ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.

D
DENGAN CKD DI RUANG GERIATRI
LANTAI DASAR RSUP DR. KARIADI
KOTA SEMARANG

Disusun Oleh:

ERLIN MARDIANTI
NIM : G3A018025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018/2019
 Tgl. Masuk : 01 Maret 2019 No. RM : C56419

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 65 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perbalan purwosari
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 19 April 2019

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
semakin lama semakin memberat, membuat pasien tidak dapat beraktivitas, sesak
diperberat dengan beraktivitas atau bila pasien tidur terlentang. Keluhan berkurang
dengan posisi ½ duduk.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit yang jantung dan
pernah dirawat di rumah sakit yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat jantung,
DM (-), HT (-), Jantung (-), dll
4. Suhu : 36,5 °C
5. Tekanan darah : 120/80 mmHg
6. Nadi : 92 x/menit
7. Pernafasan : 24 x/menit
8. SpO2 : 90 %
9. Diagnosa Medis : CKD
10. Alasan MRS : sesak napas
11. Pernah Operasi : tidak
12. Alergi : Tidak ada
13. Obat sesuai resep dokter : iya
14. Kebiasaan merokok : tidak
15. Minum Alcohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 24x/menit,
 2. Irama : tidak teratur
3. Kedalaman : dalam dan dangkal
4. Sesak nafas : ya
5. Sianosis : tidak
6. Cuping hidung : ya
7. Batuk : ya
8. Auskultasi : wheezing : ada, Ronchi : ada
9. Nadi : 92 x/menit
10. Irama : tidak teratur
11. Kekuatan : lemah
12. Tekanan darah : 120/80 mmHg
13. Ekstremitas : akral hangat
14. Sianosis : Tidak ada (-)
15. Edema : Tidak ada
16. Vena Jingularis : Tidak ada distensi
17. Nyeri dada : tidak ada
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : Frekuensi : 3x/hari
2. Jenis makanan : bubur
3. Nafsu makan : baik
4. Disfagia : Tidak ada
5. Kondisi gigi : masih bagus
6. Gigi palsu : tidak ada
7. BB : 50 kg TB: 155 cm
8. Apakah turun/ tambah dalam 6 bulan terakhir : iya BB turun 1 kg
9. Kulit : tampak kering
10. Dekubitus : tidak ada
11. Masalah lain : tidak ada
12. Turgor kulit : elatisitas menurun

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 2-5 gelas/ hari
2. Mukosa mulut : normal
3. Kebiasaan BAK : 2-6 x/hari
4. Inkontinensia : tidak ada
5. Retensio urin : tidak ada
6. Hematuria : Tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 1-2 hari sekali
8. Warna BAB : coklat normal
9. Konstipasi : tidak ada
10. Diare : tidak ada
11. Inkontinensia alvi : tidak ada
12. Pakai obat laksansia : tidak pakai
F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Penilaian Aktivitas
1. Mandiri (0)
 2. Alat bantu (1)
3. Bantu orang lain (2)
4. Bantuan orang lain dan alat (3)
5. Semua dengan bantuan (4)

Macam ADL 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAK / BAB √
Pindah dari TT √
Berjalan √
Naik tangga √

