th e engl baru dan jurnal dari obat

Praktek klinis

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

tinnitus
Carol A. Bauer, MD

Ini majalah Fitur dimulai dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung
berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh review pedoman formal,
ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Sebuah laporan pria berusia 55 tahun mendengar, suara statis bernada tinggi di kedua telinga. Dia tidak ingat
ketika mulai, tapi suara telah hadir selama beberapa bulan dan mengganggu. Bagaimana seharusnya kasus ini
dikelola?

Masalah Klinis

T
Dari Divisi Otolaryngology- Bedah Kepala dan Leher,
Southern Illinois University School of Medicine, sumber. Sensasi ini biasanya digambarkan sebagai dering di telinga, tapi suara dapat
Springfield. Permintaan alamat cetak ulang Dr Bauer
di Divisi Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
innitus
dirasakan adalah
dalam atau persepsi suaraatau
di luar kepala yang tidak memiliki
didominasi dalameksternal
satu atau kedua telinga. deskripsi
Southern Illinois University School of Medicine, 801 kualitatif meliputi bersenandung, dering tonal, mendesis, statis, menderu, atau suara
N. Rutledge St, Rm. 3205, PO Box 19.629, jangkrik-seperti. Tinnitus dapat dikategorikan sebagai tujuan atau subjektif. Tujuan tinnitus - suara
Springfield, IL 62.794, atau cbauer @ siumed. edu.
yang dihasilkan dalam tubuh oleh aliran darah, kontraksi otot, atau emisi koklea spontan yang dapat
dideteksi dan diukur oleh pengamat eksternal - jarang terjadi. Ulasan ini membahas varian yang
lebih umum, subjektif tinnitus.
N Engl J Med 2018; 378: 1224-1231. DOI:
10,1056 / NEJMcp1506631
survei populasi memperkirakan prevalensi tinnitus dari 10 sampai 25% di antara anak-per- lebih tua
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.
dari 18 tahun di berbagai negara. 1-3 Dalam survei populasi, sensasi dilaporkan sangat mengganggu
dalam hanya sebagian kecil orang dengan tinnitus (kisaran, 1 sampai 7%). 1,4-6 Prevalensi lipatan tinnitus
persisten in dengan usia, mencapai puncaknya antara orang-orang dalam dekade ketujuh kehidupan, 1

namun prevalensi telah meningkat di antara kelompok usia muda selama dekade terakhir, mungkin karena
Versi audio
artikel ini peningkatan paparan kebisingan rekreasi merusak. 3,7 Sebuah studi cross-sectional besar yang melibatkan anak-anak
tersedia di dan orang dewasa yang dirujuk ke rumah sakit THT daerah menunjukkan bahwa 97% dari mereka yang melaporkan
NEJM.org tinnitus memiliki gangguan pendengaran bersamaan terdeteksi oleh audiometri rutin. 8 Dalam sebuah penelitian
berbasis populasi, gangguan pendengaran pada frekuensi antara 500 dan 4000 Hz tercatat pada awal di dua pertiga
dari orang yang melaporkan tinnitus, dibandingkan dengan 44% dari orang yang tidak memiliki tinnitus. 5 Dalam studi
lain, kehilangan pendengaran merupakan faktor risiko terkuat untuk tinnitus yang paling moderat dalam keparahan
atau yang menyebabkan culty kesukaran dalam tidur (adjusted odds ratio, 3,2; 95% confidence interval, 2,3-4,4) 9; riwayat
paparan kebisingan kerja juga sangat berkorelasi dengan tinnitus. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa gangguan
pendengaran mendadak dikaitkan dengan tiba-tiba tinnitus, tapi ketika gangguan pendengaran secara bertahap,
tinnitus cenderung untuk mengembangkan selama bulan atau tahun. Tinnitus sering menyelesaikan atau penurunan
mempertimbangkan- cakap dalam tingkat keparahan dengan resolusi gangguan pendengaran - misalnya, setelah
pengobatan gangguan pendengaran konduktif dari impaksi serumen atau efusi telinga tengah.

