Rumah Sakit Ibu dan Anak

CAHAYA SANGATTA
Jl. Yos Sudarso III, No. 7 Teluk Lingga, Sangatta KOMISI
AKREDITASI
Telp. 085100502490, Fax (0549) 23928 RUMAH SAKIT

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. RM :...................................(diisi oleh petugas)
Nama lengkap : .............................................................................................(Diisi sesuai KTP)
Tempat tanggal lahir : ...........................................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap : ...........................................................................................................................
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha lain-lain
Status perkawinan : Kawin Belum kawin
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Diploma/Sarjana lain-lain
Pekerjaan : PNS Wiraswasta TNI/Polri Pelajar/Mahasiswa Lain-lain
Kewarganegaraan : WNI WNA
Cara pembayaran : Asuransi/Jaminan Kesehatan Umum/Mandiri
Nama penanggung jawab : ...........................................................................................................................
No. Telp/HP : ..........................................................................................................................
Poliklinik yang dituju : Anak Peny. Dalam Kandungan/Obgyn

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan yang
diperlukan dalam upaya kesembuhan/keselamatan jiwa saya/pasien tersebut diatas.

 Harap diisi dengan huruf kapital

 Berilah tanda centang (√) pada kotak piliha
 Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya

Sangatta, ......./...../2016

(............................................)