6. Indeks KATZ (AKS) : (F). Kemandirian dalam hal makan/minum.

7. Kebiasaan olahraga : Jarang berolahraga, hanya stretching ringan
8. Merasa mudah lemas/ lelah : Ya, saat beraktifias
9. Bila melakukan aktifitas terjadi : nyeri pada lutut
10. Kontraktur : tidak ada
11.Apakah pernah alami jatuh : tidak
12. Kebiasaan tidur malam : 5-6 jam/hr
13. Perasaan setelah bangun tidur : Pasien merasa kadang nyenyak dan kadang tidak
14. Obat tidur : tidak pakai
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegitan beribadah sehari- hari : klien jarang untuk beribadah tapi sering berdoa setiap
hari.
3. Jelaskan : setiap harinya klien selalu berdoa
H. KOMUNIKASI
1. Berbicara : lancar
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan : Baik
2. Pendengaran : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Baik
6. Pengkajian nyeri : Ada
J. KOPING DAN TOLERANSI STRES
1. Jika merasa stress, bagaiman cara kebiasaan klien mengatasinya: klien mengatakan
lebih banyak berdoa untuk menyelesaikan masalah.
 2. Apakah klien merasa stress akhir- akhir ini : Klien mengatakan akhir-akhir ini sudah
tidak menglami stress.
3. Ketika itu, bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi : Klien
mengatakan merasa cemas, sedih dengan apa yang dialaminya, tapi tetap positive
thinking.
4. Yang menjadi dukungan jika stress : anak dan suami
5. Hobi : membaca
K. MENTAL
1. Keadaan emosi : baik
2. Memori : baik, tapi terkadang suka lupa
3. Skor minimental status : 7
4. Kesimpulan :-
5. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh : tidak
L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Swasta
2. Jumlah penghasilan/ bulan :-
3. Askes : JKN Non PBI
4. Siapa yang membantu biaya pengobatan : keluarga
5. Jumlah anak : 3
6. Cucu : 5
7. Dirumah tinggal bersama : suami, anak, menantu dan cucu
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari- hari : anak dan keluarga

M. Kebiasaan Kegiatan Dirumah

Pagi Siang Sore malam
 Mandi  Sholat  Sholat  Makan
 Sholat  Makan  Nonton TV  Kumpul sama
 Makan  Jagain cucu  Mandi anak, menantu,
 Beres-beres  Pergi ke masjid
suami dan cucu
Rumah

N. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Suhu : 36,5 °C
3. Nadi :92 /menit
4. TB :155 cm
5. BB : 50 kg
6. RR :24 x/menit
 7. Spo2 : 90 %
8. Jantung

I : dada simetris
Pa : nadi perifer teraba lebih jelas
Pe : redup
Aus : bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), adanya suara tambahan
9. Thorax
I : tidak ada lesi
Pa : pergerakan dada simetris
Pe : redup
Aus : ronkhi basah

10. Abdomen

I : datar

A : bising usus 12 X/menit

Pa : tidak ada masa abnormal dalam tubuh

Pe : timpani

11. Kepala:
a. Rambut: tampak rambut PM berwarna hitam, bertekstur lembut dengan kekuatan
mudah rontok.
b. mata: kunjungtiva anemis
c. hidung :normal,tidak ada polip,tidak ada cuping hidung
d. mulut :bersih membran mukosa kering, sebagian gigi sudah ada yang tanggal,gigi
kotor, mukosa bibir kering
e. telinga : simetris daun telinga kiri dan kanan.
12. Ekstremitas:
1) Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus, tidak ada oedema
2) Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kiri tidak ada oedema

13. Kulit : kulit PM tampak berwarna sawo matang dan tampak agak kering.

O. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.6 12.00 – 15.00 g/dl
Leukosit 9.6 3.6 – 11 10^3/uL
Trombosit 332 150 - 400 10^3/uL
Hematrokrit 23.9 35 – 47 %
Eritrosit 2.63 4.4 – 5.9 10^6/uL
MCV 92,2 76 – 96 fL
MCH 30.8 27.00 – 32.00 pg
MCHC 33.4 29.00 – 36.00 g/dL
RDW 12.4 11.60 – 14.80 %
MPV 10,2 4.00 – 11.00 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 113 80 - 160 mg/dL
Albumin 40 3.4 – 5.0 g/dL
Ureum 34 15 – 39 mg/dL
Kreatinin 7.6 0.60 – 1.30 mg/dL
Elektrolit
Natrium 134 136 – 145 mmol/L
Kalium 4.1 3.5 – 5.1 mmol/L
Chlorida 98 98 - 107 mmol/L
BGA KLINIK
Temp 36.5 C
FIO2 36.0 %
pH 7.394 7.37 – 7.45
pCo2 28.2 35 - 45 mmHg
PO2 101.6 83.0 – 108.0 mmHg
pH (T) 7.401 7.35- 7.45
PCO2 (T) 27.6 mmHg
PO2 (T) 98.6 mmHg
HCO3 17.4 22 - 26 mmol/L
TCO2 18.2 mmol/L
BEecf -7.7 mmol/L
BE (B) -5.8 -2-3 mmol/L
SO2c 97.9 95 - 100 %
A-aDO2 124.1 mmHg
 RI 1.2