Tinnitus dapat mempengaruhi kehidupan sehari-hari di beberapa domain. Orang dengan mengganggu tin- laporan
NITUS gangguan tidur, gangguan konsentrasi, penurunan enjoy- sosial

1224 med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Praktek klinis

Key Points Klinis

tinnitus
• Tinnitus terjadi di hingga seperempat dari orang dewasa tetapi sangat mengganggu dalam waktu kurang dari 10%. Ketika mengganggu,
tinnitus negatif mempengaruhi tidur, konsentrasi, emosi, dan kenikmatan sosial.
• Tinnitus dikaitkan dengan gangguan pendengaran; pengujian audiologic merupakan komponen penting dalam evaluasi tinnitus persisten.

• Pencitraan tidak diindikasikan dalam penilaian tinnitus kecuali dalam kasus-kasus di mana tinnitus terlokalisir pada satu telinga, adalah berdenyut, atau
berhubungan dengan kelainan neurologis fokal atau kehilangan pendengaran asimetris.
• Acak, percobaan dikontrol perawatan tinnitus dibatasi oleh kurangnya penilaian standar, pasca-perawatan singkat tindak lanjut,
dan berisiko tinggi bias.
• Perawatan untuk mengurangi kesadaran tinnitus dan kesusahan yang berhubungan dengan tinnitus termasuk terapi perilaku
kognitif, stimulasi akustik, dan konseling pendidikan. Tidak ada obat, suplemen, atau obat herbal telah terbukti secara substansial
mengurangi keparahan tinnitus.

ment, dan kesulitan mendengar pidato percakapan. 10-12 Dalam studi
cross-sectional, tinnitus telah dikaitkan dengan peningkatan
kemungkinan gangguan ety anxi- 3 dan gejala depresi. 9 Dalam sebuah bagi pasien konseling tentang tions expecta- untuk perbaikan.
studi masing- pro melibatkan orang dewasa yang tinggal di
komunitas yang lebih tua di Jepang, tinnitus dikaitkan dengan
peningkatan risiko perkembangan selanjutnya gejala pressive de-
antara laki-laki, bahkan setelah ment menyesuaikan nilai untuk usia
dan gangguan pendengaran, meskipun tidak ada hubungan yang
signifikan diamati kalangan wanita. 13
melaporkan resolusi pada 5 tahun. 5 Keakraban dengan perubahan
alam di tinnitus yang terjadi dari waktu ke waktu adalah penting
Selanjutnya, esensial poten- untuk pengurangan spontan dalam
keparahan tinnitus menggarisbawahi kebutuhan untuk kelompok
kontrol dalam uji intervensi untuk kondisi ini.
Strategi dan Bukti

fitur psikofisik dari tinnitus seperti kenyaringan dan lapangan
tidak sangat prediktif efek psikologis. 14,15 Dalam satu laporan,
beberapa pasien yang memiliki kenyaringan tinnitus yang cocok
tingkat sensasi kurang dari 5 dB (sebagaimana dinilai oleh pasien
mengidentifikasi suara eksternal yang paling konsisten dengan
tinnitus subjektif) yang sangat terganggu dengan kondisi mereka,
sedangkan pasien lainnya yang memiliki kenyaringan tinnitus yang menyarankan mungkin menular, matory inflam-, atau penyakit
cocok tingkat sensasi yang lebih tinggi tidak. 14 ancy discrep- ini
dapat dijelaskan dengan perhatian seseorang untuk tinnitus.
Sedangkan mayoritas dari mereka dengan tinnitus kronis menjadi
terbiasa untuk itu dan tidak memperhatikan hal itu, orang-orang
yang sangat terganggu oleh tinnitus melaporkan kesadaran
konstan.
ilmu pengetahuan alam
Diagnosa
Orang melaporkan tinnitus harus dipertanyakan tentang sifat
suara (lokasi, kualitas, dan onset [bertahap atau tiba-tiba]),
durasi tinnitus, efek dari tinnitus pada kehidupan sehari-hari
(tidur, bekerja, konsentrasi, mood, dan kegiatan sosial ), dan
gejala yang berhubungan, termasuk mendengar ficulties dif-.
Sejarah telinga drainase, sakit telinga, atau keduanya akan
telinga alergi; sejarah vertigo dan ketidakseimbangan akan
menyarankan mungkin koklea atau gangguan retrocochlear
seperti kemudahan dis Meniere, neuroma akustik, atau migrain
terkait vertigo. Karakteristik kualitatif dari tinnitus seperti yang
dijelaskan oleh pasien juga mungkin menyarankan penyebab
spesifik; misalnya, suara menderu mungkin menunjukkan
penyakit Meniere, dan suara klik berirama mungkin
menunjukkan stapedial atau tensor timpani kejang otot. tinnitus
akut harus guished pembeda dari tinnitus terus-menerus,
meskipun tidak ada diterima dengan baik definisi kronisitas;
dalam uji klinis, definisi berkisar dari durasi minimal 3 bulan

