Nama : Anninah
NIM : P05120419 006
( ) ( )
4. Pola Kebutuhan
a. Aktivitas dan istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise
Tanda : Kelemahan otot, kehilanggan tonus otot
b. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi/hipertensi, disritmia jantung, nadi lemah/halus, hipotensi
orthostatik (hipovolemia), hipervolemia (nadi kuat), oedema jaringan umum,
pucat, kecenderungan perdarahan
c. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola kemih : peningkatan frekuensi, poliuria (kegagalan
dini) atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir), disuria, ragu-ragu berkemih,
dorongan kurang, kemih tidak lampias, retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi),
abdomen kembung, diare atau konstipasi, Riwayat Hipertropi prostat,
batu/kalkuli
Tanda : Perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap, merah, coklat,
berawan, Oliguria (bisanya 12-21 hari); poliuria (2-6 l/hari)
d. Makanan/cairan
Gejala : Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi),
mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, riwayat penggunaan diuretik
Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban, edema
e. Neurosensorik
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom ‘kaki
gelisah’
Tanda : Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilanggan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran
(azotemia, ketidakseimbanggan elektrolit/asam/basa); kejang, aktivitas kejang
f. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri tubuh, sakit kepala
Tanda : Prilaku berhati-hati, distraksi, gelisah
g. Pernafasan
Gejala : Nafas pendek
Tanda : Tachipnea, dispnea, peninggkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
(kussmaul), nafas amonia, batuk produktif dengan sputum kental merah muda
(edema paru)
h. Keamanan
Gejala : ada reaksi tranfusi
Tanda : Demam (sepsis, dehidrasi), ptechie, echimosis kulit, pruritus, kulit
kering.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum : klien lemah dan terlihat sakit berat
Tingkat kesadaran : dapat mengalami penurunan sesuai dengan tingkat uremia
dimana dapat mempengaruhi sistem saraf pusat
TTV : sering didapatkan adanya perubahan, yaitu pada fase oliguri sering
didapatkan suhu tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan
dimana frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut
nadi. tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
b. Sistem pernapasan
Napas pendek, takipnea, dyspnea, peningkatan frekuensi pernapasan, kusmaul,
napas ammonia, batuk produktif dengan sputum kental merah muda (edema paru)
c. Sistem hematologi
Pada kndisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction rub
yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal
jantung kongestif. TD meningkat, akral dingin, CRT < 3 detik, palpitasi, nyeri
dada dan sesak napas, gangguan irama jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan
kondisi electrical otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat
dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia
sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan
mengalami perdarahan sekkunder dari trombositopenia.
d. Sistem persyarafan
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “kaki gelisah”,
aktivitas kejang, ketidakmampuan berkonsenrasi, kehilangan memori, penurunan
tingkat kesadaran.
e. Sistem kardiovaskuler
Hipotensi/ hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan
aktivitas system renin angiotensin aldosterone, disritmia jantung, nadi
lemah/halus, hipotensi ortostatik (hipovolemia), nadi kuat, hypervolemia, edema
jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki sakrum), pucat,
kecenderungan perdarahan.
f. Sistem endokrin
Gangguan metabolism glukosa, resistensi dan gangguan sekresi insulin. Pada
gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15ml/menit) terjadi penurunan klirens
metabolic insulin menyebabkan waktu paruhhormon aktif memanjang. Keadaan
ini dapat menyebabkan kebutuhan obat penurun glukosa darah akan berkurang,
gangguan metaboik lemak dan gangguan dalam metabolism vitamin D
g. Sistem perkemihan
Perubahan pola kemih, peningkatan frekuensi, polyuria 2-6 L/hari (kegagalan
dini), penurunan frekuensi/oliguria 12-21 hari (fase akhir), dysuria, retensi
(inflamasi/obstruksi, infeksi), abdomen kembung, diare/konstipasi, riwayat HPB,
batu/kalkuli.
h. Sistem pencernaan
Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi), mual,
muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, perubahan turgor kulit, kelembabab, edema
(umum bagian bawah)
i. Sistem musculoskeletal
Didapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk
saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis,
dehidrasi) ptekie, area akimosis pada kulit, didapatkan adanya kelemahan fisik
secara umum dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Nanda-I 2018-2020 :
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
Batasan karakteristik: Bunyi napas tambahan, gangguan tekanan darah, perubahan
status mental, gangguan pola napas, ansietas, penurunan hematocrit, penurunan
hemoglobin, dyspnea, edema, ketidakseimbangan elektrolit, asupan melebihi
haluaran, oliguria, ortopnea, dyspnea nocturnal paroksismal, gelisah, penambahan
berat badan dalam waktu sangat singkat
2. Ketidakefektifan pola napas berhubugan dengan edema paru, posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru, hiperventilasi, obesitas, nyeri, keletihan otot pernapasan.
Batasan karakteristik: Pola napas abnormal, bradipnea, penurunana tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, penurunan
kapasitas vital, dispnea, peningkatakan diameter anterior-posterior, pernapasan cuping
hidung, othopnea, fase ekspirasi memanjang, pernapasan bibir, takipnea, penggunaan
otot bantu pernapasan.
Daftar Pustaka
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. Yogyakarta: Mocomedia
Herlman, T. Heather.2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.
Jakarta: EGC
Moorhead, sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing
Outcomes Classification (NOC), 5th edition. Yogyakarta: Mocomedia
Potter, Perry. 2010. Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi 7. Vol.3.
Jakarta : EGC