Sputum BTA (-)

2. Hasil Radiologi
Tampak terpasang dobel lumen cateter dari arah subclavia kanan dengan ujung distal pada
paravertebra kanan setinggi corpus vertebra thoracal 9
COR : CTR > 50%
Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
PULMO : Corakan vaskular tampak normal. Tak tampak bercak pada kedua lapang paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan:
Doubel lumen cateter terpasang dengan ujung distal pada paravertebra kanan setinggi corpus
vertebra thoracal 9
Cardiomegaly (LV)
Pulmo tak tampak kelainan
TERAPI OBAT
Nacl 0.9 % 10 tpm
Bicnat 500 mg/8 jam
Asam folat 1 mg/24 jam
Nitrokaf R 2,5 mg/24 jam
Candesartan 16 mg/24 jam
Concor 2,5 mg/24 jam
Gluquidone 30 mg/24 jam
Furosemid 20 mg/12 jam
Metoclopromid 10 mg/extra

P. Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

Ketidakefektifa Penurunan
DS: tekanan
n pola nafas
inspirasi/ekspiras
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 4 hari yang i
lalu

DO:
- Pasien sesak nafas
 - RR : 24x/menit
- SPO2 : 90%
- Terdapat alat bantu oksigen

Q. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

R. RENCANA KEPERAWATAN

Dx Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan Airway Management
Ketidakefek keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Posisikan pasien untuk
tifan pola diharapkan masalah memaksimalkan ventilasi
nafas b.d ketidakefektifan pola nafas 2. Lakukan fisioterapi dada jika
penurunan teratasi dengan Kriteria Hasil : perlu
tekanan 1. RR normal 16 – 20x/menit 3. Keluarkan sekret dengan batuk
inspirasi/eks 2. Adanya kesimetrisan ekspansi
pirasi atau suction
dada. 4. Auskultasi suara nafas catat
3. Tidak menggunakan oto
adanya suara tambahan
pernafasan cuping hidung saat 5. Atur intake untuk cairan
beraktivitas mengoptimalkan
4. Tidak ada nafas pendek
keseimbangan
6. Monitor respirasi dan status
O2
7. Berikan bronkodilator bila
perlu (amonophilin 1 amp / 24
jam)

S. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Dx Implementasi Respon Hasil TTD

11.00 1 Mempertahankan Ds : Erlin
22 April posisi pasien pasien mengatakan lebih
2019 dengan posisi semi nyaman dengan posisi
fowler sekarang
Do :
Pasien nyaman
1 Menganjurkan Ds : Erlin
pasien untuk Pasien bersedia minum
banyak minum air air putih hangat
putih hangat Do : -
1 Mengajarkan pasien Ds : Erlin
teknik relaksasi Pasien mengatakan sudah
nafas dalam dan mengerti cara
batuk efektif melakukannya dan akan
mencoba jika batuk lagi
Do :
- pasien mengatakan lega
- pasien dapat
mempraktekkan batuk
efektif
- dahak dapat keluar
- warna dahak putih