The kenyaringan, tingkat keparahan, dan efek dari tinnitus adalah dinamis untuk durasi minimal 12 bulan. 16,17

dan berubah dari waktu ke waktu. Tinnitus dapat prog- ress dalam tingkat
keparahan pada beberapa orang, tetapi dapat menurunkan tingkat
keparahan dan bahkan menyelesaikan pada orang lain (Tabel S1 dalam
Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org). Sebagai contoh, dalam sebuah studi longitudinal, sekitar 40% Evaluasi audiologic komprehensif untuk kehadiran, jenis, tingkat
dari orang yang telah melaporkan tinnitus ringan dan hampir 20% yang keparahan, dan simetri gangguan pendengaran harus dilakukan pada
melaporkan tinnitus parah pada awal pasien dengan tinnitus yang melaporkan kesulitan pendengaran,
tinnitus persisten

med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018 1225

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

durasi lebih dari 6 bulan, atau tinnitus unilateral. Evaluasi
audiologic pasien dengan onset baru tinnitus kurang dari 6
bulan tion dura- juga wajar, mengingat sering berorganisasi
dengan gangguan pendengaran. Hasil evaluasi ini akan
menentukan apakah tes tambahan audiometri (misalnya,
otoacoustic uji emisi, frekuensi tinggi audiometri, atau tes
respon pendengaran batang otak) atau pencitraan diagnostik
(misalnya, Mag- netic Resonance Imaging atau dihitung
tomography dari tulang temporal) ditunjukkan. Addi
penyelidikan audiologic tional dari karakteristik kualitatif dari
tinnitus (misalnya, pitch pencocokan, pencocokan
kenyaringan, atau penekanan tinnitus dengan stimulasi
akustik [residual penghambatan]) tidak diagnostik dan tidak
digunakan dalam membuat keputusan ment mengelola-.
kuesioner standar yang tersedia untuk digunakan dalam
pengaturan klinis dan penelitian untuk menilai keparahan tinnitus com- monly digunakan suplemen, dan review sistematis uji
dan efeknya pada induk lakukan-spesifik kehidupan seseorang
sehari-hari (komunikasi, kognisi, emosi, kualitas hidup, dan
tidur). 18-20
sants, anxiolytics, antiepilepsi, dan anestesi. ulasan besar
sistematis telah menyimpulkan bahwa kekuatan bukti untuk
mendukung agen ini rendah. 16,26,27 Sebagai contoh, Cochrane
review dari penggunaan antidepresan untuk pengobatan
tinnitus diidentifikasi hanya enam percobaan yang memiliki
kualitas sien suffi- untuk studi, yang lima dinilai sebagai
“kualitas rendah,” dan menyimpulkan bahwa tidak ada bukti
kemanjuran terapi obat antidepresan dalam pengelolaan
tinnitus. 28 Mana- karena beberapa studi telah melaporkan
penurunan subjektif kenyaringan tinnitus dan peningkatan
kualitas-of-hidup hasil tinnitus spesifik, perbaikan sederhana
cenderung mencerminkan modulasi depresi dan kecemasan
daripada efek langsung pada tinnitus. pedoman praktek
klinis saat ini tidak merekomendasikan tion medica- untuk
manajemen kondisi. 12 perawatan skripsi Nonpre- seperti
ekstrak herbal, suplemen etary di-, dan vitamin biasanya
diiklankan sebagai obat tinnitus, meskipun mereka tidak
memiliki khasiat terbukti. Ginkgo biloba adalah yang paling
coba juga tidak menunjukkan bukti efit ben di pengentasan
tinnitus. 29

