No Kasus

KEMENTRIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI MASYARAKAT
CATATAN :
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia
kehamilan 6 bulan (22minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupunlahir hidup
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan di isi oleh Tim AMPdi Kabupaten/ kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) daam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli
disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan indasannya dikirim ke Sekretariat AMP di Kabupaten/kota

1. IDENTITAS PASIEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a. Nama Responden Ny. Juli Wijayanti
b. Hubungan responden dengan neonatus
1. Ayah 2. Ibu 3. Kakak
.
4. Keluarga lain 5. Lainnya

c. Apakah responden tinggal bersama 1. Ya 2. Tidak

neonatus
1.2 a. Nama responden
b. Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4. Keluarga lain 5. Lainnya

c. Apakah responden tinggal bersama Ya 2. Tidak

neonatus

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
2.1 a. Tanggal kematian 04 / 10 / 2018
Hh/bb/tt
b. Jam kematian 04 / 20 WIB
Jam/menit
2.2 Tempat 1. Rumah sendiri/keluarga 2. Rumah Dukun
Kematian 3. Polindes/poskesdes 4. Puskesmas pembantu 5. BPS
6. Rumah bersalin 7. Puskesmas Rumah Sakit
9. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10. Lainnya
2.3 Sebab Neonatus Meninggal 1. Sakit (termasuk trauma lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9.tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama Neonatus By. Ny. Juli Wijayanti

3.2 Nama Ibu Ny. Juli Wijayanti

3.3 Umur Ibu 18 Tahun
3.4 Pekerjaan Ibu IRT
3.5 Pendidikan Ibu 1. Tidak tamat sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD
4. Tamat SMP 5. Tamat SMA
 No Kasus

6. Tamat Akademi/Universitas 9. Tidak tahu

3.6 Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah

3.7 Nama bapak Tn. Budi Wantoro

3.8 Umur bapak 24 tahun
3.9 Pekerjaan bapak Swasta
3.10 Pendidikan 1. Tidak tamat sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5. Tamat SMA
6. Tamat Akademi/Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Karangnangka RT 3/1 Kedungbanteng
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ........5.......... km
b. Bisa ditempuh dalam ........15........ menit

3.19 a. Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ...........2...... km

b. Bisa ditempuh dalam ..........10..... menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan
3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
Tanggal 01 Oktober 2018 jam 08.00 WIB ibu merasa perutnya mulas.
Jam 20.00 WIB ibu merasa mulas semakin sering dan memeriksakan kandungannya ke Bidan Ambar.
Hasil pemeriksaan di Bidan, ibu sudah mau bersalin pembukaan 3cm, kondisi ibu dan bayi sehat.
Jam 20.20 WIB ibu datang ke Puskesmas Kedungbanteng. Dilakukan pemeriksaan oleh Bidan jaga
dengan hasil keadaan ibu baik, pembukaan sudah lengkap , bayi sehat. Bidan mengatakan bahwa ibu
harus dirujuk ke RS karena belum cukup bulan.
Jam 20.45 WIB Bidan merujuk ke RS Hermina.
Jam 20.55 WIB sampai di RS Hermina dan dilakukan pertolongan persalinan oleh dokter.
Jam 21.00 WIB bayi lahir tidak langsung menangis, petugas melakukan pertolongan terhadap bayi dan
membawa bayi ke ruangan khusus.
Sampai tanggal 04 Oktober 2018 bayi masih dirawat di ruangan khusus bayi dengan diberi susu
formula karena ASI belum keluar. Petugas memberitahu keluarga bahwa kondisi bayi lemah.
Jam 04.20 WIB petugas memberitahu bahwa bayi sudah meninggal.
 No Kasus

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 01 / 10 / 2018
hh/bb/tt
b.Jam kelahiran 21 / 00 WIB
jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam
perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 1200 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 28 minggu,
saat neonatus lahir Atau 7 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata
1.ya 2. Tidak
f. Telinga
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya 1.ya 2. Tidak
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas
...................................
....................................
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya
…………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu
 No Kasus

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1. Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar bernapas 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
/ menangis
Jika ya, jelaskan apa yang
dilakukan

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan ....................... 2. Tidak

Diperiksa petugas kesehatan 1. Ya 2. Tidak

h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari
 No Kasus

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum sakit. 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, lingkari yang sesuai 1.Bersih dan kering 2.Alkohol

3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…...
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia....

4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………

(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia…………48 jam………….suhu 38,2 derjat
celcius
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
 No Kasus

c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

4.25 Mulut bayi

a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …48 jam… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia……48 jam…. 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

4.35 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
 No Kasus

d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

4.36 Kencing:
1. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3
hari
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk
dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim

5.1 Gravida/Partus/Abortus G1P0A0

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
 No Kasus

memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin

kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu memeriksakan Trimester I 1 kali, II 1 kali, III 1 kali
kehamilan Total: 3 kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong : Bidan
b. Tempat : Puskesmas
c. Dana : KIS
d. Pendonor darah : Keluarga
e. Transport : Keluarga
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
minggu
c. Letak sungsang pada primigravida
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak

merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1. Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1. Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata 1. Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1. Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1. Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, 4.Hepatitis B
bisa lebih dari satu 5.Lainnya ................... (sebutkan)
b. NON INFEKSI 1. Penyakit jantung 2. Penyakit ginjal 3. Anemia
Beri lingkaran pada jawaban 4. Kelainan darah 5. Kelainan tiroid 6. Asma
 No Kasus

yang sesuai, 7. Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu

bisa lebih dari satu i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............... jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2 .Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4. Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6 .Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..
(terakhir) hh/bb/tt

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil

(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari

(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak

6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari

(yang terakhir) satu
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b. Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c. Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d. Janin besar 1.Ya 2. Tidak
 No Kasus

e. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak

l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NONMEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya
Keluarga/ 2. Tidak
Masyarakat 3. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) 2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah 2. Tidak ada
tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan 1.Baik
petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas 1.Baik
kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan 1.Ada
pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan 1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak 1. Ya 2. Tidak
Mampu (Askes Gakin) 9. Tidak tahu

8. RESUME

KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI

1. Keadaan bayi : Meninggal

2. Keadaan ibu : Sehat

KEMATIAN 7-28 HARI

 No Kasus

1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................

2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama

Jabatan
Fax
Telepon

Tanggal Tanda tangan: