ASUHAN KEBIDANAN NY“W” GIPOAO GESTASI 40 MINGGU 2 HARI

KALA I FASE AKTIF DI RS BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 11 FEBRUARI 2017

No Register : 285834
Tanggal masuk : 11 Februari 2017 Jam 07.30 Wita
Tanggal partus : 11 Februari 2017 Jam 09.30 Wita
Tanggal pengakajian : 11 Februari 2017 Jam 08.00 Wita
Nama pengkaji : Susanti Delina Siki

STANDAR I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “A”
Umur : 16 tahun/20 tahun
Nikah : 1 kali/ ± 8 Bulan
Suku : Bugis/ Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : Pelajar/ Buruh harian
Alamat : Jln.Maccini Sombala

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluha utama
Sakit perut bagian bawah tembus belakang di sertai pelepasan lendir
dan darah sedikit.
2. Riwayat keluhan utama
- Masuk RS tanggal 11 Februari 2017, Jam 04.00 wita
- Sakit perut tembus belakang sejak tanggal 11 Februari 2017 Jam
01.00 wita
- Sifat keluhan hilang timbul
- Lokasi keluhan mulai dari perut sampai menyebar ke belakang
 - Usaha klien mengatasi keluhan dengan cara mengurut pinggang
dan menarik napas panjang
3. Riwayat kesehatan lalu
- Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi , DM, paru-
paru, hepatitis, malaria, asma, TBC dan penyakit keturunan
lainnya.
- Tidak pernah ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-
obatan.
- Tidak pernah ada riwayat ketergantungan terhadap obat-obatan dan
alkohol
- Tidak pernah menderita penyakit serius yang harus diopname.
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat Haid
- Menarche : 12 tahun
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya : 3 hari
- Disminore : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT : 05-05-2016
 HTP : 12-02-2017
 GIP0A0
 4 kali periksa kehamilan di Puskesmas Cendrawasih
Kunjungan I : 08-07-2016
Kunjungan II : 19-08-2016
Kunjungan III : 07-10-2016
Kunjungan IV : 03-01-2017
 Suntikan TT 2 kali
TT I : 18-07-2016
TT II : 19-08-2016
 Umur kehamilan ± 9 bulan
  Janin bergerak kuat di sebelah kanan
 Mulai merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 5
bulan
 Tidak ada perdarahan selama kehamilan
 Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
kehamilannya.
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya
d. Riwayat
- Tidak pernah menderita keputihan
- Tidak ada riwayat PMS (Penyakit Menular Seksual)
- Tidak ada riwayat penyakit tumor/kanker dan HIV/AIDS.
e. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB
5. Data psikososial,Ekonomi,spiritual
1) Ibu merencanakan melahirkan di Rumah Sakit
2) Hubungan ibu dengan petugas kesehatan baik
3) Hubungan antara suami, keluarga dan masyarakat sekitar baik
4) Ibu dan keluarga ingin persalinannya ditolong oleh dokter/bidan
dan berlangsung normal
5) Pengambilan keputusan adalah suami
6. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
No Kebutuhan Dasar Sebelum Melahirkan Sesudah melahirkan
1 Nutrisi
- Frekuensi 3x sehari, porsi 2 piring 2x sehari, porsi ½ piring
- Jenis makanan Nasi, lauk, sayur dan Nasi, lauk, sayur dan
buah buah
- Nafsu makan Baik Berkurang karena
adanya rasa sakit
6-7 gelas perhari,
- Minum 5 gelas perhari, kadang
kadang minum the
minum teh
2 Eliminasi
a. BAB
 - Frekuensi 1-2x sehari Belum pernah BAB
- Warna Kuning kecoklatan
- Konsistensi Padat
- Bau Menyengat
b. BAK
- Frekuensi 5-6x sehari 1x
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Amoniak Amoniak
3 Personal hygiene
a. Mandi pakai 2x sehari Ibu beium mandi
sabun
2x sehari sehabis mandi Ibu belum sikat gigi
b. Sikat gigi
dan sebelum tidur
menggunakan
Ibu belum keramas
pasta gigi 3x seminggu
c. Keramas
menggunakan Ibu belum ganti pakaian
Tiap kali basah atau
shampoo
kotor dan sehabis mansi
d. Ganti pakaian
dalam dan luar
4 Istirahat/tidur
Siang 1-2 jam/hari Ibu belum istirahat
Malam 7-8 jam/hari

7. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum baik
- Kesadaran composmentis
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/ i
S : 36,5°c
P : 20x/ i
a. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut hitam, bersih
dan tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah ibu meringis bila ada his,
tidak ada oedema dan tampak pucat.
Palpasi : Tidak teraba adanya oedema/massa
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat
dan sclera putih.
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan,
tampak bersih dan tidak ada secret.
e. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
pengeluaran serumen.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir tampak pucat, tidak ada sariawan,
lidah bersih, gigi bersih, tidak ada caries dan
jumlah gigi lengkap 32 buah (lengkap)
g. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjaran tyroid
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, punting susu
tampak bersih dan menonjol, areola
mammae berwarna kehitaman.
Palpasi : Tidak teraba benjolan (massa), saat di pencet
sudah ada pengeluaran colostrums.
i. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan, tidak ada bekas luka operasi,
 tonus otot tampak tegang, tampak linea nigra
dan striae livide.
Palpasi
Leopold I : Stgpx (33cm) teraba bokong
pada fundus
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 2/5
LP : 90 cm
TBJ : 2970 gram
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan perut bawah ibu,
frekuensinya 132 x /i
j. Genitalia
Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada varices, tampak
pelepasan lendir dan darah sedikit.
k. Anus
Inspeksi : Tidak tampak adanya haemoroid dan tidak
tampak adanya pengeluaran feses
l. Ekstemitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap dan
kuku tampak bersih

m. Ekstremitasbawah
Inspeksi : Tidak ada oedema dan varises
Palpasi : Tidak teraba adanya oedema
Perkusi : Reflex patella kiri dan kanan (+/+)
n. Pemeriksaan dalam
Tanggal 11 Februari 2017, jam 04.12 wita oleh Dokter “T”
hasilnya :
Keadaan vulva dan vagna : Tidak ada kelainan
Porsio : Tipis dan lunak
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : Utuh
Presentase : Kepala (UUK) kiri depan
 Penurunan : 2/5 (Hodge III )
Molage : 0
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
o. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 11 Februari 2017
HB : 8,0 gram%
Urine :
Albumin (-)
Reduksi (-)

STANDAR II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASLAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 40 Minggu 2 Hari, Kala I Fase Aktif,
Keadaan Janin Baik, Ibu Dengan Anemia.
1. GI P0A0
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya dan tidak pernah
keguguran.
Do : Tampak linea nigra, striae livide, tonus otot tegang, tidak ada
luka operasi dan tampak pembesaran perut sesuai umur
kehamilan.
Palpasi
Leopold I : Stgpx (33cm) teraba bokong pada fundus
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 2/5
LP : 90 cm
TBJ : 2970 gram
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur,pada
kuadran kanan perut bawah ibu, frekuensinya
132 x /i.
 Analisa dan Interpretasi Data
1. Pada primigravida tonus otot tegang karena belum pernah menagalami
kehamilan sebelumnya (Ilmu Kandungan, Penyakit Kandungan dan
KB, Mannuaba hal. 30)
2. Adanya striae livide, adalah garis-garis yang warnanya biru pada kulit
karena merupakan striae yang masih baru.
3. Teraba bagian-bagian janin dan terdengar DJJ (normalnya 120-
160x/i)merupakan tanda pasti kehamilan.(Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan dan KB,Mannuaba hal 26).