Instrumen ini berguna dalam penilaiannya awal tinnitus dan

memantau perubahan dengan pengobatan. Tinnitus Handicap
Inventarisasi adalah alat penilaian digunakan secara luas
yang sensitif terhadap perubahan tinnitus keparahan setelah
pengobatan (lihat Lampiran Tambahan). 21 Stimulasi akustik
Suara dalam berbagai bentuk dan intensitas telah digunakan
selama berabad-abad dalam pengobatan empiris tinnitus.
Pengelolaan Penggunaan stimulasi akustik untuk mengobati tinnitus saat ini
survei populasi menunjukkan bahwa mayoritas ple peo- dengan didasarkan pada konsep bahwa gangguan pendengaran
tinnitus yang minimal terganggu oleh sensasi. 2,22,23 Mereka yang menyebabkan perubahan kompensasi homeostatis dalam struktur
mencari evaluasi sering melaporkan kekhawatiran bahwa tinnitus pusat (dikenal sebagai keuntungan pendengaran sentral) untuk
mereka adalah gejala dari penyakit jauh lebih buruk, seperti mempertahankan aktivitas saraf pendengaran. 30 Tinnitus mungkin
hear- ing hilangnya progresif dan tuli. 24 Sebuah komponen penting quence quence maladaptif dari proses ini. 31 Ini NISM-mekanisme
dari manajemen termasuk mendidik pasien tentang penyebab yang diusulkan dari tinnitus telah didukung oleh temuan dari

tinnitus dan sejarah alam kondisi, termasuk kemungkinan duksi penelitian dasar ilmu pada hewan, model tational Compu-, dan ies

ulang spontan dalam tingkat keparahan dengan waktu. pencitraan fungsional stud-. 32-36 Telah dihipotesiskan bahwa stimulasi

Penyediaan bahan edu cational, informasi tentang kelompok akustik dapat membalikkan es Chang-maladaptif dengan

dukungan, dan bahan self-help lainnya untuk memfasilitasi meningkatkan aktivitas saraf dalam struktur pendengaran pusat. 37

mengatasi tinnitus dapat membantu untuk beberapa pasien (lihat

Lampiran Tambahan). 25 diskusi pengobatan dan tujuan
manajemen harus memberi penekanan ukuran modulasi
perhatian pasien dan per- tanggapan ceptual dan emosional
untuk sensasi.
Obat dan Suplemen
Berbagai golongan obat telah diuji dalam pengobatan
tinnitus, termasuk antidepresan
Jenis-jenis suara yang digunakan untuk tion stimulasi akustik
termasuk kebisingan broadband, amplifikasi berbicara dan suara
lingkungan dengan alat bantu dengar saja, dan amplifikasi dengan
alat bantu dengar dalam kombinasi dengan kebisingan broadband
atau musik. stimulasi akustik dapat disampaikan pada tingkat suara
yang cukup untuk membuat tinnitus tak terdengar (masking) atau di
tingkat bawah intensitas di mana

