Data objektif :
a. Luka tusuk berupa pisau
yang menancap di dada
korban
b. Perdarahan terbuka di
bagian dada
c. Tanda vital :
TD : 100/80 mmhg
Pernafasan : 32 x/i
d. Akral dingin
4. Faktor resiko : Resiko syok
a. Hipotensi hipovolemik
b. Hipovolemia
c. Hipoksemia
d. Hipoksia
e. Infeksi
f. Sepsis
g. Sindrom respon inflamasi
sistemik
5. Data subjektif : Agens-agens Nyeri
- penyebab cedera (fisik
Data objektif : : luka tusuk di dada)
a. Luka tusuk berupa pisau
yang menancap di dada
korban
b. Perdarahan terbuka di
bagian dada
c. Tanda vital :
TD : 100/80 mmhg
Pernafasan : 32 x/i
d. Akral dingin
e. Pasien tampak gelisah
6. Faktor resiko : pertahanan Resiko infeksi
primer tidak adekuat (kulit
luka, trauma jaringan),
prosedur invasif, trauma,
penekanan sistem imun,
pertahanan lapis kedua yang
tidak memadai (hemoglobin
turun, leukopenia, dan
supresi respon inflamasi).
2. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolar,
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
2. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran
darah
3. Penurunan curah jantung b/d hipovolemia
4. Resiko syok hipovolemik. Faktor resiko hipotensi, hipovolemia, hipoksemia,
hipoksia, infeksi, sepsis, sindrom respon inflamasi sistemik
5. Nyeri b/d agens-agens penyebab cedera (fisik : luka tusuk di dada)
6. Resiko infeksi. Faktor resiko pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma
jaringan), prosedur invasif, trauma, penekanan sistem imun, pertahanan lapis kedua
yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia, dan supresi respon inflamasi).
B. Intervensi keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolar, ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
Tujuan keperawatan :
Intervensi keperawatan
2. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah
Tujuan Keperawatan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (…x..) jam diharapkan dapat
mempertahankan perfusi jaringan dengan KH :
Intervensi keperawatan
a. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan dan
status mentas
b. Kaji kerusakan kognitif
c. Evaluasi respon pasien terhadapterapi oksigen
d. Pantau denyut perifer, pengisian ulanng perifer suhu serta Warna ekstremitas
e. Pantau asupan dan haluaran urine
f. Pantau dan dokumentasikan frekuensi irama dan nadi
g. Jelaskan tujuan pemberian oksigen
h. Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuratan asupan haluaran
i. Ubah posisi pasien ke posisi datar atu trendelenburg ketika tekanan darah pasien
berada pada rentang rendah dibandingkan dengan yang biasanya.
j. Untuk hipotensi yang tiba-tiba berat atau lama, pasang akses intravena untuk
pemberian cairan intravena atau obat untuk meningkatkan tekanan darah.
k. Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, aktivitas, ansietas
l. Minimalkan atau hilangkan stressor lingkungan
m. Pasang kateter urine jika diperlukan.
Intervensi keperawatan
a. Pantau perubahan level kesadaran, dan laporkan adanya pusing, nyeri kepala
b. Auskultasi nadi apical, monitor nadi dan irama jantung, jika terpasang EKG dan di
indikasikan
c. Kaji adanya akral dingin, pucat, diaphoresis, CRT yang melambat.
d. Catat output urine, pasang kateter foley untuk keakuratan pengukuran urine jika di
indikasikan.
e. Kolaborasi dengan tim analis dalam monitor analisa gas darah, pulse oximetry.
Pemberian oksigen, cairan IV,jika di indikasikan.
Intervensi keperawatan
3. Resiko infeksi. Faktor resiko pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma
jaringan), prosedur invasif, trauma, penekanan sistem imun, pertahanan lapis kedua yang
tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia, dan supresi respon inflamasi).