2. Gestasi 40 minggu 2 hari

DS : HPHT tanggal 05-05-2016
DO : HTP tanggal 12-02-2017, TFU stgpx (33cm) teraba bokong
pada fundus

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan menggunakan rumus Mc Donald, maka HPHT tanggal 05-05-
2016 samapai HTP tanggal 12-02-2017 maka didapatkan gestasi 40
minggu 3 hari. Jika dihitung dari HPHT tanggal 05-05-2016 sampai
tanggal pengkajian 11-02-2017 maka didapatkan gestasi adalah 40
minggu 2 hari. (Mouchtar, Synopsis Obstetric 2010, hal 66)

3. Inpartu kala 1 fase aktif

DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir dan darah
DO : Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir, ekspresi wajah
tampak meringis saat his timbul. Pemeriksaan dalam oleh
dokter ‘’T’’ tanggal 11-02-2017 jam 04.12 wita
Vulva dan hygiene : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 8cm
Ketuban : utuh
Persentase : kepala (uuk) kiri depan
Penurunan : 2/5 (H III )
Moulage : 0
Penumpukan : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah sedikit

Analisa dan Interpretasi Data

1. Tanda Inpartu, Nyeri perut tembus belakang disertai dengan pelepasan
lendir dan darah karena serviks membuka (dilatasi ) dan mendatar
2. Fase aktif persalinan dimulai dari pembukaan 4-10 cm (Asuhan
Persalinan Normal, hal 38 )
3. Kontraksi uterus terjadi karena adanya rangsangan pada otot polos dan
penurunan progesterone yang menyebabkan keluarnya hormone
oxytoksin ( Perawatan Ibu Bersalin )

4. Anemia sedang
DS : Ibu mengatakan sering pusing apabila melakukan aktivitas
sehari – hari.
DO : Wajah tampak pucat dan konjungtiva pucat
Pemeriksaan HB tanggal 11 Februari 2017 HB : 8,0 gr%
(Normalnya 12-14 gr%)
Analisa dan Interpretasi Data
1. Perasaan pusing disebabkan oleh kurangnya sel darah merah,
kurangnya oksigen serta energy sehingga transport untuk metabolisme
tubuh kurang.
2. Kurangnya oksigen mengangkat sel darah merah ke pembuluh kapiler
menyebabkan konjungtiva kelihatan pucat.
3. Pada kehamilan terjadi peningkatan volume darah, baik plasma
maupun eritrositnya, tetapi penambahan plasma jauh lebih besar
dibandingkan sel-sel darah merah sehingga terjadi pengenceran darah
dan kadar hemoglobin menurun (Prawiohardjo, hal. 448 )

5. Keadaan janin baik

DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat terutama pada perut
sebelah
DO : DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut
ibu dengan jumlah 132x/i.
Analisa dan Interpretasi Data
 1. Terdengar DJJ (detak jantung janin) dan merasakan pergerakan janin,
TBJ dalam batas normal menandakan janin dalam keadaan baik.
2. DJJ dalam batas normal (normalnya 120-160x/i) serta pergerakan
janin kuat dirasakan oleh ibu menandakan janin baik (Sarifudin, Acuan
Nasional Pelayanan Maternal Dan Neonatal, hal 59)

STANDAR III RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : G1P0A0,Gestasi 40 Minggu 2 Hari, Kala 1 Fase Aktif

Tujuan :

- Kala 1 fase aktif berlangsung normal.

- Keadaan ibu dan janin baik
- Anemia sedang menjadi anemia ringan

Criteria :

- Lama kala fase 1 aktif 6 jam

- Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
- Kontraksi ibu adekuat 4x dalam 10 menit dengan durasi > 40
detik
- DJJ 120-160x/i, jelas dan teratur
- TTV dalam batas normal
TD : 100-130/70-90 mmHg
S : 36,5 – 37,5 oc
N : 80 – 100x/i
P : 16 -24x/i
- Wajah dan konjungtiva tidak pucat
- Hb 12 -14 gr%

Intervensi, tanggal 11 Februari jam 04.00 wita

1. Observasi His tiap 30 menit

Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus

2. Observasi DJJ tiap 30 menit

Rasional : Untuk mengetahui keadaan janin.

3. Observasi VT tiap 4 jam atau ada indikasi

Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan.

4. Observasi TTV

Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu

5. Ajarkan ibu teknik relaksasi pada saat datang His

Rasional : Dengan berelaksasi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri, dengan

cara menghirup udara melalui hidung,tahan sebentar dan
menghembuskannya melalui mulut dengan perlahan-lahan.