1226 med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Praktek klinis

tinnitus tetap terdengar. Sebuah tinjauan empat percobaan lebih besar pada kelompok yang menerima perangkat bination
stimulasi akustik menunjukkan manfaat sehubungan dengan com- dan konseling direktif dibandingkan kelompok yang
kualitas-of-hidup hasil tinnitus-spesifik dan global dari intervensi menerima alat bantu dengar (tanpa generator suara) dan
yang digunakan alat bantu dengar atau generator suara tapi tidak konseling audiologic (74% vs 37%, P <0,001). Dalam percobaan
menunjukkan superioritas bentuk spesifik stimulasi akustik di atas lain, yang di- orang melibatkan kalian dengan tinnitus dengan
yang lain; Namun, studi yang tercatat memiliki tions limita- minimal kerugian ing hear-, tidak ada perbedaan yang signifikan
methodologic. 26 Baru-baru ini, uji coba secara acak yang melibatkan dalam tingkat hasil yang sama (ment improve- klinis yang
para orang dewasa dengan tinnitus mengganggu kronis dan signifikan) terlihat antara orang-orang yang menerima
gangguan pendengaran menunjukkan efit ben signifikan lebih pengobatan dengan generator suara dan konseling direktif dan
besar dengan penggunaan perangkat kombinasi (alat bantu dengar mereka yang menerima konseling audiologic saja (50% dan 25%,
dengan generator suara) dan direktif negara- seling untuk masing-masing; P = 0,16), meskipun penurunan dari baseline
mengurangi perhatian dan respons emosional untuk tinnitus dalam langkah-langkah subyektif dari tinnitus kenyaringan yang
dibandingkan dengan penggunaan alat bantu dengar (tanpa dapat tercapai lebih besar pada 12 bulan dan 18 bulan di
generator suara) dan konseling dengan informasi tentang strategi kelompok yang menerima pengobatan dengan terdengar erators
untuk mengatasi gangguan pendengaran dan meningkatkan gen- dibandingkan kelompok yang menerima counsel- ing sendiri
komunikasi. 38 Dalam percobaan ini, analisis intention-to-treat (P = 0,04). 39 Karena konseling berbeda dalam kelompok
menunjukkan bahwa tingkat perbaikan klinis yang signifikan eksperimen dan kontrol dalam ujicoba tersebut, efek konseling
(didefinisikan sebagai ≥50% penurunan Tinnitus Handicap skor direktif versus generator suara pada hasil studi diketahui.
Inventarisasi dari awal sampai 18 bulan follow-up)

Tabel 1. Elemen dan Contoh Cognitive Behavioral Therapy untuk Tinnitus.

Mengidentifikasi Distorsi dan Alamat Pengaruh Distorsi Mengadopsi Alternatif Pikiran,

Elemen dan Contoh membesar-besarkan dan membesar-besarkan Perilaku, dan Strategi

restrukturisasi kognitif

Contoh 1 Orang-orang berpikir aku gila karena Kenali ketidaktepatan dan Saya tidak bisa menganggap pengalaman orang lain dengan-
Saya memiliki tinnitus. kesia-siaan membaca pikiran. bukti keluar.

contoh 2 Aku bangun dengan tinnitus dan Hindari melompat ke kesimpulan. Ini adalah saya, bukan tinnitus, yang mengontrol
tahu itu akan menjadi hari yang buruk. apa yang saya lakukan dan menentukan
bagaimana hari saya pergi.

contoh 3 tinnitus saya adalah merusak pekerjaan saya Menghilangkan distorsi kognitif. Mengidentifikasi aspek pekerjaan dan kehidupan tidak
dan hidup saya. dipengaruhi oleh tinnitus.

Membingkai masalah bagi

mengembangkan solusi

Contoh 1 tinnitus saya membuat saya kehilangan membingkai ulang: Aku tidak bisa berkonsentrasi saat Mulailah latihan terbukti
pikiranku. tidak ada waktu tenang. meningkatkan konsentrasi dan perhatian
cus refo- jauh dari tinnitus.

contoh 2 tinnitus saya berubah saya membingkai ulang: Aku marah dengan orang-orang Mengidentifikasi teknik dan pendekatan
kepribadian. karena tinnitus saya membuat saya dari yang meningkatkan kemampuan komunikasi.
mendengar percakapan.

modifikasi perilaku

Contoh Tinnitus telah merusak kehidupan sosial saya. membingkai ulang: Tinnitus reruntuhan kemampuan saya Mengidentifikasi aspek pergi ke din-
untuk menikmati pergi keluar untuk makan malam. ner Anda dapat menikmati (misalnya, makanan,
pemandangan, atau-perusahaan jasa
menyenangkan ny) dan fokus pada positif.

pelatihan relaksasi Mengakui bahwa stres dan fisik Menerima instruksi program
ketegangan mempromosikan gairah emosional pada latihan pernapasan dan pro
dan merusak mengatasi tinnitus. relaksasi otot progresif.

