Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit Ibu dan Anak

CAHAYA SANGATTA
Jl. Yos Sudarso III, No. 77 Teluk Lingga, Sangatta
No. Telp. 085100502490, Fax (0549) 23928

FORMULIR PEMINJAMAN REKAM MEDIS PASIEN

No. Peminjaman : ......................................................................


Tanggal Peminjaman : ......................................................................
Nama Peminjam : ......................................................................
No. HP Peminjam : ......................................................................
Unit Kerja : ......................................................................

No. RM Nama Rekam Medik Jumlah Pinjaman Keterangan

Sangatta, ........./....../2016
Peminjam

(.............................................)

Anda mungkin juga menyukai