6. Ajarkan ibu untuk tidur miring kiri

Rasional : Agar dapat meningkatkan oksigen pada janin ketika tidur miring
dan dapat mencegah penekanan pada vena inferior oleh uterus
yang membesar sehingga suplai darah ibu ke jantung lancar.

7. Lakukan massase punggung

Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri.

8. Beri makan dan minum saat His berkurang

Rasional : Pemberian intake dapat menambah tenaga ibu dalam posisi

bersalin

9. Beri support pada ibu

Rasional : Agar ibu tetap optimis pada persalinan.

10. Ganti pakian kotor

Rasional : Agar tidak terjadi iritasi pada kulit ibu.

11. Informasikan hasil pemantuan kala 1 pada ibu dan keluarga.

 Rasioanal: Agar ibu dan keluarga siap menghadapi persalinan

12. Pendokumentasian hasil pemantauan kala 1 pada patograf

Rasional : Dengan mendokumentasikan hasil pemantuan dalam patograf

dapat memudahkan petugas dalam pemantuan persalinan dan
mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi.

STANDAR IV IMPLEMENTASI

Jam 04.00 wita, Mengobservasi His, 3x10 menit durasi 20 – 40 detik

Jam 04.10 wita, Mengobservasi DJJ 132x/i jelas dan teratur

Jam 04.12 wita, Mengobservasi VT 1 oleh dokter ‘’ T ‘’

 Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

 Portio : Tipis dan lunak
 Pembukaan : 8 cm
 Ketuban : Utuh
 Persentase : Kepala (UUK ) kiri depan
 Penurunan : 2/5 (H.III )
 Moulage : 0
 Penumbungan : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
 Pelepasan : Lendir dan darah sedikit

Jam 04.15 wita, Mengobservasi TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/i

P : 24x/i

S : 36,6oc

Jam 04.17 wita, Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat datang His, ibu
mengerti
Jam 04.18 wita, Mengajarkan ibu untuk tidur miring ke kiri, sudah dilakukan

Jam 04.24 wita, Mengajarkan keluarga ibu untuk membantu melakukan massase
pada punggung ibu untuk mengurangi rasa nyeri, keluarga dari
ibu mengerti dan sudah dilakukan.

Jam 04.26 wita, Memberi ibu makan nasi, lauk (2-3 sendok ), minum teh kotak
(200 cc ) saat his berkurang, sudah dilakukan.

Jam 04.28 wita, Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik

 Meneran saat His timbul

 Membantu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan
 Pada saat meneran mengangkat kepala seakan–akan ingin
melihat bayi lahir.
Ibu mengerti dan mau melakukannya.

Jam 04.30 wita, Mengobservasi His 4 x 10 menit durasi > 40 detik

Jam 04.40 wita, Mengobservasi DJJ 132 x/i terdengar jelas dan teratur

Jam 04.42 wita, Melakukan VT II oleh dokter ‘’T’’

 Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

 Portio : Melesap
 Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : Jernih
 Persentase : Kepala (UUK ) tepat dibawah sympisis
 Penurunan : 0/5 ( H IV )
 Moulage : 0
 Penumbungan : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
 Pelepasan : Lendir dan darah sedikit

Jam 04.44 wita, Memberi support pada ibu, sudah dilakukan

Jam 04.45 wita, Mengganti pakian kotor ibu, sudah dilakukan

Jam 04,47 wita, Menginformasikan hasil pemantuan kala 1 pada ibu dan
keluarga, ibu dan keluarga mengerti dengan apa yang
disampaikan.

Jam 04.48 wita, Mendokumentasikan hasil pemantuan kala 1 pada patograf,

sudah dilakukan.

STANDAR V EVALUASI

Tanggal 11 Februari 2017

1. Fase aktif berlangsung 1 jam

2. Kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi > 40 detik
3. Ibu mampu beradapsi dengan nyeri
4. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 6Oc
P : 24 x/i
5. Janin baik di tandai dengan
 DJJ terdengar jelas ,frekuensi 136 x/i
 Pergerakan janin kuat , teratur minimal 1 x/jam terutama sebelah kanan.
6. Anemia sedang belum teratasi ditandai dengan
 Wajah tampak pucat, konjungtiva pucat
 Ibu masih pusing
 Hb 8,0 gr % ( Normalnya 12 -14 gr% )