med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018 1227

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

Terapi psikologis
Tujuan dari intervensi psikologis untuk de- lipatan efek negatif
dari tinnitus pada kehidupan pasien dan dengan demikian
meningkatkan kesejahteraan. Intervensi biasanya mengatasi
kecemasan dan depresi karena ini adalah sponses kembali
psikologis yang paling umum untuk tinnitus; Intervensi tersebut
meliputi pelatihan biofeedback, hipnosis, dan terapi havioral be-
kognitif.
volves penerapan impuls medan magnet yang kuat pada kulit
kepala untuk menginduksi sewa yang ditonton listrik yang
mengubah aktivitas saraf langsung di sub jacent korteks dangkal
dan tidak langsung dalam area otak terpencil. tinjauan sistematis
dari percobaan acak telah menemukan hasil yang bertentangan
sehubungan dengan manfaat, serta kurangnya informasi ulang
Garding efek jangka panjang; penentuan efektivitas rumit oleh
tations limi- methodologic dari studi yang tersedia, termasuk
ukuran ple sam- kecil dan variabilitas dalam desain dan hasil

Terapi perilaku kognitif saat ini pendekatan psikologis yang tindakan. 42,43

paling umum digunakan dan dipelajari di seluruh dunia untuk

pengelolaan tinnitus. Terapi perilaku kognitif adalah terapi
kolaboratif yang mencakup perhatian-refocusing memakai
teknik, latihan relaksasi, pelatihan kesadaran, restrukturisasi
Area Ketidakpastian
kognitif, dan perilaku modifikasi-tion untuk mengubah reaksi
seseorang terhadap tinnitus (Tabel 1); dapat disampaikan Penelitian menunjukkan bahwa keterlibatan abnormal perhatian
sebagai terapi individu, terapi kelompok, atau jarak jauh (terapi mungkin merupakan mekanisme yang mendasar yang
berbasis internet). Terapi ini diberikan oleh seorang profesional melanggengkan tinnitus dan meningkatkan tinnitus keparahan. 44-47 Dalam
medis yang terlatih dan biasanya meliputi sesi mingguan uji coba jangka pendek-kecil,, program pelatihan perhatian-yang
sekali-1 sampai 2 jam dalam durasi selama 8 sampai 24 dirancang untuk memodulasi kesadaran akan tinnitus melalui
minggu. bermain permainan berbasis multiindrawi atau pelatihan
berulang-ulang dalam mengidentifikasi dan lo- calizing suara lain
telah mengakibatkan penurunan tinnitus keparahan dan perbaikan
tinjauan sistematis besar percobaan membandingkan dalam kualitas-of skor-hidup. 48-50 Pemahaman yang lebih baik tentang
terapi perilaku kognitif dengan baik kontrol no pengobatan mekanisme perhatian mungkin mengarah pada pengobatan fective
(yang melibatkan peserta pada daftar ing menunggu-untuk lebih-upaya. Penelitian lebih lanjut dari hubungan-kapal antara
menerima perawatan) atau kontrol aktif dengan berbagai gangguan mood dan tinnitus dan pengobatan strategi untuk pasien
kombinasi yoga, pendidikan, biofeedback, relaksasi, dan dengan hidup bersama kondisi medis juga diperlukan. Terapi
pelatihan gangguan telah menghasilkan hasil yang beragam. 26,40,41
havioral be- kognitif memerlukan keterlibatan aktif dan komitmen;
penilaian subyektif peserta dari tinnitus kenyaringan tidak pemahaman yang lebih baik dari faktor prediksi respon terhadap
berkurang dari baseline pada mereka yang menerima terapi pendekatan ini serta intervensi lain yang dibutuhkan.
perilaku definitif cog-, mereka yang menerima kontrol aktif,
atau mereka yang ditugaskan untuk daftar tunggu untuk
menerima perawatan. Namun, tinnitus- kualitas-of-hidup
hasil yang spesifik secara signifikan lebih baik dengan terapi Sifat subjektif dari tinnitus, rangkaian sebab dan akibat
perilaku kognitif dibandingkan dengan aktif atau tidak ada variabel pada pasien, dan penurunan tingkat keparahan yang
perlakuan kontrol, dengan kecil ukuran efek moderat. skor mungkin terjadi spontane- menerus dari waktu ke waktu
depresi yang sig- nificantly lebih baik dengan terapi perilaku membuat kondisi menantang untuk belajar. Keterbatasan banyak
kognitif dibandingkan dengan kontrol tanpa pengobatan, percobaan acak perawatan tinnitus meliputi kurangnya
tetapi hasil perbandingan antara terapi perilaku kognitif dan menyilaukan, perbedaan antara uji coba di tion defini- tinnitus
kontrol aktif (yoga atau konseling pendidikan) tidak konsisten mengganggu, ukuran sampel yang kecil, kurangnya perhatian
(Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan). Secara keseluruhan, banyak variabel yang mempengaruhi tinnitus (misalnya,
kekuatan bukti untuk mendukung terapi perilaku kognitif gangguan mood berhubungan, gangguan pendengaran, durasi
dianggap rendah, 26 dan keparahan dari tinnitus, dan stabilitas skor keparahan
subjektif), gagal untuk memperhitungkan efek plasebo, dan
perhatian terhadap beberapa hasil yang hasilnya signifikan,
namun tidak bermakna secara klinis. 17,51 Sebuah strument in
standar telah digunakan sebagai ukuran hasil utama dari efek
tinnitus di hanya 20 sampai 36% dari uji klinis. 17,51 Mengidentifikasi
Terapi lainnya partici- penelitian
stimulasi magnetik transkranial berulang adalah
pengobatan investigasi untuk tinnitus yang di-