1 Menganjurkan Ds : Erlin
kepada pasien untuk - Klien mengatakan akan
melakukan teknik melakukan nafas saat
relaksasi nafas saat sesak nafas
sesak nafas
Do: -
1 Mengkaji keadaan Ds : Erlin
umum dan tanda – Pasien mengatakan sesak
tanda vital nafas
Do :
- Pasien lemah
- Pasien berbaring
ditempat tidur dengan
posisi semi fowler
- TD : 130/80 mmHg
- Suhu: 36, 70C
- RR : 26x/menit
- N : 112x/menit
- SPO2: 90%
- Hasil pemeriksaan
fisik :
Inspeksi : terdapat
retraksi dada simetris
dan menggunakan otot
bantu pernafasan
Palpasi : tactil fremitus
simetris / normal
Perkusi : pekak
Auskultasi terdengar
 bunyi mengi
22 April 1 Mengkaji kembali Ds : Erlin
2019 pernapasan pasien - Pasien mengatakan
sesak masih tetapi
batuk sudah mulai
berkurang
Do :
- Auskultasi paru
terdengar mengi
- Perkusi terdengar
pekak
- RR 26x/menit
- Pernapasan cuping
hidung
- Menggunakan otot
bantu pernapasan
- SPO2 : 90%

1 Meminta pasien Ds : Erlin

mengulang teknik Pasien mengatakan sudah
relaksasi nafas mengerti cara
dalam dan batuk melakukannya
efektif - Do :
- Pasien dapat menirukan
sesuai intruksi yang
diajarkan

1 Mengkaji keadaan Ds : - Erlin

umum dan tanda – Do :
tanda vital - Pasien lemah
- Keadaan composmentis
- TD 150/100 mmHg
- N : 105x/menit
- RR : 26x/menit
- SPO2 : 90%
- S : 36,90C

23 April 1 Mengkaji keadaan Ds:: Erlin

2019 umum dan TTV Pasien mengatakan
masih sesak nafas dan
batuk berdahak sudah
berkurang
Do:
- Pasien lemah
- Keadaan composmentis
 - TD : 140/ 90 mmHg
- N : 100x/menit
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 94%
- S : 36,60C

1 Meminta pasien Ds : - Erlin

mengulang teknik Do :
relaksasi nafas - Auskultasi paru
dalam dan batu terdengar mengi
efektif - Perkusi : pekak
- Pasien dapat
menirukan sesuai
intruksi yang diajarkan
- Pasien lega

T. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal SOAP TTD
Keperawatan
Erlin
23 April Ketidakefektifan pola S:
2019 nafas b.d penurunan - Pasien mengatakan masih sesak
tekanan
inspirasi/ekspirasi O:
- RR 24x/menit
- SPO2 : 90%
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu: 36, 50C
- N : 92x/menit
- Pasien sesak nafas
- Keadaan composmentis
- Pasien lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV, Keadaan Umum,
- Pertahankan posisi semi fowler
- Anjurkan untuk melakukan nafas
dalam

24 April Ketidakefektifan pola S: Erlin

2019 nafas b.d penurunan - Pasien mengatakan masih sesak nafas
tekanan
 O:
inspirasi/ekspirasi - Auskultasi masih terdengar mengi
- Perkusi terdengar pekak
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- TD 130/90 mmHg
- N : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 90%
- S : 36,60C
- Pasien sesak nafas
- Keadaan Composmentis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV, Keadaan Umum,
auskultasi paru
- Pertahankan posisi semi fowler
- Anjurkan untuk melakukan nafas
dalam

24 April Ketidakefektifan pola S: Erlin

2019 nafas b.d penurunan - Pasien mengatakan masih sesak nafas
tekanan
inspirasi/ekspirasi O:
- Auskultasi masih terdengar mengi
- Perkusi terdengar pekak
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- TD 130/100 mmHg
- N : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 92%
- S : 36,40C
- Pasien sesak nafas
- Keadaan Composmentis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV, Keadaan Umum,
auskultasi paru
- Pertahankan posisi semi fowler
- Anjurkan untuk melakukan nafas
dalam