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY”W”

TANGGAL 11 FEBRUARI 2017

SOAP

Hari/ Waktu Penatalaksanaan Evaluasi

Tgl
Sabtu Data subjektif
11- - HPHT tanggal 05-05-2016
02- - Tidak ada nyeri perut selama
2017 kehamilan
- Merasakan pergerakan janin pada
sebelah kanan
- Mengeluh sakit perut bagian tembus
belakang disertai pelepasan lendir dan
darah sedikit, sejak tanggal 11
Februari 2016 Jam 01.00 wita
- Keluhan yang dirasakan hilang timbul
- Ibu merasa pusing
- Ibu mengelus-elus perut dan pinggang
serta berbaring kiri untuk mengurangi
rasa nyeri
Data objektif
- Keadaan umum ditandai dengan
TD: 120/80
 TTV dalam batas normal
mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 6Oc
P : 24 x/i

 Wajah tampak pucat

- Palpasi abdomen
 Leopold I : Stgpx (33cm)
teraba bokong
pada fundus
 Leopold II : PUKI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : 2/5
- Ekspresi wajah meringis tiap kali DJJ 132x/i,
kontraksi frekuensi jelas dan
 - Auskultasi DJJ teratur.

Analisa
G1P0A0 Gestasi 40 minggu 2 hari,
Kala 1 fase aktif, Keadaan janin baik,
Ibu dengan Anemia. 3x10 menit
04.00 Penatalaksanaan Durasi 20-40 detik
wita Mengobservasi His 132x/i, jelas dan
04.10 teratur
wita Mengobservasi DJJ
04.12 Tidak ada kelainan
wita Mengobservasi VT I oleh Dokter ‘’ T ‘’ Tipis dan lunak
 Vulva dan vagina 8 cm
 Portio Utuh
 Pembukaan
 Ketuban Kepala (UUK)
 Persentase Kiri Depan
2/5 (H.lll )
 Penurunan 0
 Moulage
Tidak ada
 Penumbungan
 Kesan panggul Normal
 Pelepasan
Lendir dan darah
sedikit
Mengobservasi TTV
TD : 120/80
mmHg
N : 80x/i
04.15
P : 24x/i
wita
S : 36,6
Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada
Ibu mengerti
saat datang His
Mengajarkan ibu untuk tidur miring ke
Sudah dilakukan
04.17 kiri.
wita Mengajarkan keluarga ibu untuk
04.18 membantu melakukan massase pada Keluarga dari ibu
wita punggung ibu untuk mengurangi rasa sudah mengerti
04.24 nyeri. dan sudah
wita Memberi ibu makan nasi, lauk (2-3 dikukan.
sendok ), minum teh kotak ( 200 cc ) Sudah dilakukan
saat his berkurang.
04.26 Mengajarkan ibu cara mengedan yang
wita baik Ibu mengerti dan
 Meneran saat His timbul mau
04.28  Membantu untuk memilih posisi melakukannya.

wita yang nyaman saat persalinan

 Pada saat meneran mengangkat
kepala seakan–akan ingin melihat
bayi lahir.
Mengobservasi His

4 x 10 menit
Mengobservasi DJJ
durasi > 40 detik
04.30 132 x/i terdengar
wita jelas dan teratur
Melakukan VT II oleh dokter ‘’T’’
04.40
 Vulva dan vagina
wita  Portio
 Pembukaan
 Ketuban
Tidak ada kelainan
 Persentase
04.42 Melesap
wita 10 cm
 Penurunan
 Moulage Utuh
 Penumbungan Kepala (UUK) di
 Kesan panggul
 Pelepasan bawah symphisis
0/5 (H IV )
0
Memberi support pada ibu
Tidak ada
 Mengganti pakaian kotor ibu Normal
Lendir dan darah
sedikit.
Menginformasikan hasil pemantuan kala
Sudah dilakukan
1 pada ibu dan keluarga, ibu dan
keluarga mengerti dengan apa yang
Sudah dilakukan
04.44 disampaikan.
wita
Sudah dilakukan.
04.45 Mendokumentasikan hasil pemantuan
wita kala 1 pada patograf.
04,47
wita