1228 med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Praktek klinis

Meja 2. Pedoman Praktek Klinis dari American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

Rekomendasi* Komentar

Dokter harus:

Membedakan pasien dengan tinnitus menyusahkan dari pasien Hal ini dapat difasilitasi dengan menggunakan kuesioner standar dan pa-
dengan tinnitus nonbothersome. wawancara rawat. Pentingnya perbedaan ini adalah untuk mengidentifikasi tients pa- yang
membutuhkan intervensi luar evaluasi awal, ment assess-, dan pendidikan.

Dokter harus:

Lakukan sejarah yang ditargetkan dan pemeriksaan fisik pada awal Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang - jika segera diidentifikasi dan manusia-
evaluasi pasien dengan tinnitus primer diduga. berusia - dapat meringankan tinnitus (misalnya, tinnitus yang dihasilkan dari gangguan pendengaran
konduktif disebabkan oleh oklusi cerumen dari lubang telinga, efusi telinga tengah, atau fiksasi rantai
tulang pendengaran).

Mendapatkan prompt, pemeriksaan audiologic komprehensif di pa- pengujian audiologic akan memfasilitasi identifikasi penyebab retrocochlear dari
tients dengan tinnitus yang unilateral, gigih (≥6 bulan), atau berhubungan dengan tinnitus atau tinnitus gangguan pendengaran idiopatik mendadak. Pengujian harus selalu
pendengaran kesulitan. dilakukan ketika pasien melaporkan kesulitan mendengar.

Membedakan pasien dengan tinnitus mengganggu onset baru-baru ini Pasien manfaat dari mengetahui tentang pengurangan spontan di tinnitus
dari orang-orang dengan gejala persisten (≥6 bulan) untuk priori- intervensi keparahan diamati dalam studi populasi. intervensi Tinnitus dapat diprioritaskan
Tize dan memfasilitasi diskusi tentang sejarah alam tinnitus dan perawatan berdasarkan durasi dan keparahan tinnitus.
tindak lanjut.

Mendidik pasien dengan gigih, tinnitus mengganggu tentang Pasien tidak harus diberitahu bahwa tidak ada yang dapat dilakukan untuk membantu mereka.
strategi manajemen.

Merekomendasikan evaluasi bantu dengar untuk pasien dengan pendengaran Bukti untuk menggunakan alat bantu dengar sebagai pengobatan menunjukkan preponder- sebuah
kerugian dan tinnitus mengganggu gigih. Ance manfaat lebih bahaya. Kualitas hidup meningkat dengan meningkatkan
komunikasi dan penurunan kesadaran tinnitus.

Merekomendasikan terapi perilaku kognitif untuk pasien dengan per- Hal ini membantu untuk memiliki pengetahuan secara umum tentang proses cogni-
sisten, tinnitus mengganggu. tive terapi perilaku dan memiliki akses ke profesional terlatih dengan keahlian
dalam bentuk terapi.

Dokter dapat:

Mendapatkan pemeriksaan audiologic komprehensif awal di pa-

tients yang hadir dengan tinnitus (terlepas dari laterality, ransum du-, atau
dirasakan status pendengaran)

Merekomendasikan terapi suara untuk pasien dengan gigih, repot-repot-

beberapa tinnitus.

