FORMAT DOKUMENTASI PEMASANGAN INFUS

Nama Pasien: Alamat:

Jenis Kelamin: Diagnosa Medis:

Usia: No.Rekam Medis:

TTL :

DOKUMENTASI PEMASANGAN INFUS

Tanggal Pemasangan

Jam Pemasangan

Ukuran Cateter

Lokasi Penusukan

Lokasi Pemasangan

Jenis Cairan

TPM

Respon Pasien

Paraf Perawat

........................
 FORMAT DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

Nama Pasien: Alamat:

Jenis Kelamin: Diagnosa Medis:

Usia: No.Rekam Medis:

TTL :

DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

Tanggal Perawatan

Jam Perawatan

Jenis Luka (Kering/basah)

Kedalaman Luka

Panjang Luka

Adakah Tanda infeksi

Balutan yang digunakan

Tahap Penyembuhan Luka

 Koagulasi/inflamasi
 Proliferasi
 Remodelling

Respon Pasien

Paraf Perawat

........................
 FORMAT DOKUMENTASI INJEKSI INTRAVENA

Nama Pasien: Alamat:

Jenis Kelamin: Diagnosa Medis:

Usia: No.Rekam Medis:

TTL :

DOKUMENTASI INJEKSI INTRAVENA

Tanggal Pemberian Obat

Jam Pemberian Obat

Jenis Obat

Fungsi Obat

Rute Obat

Dosis Obat

Letak Pemberian Obat

Respon Pasien

Paraf Perawat

........................
 FORMAT DOKUMENTASI VENA FUNGSI

Nama Pasien: Alamat:

Jenis Kelamin: Diagnosa Medis:

Usia: No.Rekam Medis:

TTL :

DOKUMENTASI VENA FUNGSI

Tanggal Pengambilan Darah

Jam Pengambilan Darah

Tujuan Pengambilan Darah

Lokasi Penusukan

Warna Tabung

Jumlah Darah yang Diambil

Respon Pasien

Paraf Perawat

........................