Sudah dilakukan

04.48 KALA II
wita Data Subjektif
 Mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
 Merasa ada tekanan pada anus
 Merasa uterus bertambah nyeri
Data objektif
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 Kontraksi uterus 4 x 10 menit
dengan durasi > 40 detik
 Penurunan kepala hodge lV
 TTV

 DJJ
 Tampak ibu ingin meneran
 Tamapak His baik
 VT ke II oleh Dokter ‘’ T ‘’, tanggal
 11 februari 2017, jam 04.42 wita
 Vulva dan vagina
TD : 120/80
 Portio mmHg
 Pembukaan
N : 80x/i
 Ketuban
 Persentase P : 24x/i
S : 36,6Oc
 Penurunan 132x/i
 Penumbungan
 Moulage
 Kesan panggul
 Pelepasan

Analisa
Tidak ada
Perlangsungan kala ll
kelainan
Penatalaksanaan
Melesap
Melihat tanda – tanda dan gejala kala ll
10 cm
Utuh
Kepala (UUK)
berada di bawah
symphsis
Siapkan alat,siapkan diri
Memastikan tangan tidak memakai 0/5 (H IV)
perhiasaan, memcuci tangan dengan Tidak ada
sabun di bawah air mengalir Tidak ada
Melakukan pemeriksaan dalam Normal
Lendir dan darah
Meminta ibu untuk meneran jika ada sedikit
His
Melakukan pimpinan ibu meneran saat
ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran - Dorongan
Meletakkan handuk bersih (untuk meneran
04.50 mengeringkan bayi) jika kepala bayi - Tekanan pada
wita sudah membuka vulva meletakkan kain anus
bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah - Perineum

bokong ibu menonjol

- Vulva membuka
Saat kepala bayi tampak dibawah
Sudah dilakukan
sympisis, tangan kanan melindungi
perineum dengan dialasi kain di bawah
04.51 bokong ibu, sementara tangan kiri
wita menahan puncak kepala agar tidak
Sudah dilakukan
terjadi defleksi secara cepat saat kepala
lahir
Ibu mau
04.52 Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada
melakukannya
wita leher bayi
Sudah dilakukan
04.53
wita
04.54 Menunggu setelah kepala bayi selesai
Sudah dilakukan
wita melakukan putaran paksi luar secara
spontan. Setelah kepala bayi menghadap
04.55 kesalah satu paha ibu, pegang secara
wita bipareatal, menganjurkan ibu untuk
meneran secara berhati – hati , gerakan
Sudah dilakukan
kepala kearah bawah untuk melahirkan
bahu depan dan menarik keatas untuk
04.58 melahirkan bahu belakang
wita Melakukan sanggah dan susur sampai
semua badan bayi lahir
Menilai selintas keadaan bayi
mengeringkan tubuh bayi dan muka,
Sudah dilakukan
kepala dan bagian lainnya kecuali
dan tidak ada
bagian tangan tanpa membersihkan
lilitan tali pusat
verniks caseosa
 Bayi lahir spontan tanggal 11 Februari
2017 dengan : Sudah dilakukan
 JK
 BB
 PB
 A/S
Lama kala II
Jumlah pendarahan
KALA III
Data subjektif
- Nyeri perut masih terasa
- Ibu merasa senang dengan kelahiran Sudah dilakukan
bayinya
Data objektif Sudah dilakukan
- Bayi lahir jam 05.05 wita
- Kontraksi uterus baik, uterus teraba
keras seperti papan
- Ibu tampak lelah
- Tali pusat bertambah panjang
- Tampak semburan dari jalan lahir
Analisa

05.05 Perlangsung kala III ♀

wita Penataklasanaan 2500 gram
Memeriksa kembali uterus,memastikan 46 cm
tidak ada lagi bayi dalam uterus 8/10
15 menit
Memberitahu ibu bahwa ia akan ± 100 cc
disuntik oxytosin agar uterus
berkontraksi dengan baik

