HALAMAPengkajian

RUANG RAWAT : Ruang Melati TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. L (P) Tanggal Pengkajian : Senin, 08 April 2019
Umur : 34 Tahun RM No. : 008691

II. ALASAN MASUK

 Wawancara Pasien
Klien mengatakan masuk ke RS karena diantar keluarga, menurut klien dirinya sering
tidak mampu mengingat hal – hal yang telah dialami (pelupa). Klien mengatakan
sudah 6 hari dirawat. Klien mengatakan sudah sering keluar masuk di RS ini semenjak
usia 23 tahun (± 5 kali). Klien mengatakan sering melihat hal-hal yang menyeramkan
dan mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.
 Menurut RM
Klien masuk dengan alasan klien mengamuk, gelisah, dan tidak mau minum obat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak
√
Berhasil
T
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - -

Kekerasan seksual - - -

Penolakan - - -

Kekerasan dalam keluarga - - -

Tindakan criminal - - -

Jelaskan No.1,2,3 :
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit ini. Sekitar ± 5 kali
keluar masuk semenjak usia 23 tahun. Klien mengatakan pengobatan sebelumnya
berhasil namun kambuh kembali sering lupa ingatan disertai datangnya bayangan-
bayangan menyeramkan dan mendengarkan suara-suara menyeramkan.
 Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran dan
penglihatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa √ Ya

Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
Klien mengatakan bibinya Klien mengatakan klien mengatakan
tidak
juga menderita penyakit yang sering sakit kepala dan mengetahui riwayat
sama dengan dirinya. tiba-tiba hilang ingatan. pengobatan bibinya.
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak myenangkan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 MmHg N : 86 x/menit S : 36,3 °C P : 22
x/menit
2. Ukur : TB : 158 cm BB : 72 kg
3. Keluhan fisik Ya √ Tidak
Jelaskan : klien tampak segar, hanya saja malas beraktifitas
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 KETERANGAN :

= LAKI-LAKI MENINGGAL =PASIEN

=PEREMPUAN MENINGGAL =GARIS KETURUNAN

=LAKI-LAKI HIDUP =TINGGAL SERUMAH

=PEREMPUAN HIDUP

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang klien tidak sukai.
Klien bentuk tubuh yang klien miliki.
b. Identitas : Klien mengatakan kalau klien menyadari bahwa dirinya adalah
anak kandung dari orang tuanya. Klien menyadari kalau tugas klien
adalah membantu sebagai anak perempuan satu-satunya sisa
dirumah.
c. Peran : Klien mengatakan tidak pernah turun berperan aktif dalam
keluarga besar dan kemasyarakatan.
d. Ideal diri : Klien mengatakan dirinya tidak mampu berinteraksi.
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak ingin dekat dengan orang lain, karena
menurut klien sering tidak dihargai saat berbicara.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling bearti adalah bapaknya sendiri.
a. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak pernah turut serta mengikuti kegiatan dalam
kelompok/masyarakat.
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan klien adalah orang yang pemalu dan tidak ingin juga untuk
berkomunikasi dengan orang lain. Klien lebih suka menyendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
 4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan agamanya islam dan meyakini bahwa penyakit yang dideritanya
adalah cobaan dari Allah SWT.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bias mengaji dan sholat namun tidak dilakukan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1.Penampilan
- Tidak rapi - Penggunaan pakaian - Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Klien memakai baju rapi, rambut rajin disisir, dan wajah klien diberi bedak.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
2.Pembicaraan
Cepat Keras √ Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
√ √ √ pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara seadanya, lambat, gagap, dan tidak mampu memulai
pembicaraan dahulu.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
3.Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√ √
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak lesu. Klien tampak kurang beraktivitas

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4.Alam Perasaan
√ Sedih √ Ketakutan Putus asa √ Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih dan takut ketika suara dan bayangan itu muncul
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan
penglihatan.

5.Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Klien tampak datar saat dilakukan interaksi.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
 6.Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Klien selama diwawancara banyak mengalihkan pandangan, gerak mata cepat.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
7.Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara menyeramkan dan melihat
bayangan yang juga menyeramkan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (pendengaran dan
penglihatan)
8.Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas √ Blocking √ Pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien jarang merespon kalau ditanya tapi ketika klien mau menjawab,
jawabannya terkadang diulang-ulang . lalu biasa tiba-tiba berhenti bicara
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
9.Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siap piker Kontrol pikir

Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor
 Disorientasi :

√ Waktu √ Tempat √ Orang

Jelaskan : Klien kadang-kadang lupa waktu, tempat, dan orang
Masalah Keperawatan : Gangguan tingkat kesadaran
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien mengatakan terkadang suka lupa dengan waktu, tempat dan orang
Masalah Keperawatan : Gangguan Memori

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
- - -
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu konsentrasi walaupun perlahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan Penilaian
- Gangguan ringan - Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu mengutarakan penilaiannya terhadap sesuatu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya titik diri
- Mengingkari penyakit yang diderita - Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menerima penyakit yang dideritanya, sehingga ia berpikir untuk tidak ingin
terlalu dekat dengan siapapun.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
√
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
√
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
√
5. Istirahat dan tidur
 - Tidur siang lama : ______________ s/d ______________

√ Tidur malam lama : 20.00 s/d 06.00

- Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ________________ s/d ______________

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung
√

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapihan rumah √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan √

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √

Lain-lain √
Jelaskan : Klien mengatakan tinggal bersama bapak dan abangnya, jadi untuk aktivitas
klien lebih sering ditemani oleh laki-laki
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Jika ada masalah klien hanya diam Mekanisme koping maladaptif

dan memendam perasaanya sendiri
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan

2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah

Senin, 08 April 2019

Perawat,

Intan Amelia Nasution

Pohon Masalah

AKIBAT ISOLASI SOSIAL

CORE (MASALAH UTAMA) PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN

PENYEBAB HARGA DIRI RENDAH