
( ) minus.....ka/ki ( ) plus....ka/ki
 Gerakan Bola Mata…………………..
 Pemeriksaan lapang pandang………….
 Pemeriksaan kemampuan otot mata……………
 Pemeriksaan visus mata…………….
 Pemeriksaan mata terakhir: .........................................................................................
 Riwayat operasi: .........................................................................................................
 Palpasi bola mata....................Nyeri tekan (-/+)
 c. Telinga
 Bentuk ................Warna ............Lesi... (+/-) Massa . (+/-). Nyeri... (+/-)Nyeri
Tekan...........(tekan pada bagian tragus dan tulang dibawah daun telinga)
 Serumen (ada/tidak) Perdarahan (ada/tidak) Peradangan (ada/tidak)
 Alat bantu pendengaran .................................
 Pemeriksaan Otoskop.... membran timpani (bentuk........./warna.........)
 Test kepekaan telinga ( bisik atau arloji)
 Test Rinne : HU.....sec HT.......sec
 Test Webber......(seimbang/kanan/kiri)
 Swabach........ (Normal/memanjang/memendek)
Masalah Yang Pernah Terjadi: .................................................................
d. Hidung
 Bentuk......................... Warna ........ Pembengkakan..(+/-) Nyeri tekan (+/-)
Pendarahan... (+/-) Sinus .... (+/-)
 Kepatenan hidung………….(+/-)
 Riwayat Alergi......... Cara mengatasi .........................................................................
 Penyakit yang pernah terjadi ......................................................................................
 Frekuensi.......................................... Cara mengatasi ................................................

e. Mulut dan Faring

 Warna bibir ...................... Mukosa.................. Ulkus.(+/-)..Lesi... (+/-) Massa.. (+/-).
Warna lidah............................Perdarahan gusi .. (+/-)...Karies.............
Gangguan bicara............... (+/-)
 Pemeriksaan gigi terakhir.............................................................................................
 Palpasi palatum....................nyeri tekan (+/-)
 Palpasi mulut bagian bawah....................nyeri tekan (+/-)
 Palpasi lidah....................nyeri tekan (+/-)
f. Leher
 Kekakuan.......... .....................Nyeri/nyeri tekan...................................
 Benjolan/ Massa........ ............Keterbatasan gerak........................
 Vena jugularis : ..................Tiroid...............Limfe................. Trakea........................
Keluhan: ......................................................................................................................
 Upaya untuk mengatasi ...............................................................................................

3. Dada
 Bentuk .......................................... Pergerakan
Dada ..........................................................
 Nyeri/nyeri tekan......Massa.........Peradangan......Taktil
Fremitus ........................................
Pola Nafas .................
 Jantung
Inspeksi..................( iktus cordis negatif, tidak ada pulsasi dinding torax)
Palpasi ...................( )
Perkusi ...................( tentukan batas atas bawah kanan dan kiri)
KA : IC 2 parasternal kanan
KB : IC 4 Parasternal kanan
KIA : IC 2 Parasternal kiri
KIB : IC 4 midclavikula kiri
Auskultasi ...............( dengarkan suara 1 dan suara 2 jantung )
Katub mitral ( IC 5 midclav sin.)
Katub trikuspid ( ICS 4 parasternal sin)
Katub Aorta ( ICS 2 sternal dex)
Katub Pulmonal ( ICS 2 Sternal sin)
  Paru:
Inspeksi..........( bentuk torax, kesimetrisan, keadaan kulit, pola nafas, retaraksi
intercosta, pernafasan cuping hidung, batuk/tidak)
Palpasi ...........(Vocal fremitus)
Perkusi ...........( perkusi pada tiap intercosta, lakukan sejajar midclavicula)
resonan/dullness/hiperresonan
Auskultasi .......( suara nafas normal vesikuler), ( abnormal ronchi wheezing, cracles)

4. Payudara dan ketiak

 Benjolan/Massa: .........................Nyeri/nyeri tekan ..............................................
 Bengkak ....................... ...Kesimetrisan: ................................................................

PASIEN BERBARING
5. Abdomen
 Inspeksi: ........(kuadran abdomen, kesimetrisan, ada tidaknya jaringan parut)
 Auskultasi: ..........(bising usus 5-30 x / menit, GE atau konstipasi)
 Palpasi: .............. (hepar, apendix, ginjal kanan lumbal 3-4, kiri 1-2)
 Perkusi: ...............( timpani/dullness)
2. Ginjal Kiri lebih tinggi pada lumbal 1-2, ginjal kanan pada lumbal 3-4.

6. Genitalia
 Inspeksi : ...........(pembengkakan/benjolan/persebaran
rambut/lesi)
 Palpasi : ....................................................................................
.......
 Perempuan: Siklus Menstruasi .......(teratur/tidak)
 Kontrasepsi ........................................................................................................
 Kehamilan ..........................................................................................................
 Keluhan ..............................................................................................................
 Pria: Keluhan ......................................................................................................
7. Ekstremitas
 Kekuatan otot: .............................................................................................................
Kontraktur ..............Pergerakan .........................Deformitas ..........
Pembengkakan ...........
Edema ............... Nyeri/nyeri tekan ..............Pus/luka ........................................................

8. Kulit dan Kuku

 Kulit : Warna .................Jaringan parut: .............
Lesi........... Suhu........... Tekstur .............
Turgor.......................................................
 Kuku : Warna .....................................
Bentuk .................................................
Lesi ........................................ Pengisian Kapiler ..................................

9. Reflex : Bisep..….trisep……brchiradialis…….patela……. achiles……