Menyuntik oxytosin 10 unit IM di 1/3

paha atas ibu
Menjepit tali pusat dengan klem kira–
 kira 3 cm dari pusat bayi dan 2 cm distal
dari klem pertama JK : ♀; A/S :8/10
Menggunting tali pusat diantara kedua
klem tersebut (lindungi perut bayi).
Mengikat tali pusat dengan umbilicald
cord clem
Menyelimuti bayi dengan handuk bersih
dan kering
Memindah klem pada tali pusat hingga
berjarak 5- 10 cm dari vulva
Setelah uterus berkontraksi, regangkan Sudah dilakukan
05.06 tali pusat dengan tangan kanan
wita sementara tangan kiri memegang uterus Sudah dilakukan
dengan hati – hati kearah dorsal cranial
05.07 Melakukan peregangan tali pusat
wita terkendali dan dorongan dorsal cranial
hingga plasenta terlepas, setelah plsenta Sudah dilakukan
tampak pada vulva teruskan melahirkan
05.08 plasenta dengan hati – hati, bila perlu Sudah dilakukan
wita searah jarum jam untuk membantu
05.09 pergerakan plasenta dan mencegah
wita robeknya plasenta.
Melakukan massase fundus uterus Sudah dilakukan

05.10 Memeriksa kelengkapan plasenta dan Sudah dilakukan

wita memasukkan ke dalam kantong yang
05.11 tersedia. Sudah dilakukan
wita Lamanya kala III
05.12 Jumlah pendarahan Sudah dilakukan
wita
05.13 Sudah dilakukan
wita KALA IV
05.14 Data subjektif
wita Ibu merasa lelah setelah proses
persalinan Sudah dilakukan
Data objektif
05.15  Tampak lemah
wita  TTV

 Plasenta lahir jam 05.15 wita

 Perdarahan kurang dari 500 cc Sudah dilakukan

Analisa
05.18 Perlangsungan kala IV Sudah dilakukan
wita Penatalaksanaan
05.20 Evaluasi kemungkinan laserasi pada
wita vagina dan melakukan ± 15 menit
perineum,
penjahitan bila laserasi menyebabkan ± 50 cc
pendarahan
Memastikan uterus untuk berkontraksi
dengan baik dan tidak terjadi
pendarahan
Memastikan kandung kemih kosong

Tinggi fundus uterus

Melakukan penimbangan dan TD : 120/80

pengukuran pada bayi mmHg

N : 80x/i

memberi Vit. K 1 mg dipaha kiri P : 24x/i

anterateral S : 36,6Oc
 Melakukan pemantuan kontraksi

Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan

darah
Memeriksa Tekanan darah, Nadi, Suhu,
Pernapasan, TFU, Kontraksi uterus dan Sudah dilakukan
kandung kemih setiap 15 menit selama
05. 21 1 jam post partum dan setiap 30 menit
wita setelah 1 jam kedua post partum
Memeriksa kembali bayi untuk Sudah dilakukan
memastikan bahwa bayi bernapas
05.22 dengan baik
wita Menempatkan semua peralatan bekas ± 100 cc
pakai dalam larutan clorin 0,5% untuk
05.23 dokumentasi ( 10 menit ), cuci dan bilas Setinggi pusat
wita peralatan secara dekontaminasi.
05.24 Membuang bahan–bahan yang Sudah dilakukan
wita terkontaminasi ke tempat sampah medis BB : 2500 gram
05.25 yang sesuai PB : 46 cm
wita Membantu ibu memakai pakaian yang
bersih dan kering Sudah dilakukan
Memastikan ibu merasa nyaman dan
05.27 memberitahu keluarga untuk membantu Sudah dilakukan
wita ibu apabila ingin minum.
05.32 Dekontaminasi tempat persalinan Sudah dilakukan
wita dengan larutan klorin 0,5%
05.34 Mencuci tangan dengan sabun dibawah
wita air mengalir
Melengkapi patograf

Lama kala IV
 Jumlah perdarahan Sudah dilakukan

05.39
wita Sudah dilakukan

05.42
wita
Sudah dilakukan

05.45
wita Sudah dilakukan

05.46 Sudah dilakukan

wita
05.48
wita Sudah dilakukan

05.50 Sudah dilakukan

wita
05.52 Sudah dilakukan
wita
05.54 2 jam
wita ± 50 cc