Tujuan keperawatan
Intervensi keperawatan
INFORMASI TAMBAHAN
A. Data yang harus ada untuk menunjang setiap diagnosa keperawatan berdasar kasus
1. Gangguan pertukaran gas
a. Subjektif
1) Dispneu
b. Objektif
1) Gas darah arteri yang tidak normal
2) pH arteri yang tidak normal
3) Karbondioksida menurun
4) Diaforesis
5) Hiperkapnea
6) Hipoksia
7) Nafas cuping hidung
8) Takikardia
4. Nyeri
a. Subjektif
1) Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat
b. Objektif
1) Posisi untuk menghindari nyeri
2) Perubahan tonus otot
3) Perubahan autonomik
4) Fokus menyempit
5) Bukti mengerang yang diamati
6) Gangguan tidur
Pada pasien dengan trauma, perdarahan biasanya dicurigai sebagai penyebab dari
syok. Namun, hal ini harus dibedakan dengan penyebab syok yang lain. Diantaranya
tamponade jantung (bunyi jantung melemah, distensi vena leher), tension pneumothorax
(deviasi trakea, suara napas melemah unilateral), dan trauma medulla spinalis (kulit
hangat, jarang takikardi, dan defisit neurologis).
Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi: dada, perut, paha,
dan bagian luar tubuh. Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan
yang melemah, karena perdarahan yang mengancam hidup dapat berasal dari miokard,
pembuluh darah, atau laserasi paru. Abdomen seharusnya diperiksa untuk menemukan
jika ada nyeri atau distensi, yang menunjukkan cedera intraabdominal.
C. Macam analgesik
1. Analgesik non-opiat
a. Parasetamol
Memiliki khasiat analgetik dan antipiretik yang baik, tidak memiliki efek
antiplatelet, efek samping ringan dan jarang, merupakan pilihan yang aman bagi
banyak kondisi kesehatan.
b. Salisilat : aspirin, magnesium salisilat, diflunisal.
Memiliki efek analgetik, antipiretik dan antiinflamasi. Memiliki efek antiplatelet
sedang yang dapat mencegah pembekuan darah, sebaiknya tidak digunakan pada
pasien yang memiliki gangguan pembekuan darah. Bersifat asam dapat
menyebabkan iritasi mukosa lambung. Tidak digunakan pada pasien yang
memiliki riwayat alergi.
c. Fenamat : meklofenamat, asam mefenamat
Memiliki khasiat analgetik, antipiretik dan anti inflamasi yang cukup tapi tidak
lebih kuat dari asetosal. Bersifat asam, efek samping diare, anemia hemolitik dan
ruam kulit
d. Asam asetat : natrium diklofenak
e. Antalgin
Memiliki efek analgetika, antipireti dan anti inflamasi yang kuat. Memiliki efek
samping yang berbahaya yaitu leukopenia dan agranulositosis.
f. Asam propionat : ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, naproksen
g. Asam pirolizin karboksilat : ketorolak
h. Inhibitor Cox-2 : celecoxib, valdecoxib
2. Analgesik opiat
a. Agonis seperti morfin : morfin, hidromorfon, oksimorfon, levorvanol, kodein,
hidrokodon, oksikodon
Morfin : Digunakan sebagai standar opiat lain, umumnya diberikan secara IM dan
IV. Efek samping depresi respirasi, mual muntah dan konstipasi. Dimetabolisme
di hepar.
Kodein : waktu paruh 3 jam, ketergantungan lebih rendah. Digunakan untuk nyeri
ringan dan sedang.
b. Agonis seperti meperidin : meperidin, fentanil
Petidin : waktu paruh 5 jam, efektifitas > kodein, tapi < morfin. Durasi
analgesinya 3-5 jam, efek puncak dalam 1 jam. Efek samping setara morfin.
Fentanil : waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi tapi biasanya untuk
anastesi. Efikasinya 80x morfin efeknya berakhir dalam 30-60 menit. Bisa
digunakan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya 25mg/jam untuk
72 jam -> untuk pasien kanker kronis.
c. Agonis seperti metadon : metadon, propoksifen
d. Antagonis : nalokson
e. Analgesik sentral : tramadol
Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dengan petidin. Efek
samping lebih ringan daripada morfin.