Dokter tidak boleh:

Mendapatkan pencitraan dari kepala dan leher pada pasien dengan Biaya dan risiko yang terkait dengan computed tomography dan magnetik
tinnitus khusus untuk mengevaluasi tinnitus, kecuali mereka memiliki satu atau lebih resonance imaging, dikombinasikan dengan hasil diagnostik rendah, tidak mendukung
hal berikut: tinnitus yang terlokalisasi pada satu telinga, berdenyut tinnitus, kelainan aplikasi mereka di luar pengecualian mencatat.
neurologis fokal, atau gangguan pendengaran asimetris.

Secara rutin merekomendasikan antidepresan, antikonvulsan, anxio- tinjauan sistematis belum mendukung penggunaan antidepresan di
lytics, atau obat intratympanic untuk indikasi utama mengobati gigih, pengobatan tinnitus. Namun demikian, adalah penting untuk menyadari bahwa gangguan mood dapat
tinnitus mengganggu. terjadi dalam hubungan dengan tinnitus mengganggu dan untuk menawarkan pengobatan atau rujukan
ketika klinis yang ditunjukkan.

Merekomendasikan ginkgo biloba, melatonin, seng, atau makanan lainnya Pasien harus diberitahu tentang kurangnya bukti untuk suplemen
suplemen untuk mengobati pasien dengan gigih, repot-repot-beberapa tinnitus. sebagai pengobatan tinnitus.

Merekomendasikan stimulasi magnetik transkranial berulang-ulang untuk

pengobatan rutin pasien dengan gigih, tinnitus mengganggu.

* Tidak ada rekomendasi yang diberikan mengenai efek akupunktur pada pasien dengan tinnitus mengganggu persisten.

celana bersedia untuk mendaftarkan diri dalam studi tinnitus dengan 12 kurang; dalam tinjauan literatur sistematis terbaru, durasi
sampai 18 bulan masa tindak lanjut menantang. 38 rata-rata tindak lanjut di 147 uji klinis adalah 3 bulan. 17
jangka panjang tindak lanjut (setidaknya 12 bulan) sering

med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018 1229

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

pedoman akan mendapatkan penilaian dasar dari tinnitus

keparahan menggunakan Inventarisasi Tinnitus
The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Handicap dan audiogram untuk menentukan keberadaan
Surgery (AAOHNS) menerbitkan pedoman praktek klinis untuk dan tingkat gangguan pendengaran. Jika ada terkenal try
evaluasi dan ment mengelola- tinnitus mengganggu kronis pada asymme- di sidang, saya akan mendapatkan pencitraan
orang dewasa. 16 diagnostik. Saya akan meninjau audiogram dengan
pedoman ini berlaku untuk orang dewasa yang telah memiliki pasien dan mendiskusikan hubungan antara gangguan
tinnitus selama minimal 6 bulan, dengan tidak ada penyebab pendengaran dan tinnitus dan apa yang diketahui
mampu identifi- selain gangguan pendengaran sensorineural tentang sejarah ral natu- tinnitus baru-onset sehubungan
(Tabel 2). Rekomendasi dalam artikel ini sebagian besar konsisten dengan resolusi atau pengurangan tingkat keparahan
dengan orang-orang dalam pedoman AAOHNS; pengecualian dari waktu ke waktu. Jika ambang batas pendengaran
adalah paikan rekomendasi yang kuat disediakan di sini untuk alat berada di luar kisaran normal, saya akan
bantu dengar, generator suara, dan konseling direktif, yang data merekomendasikan alat bantu dengar. Saya akan
pendukung tidak tersedia pada saat pedoman AAOHNS membahas potensi manfaat konseling pendidikan dan
dikembangkan. 38 stimulasi akustik dengan alat bantu dengar atau
perangkat yang menggabungkan alat bantu dengar
dengan tor genera- suara untuk mengurangi kesadaran
tinnitus dan efek negatif pada kualitas hidup pasien.
Ringkasan dan Rekomendasi

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki tinnitus onset baru-di

kedua telinga, dan kenyaringan tidak asimetris. Saya akan
mendapatkan sejarah tambahan mengenai vertigo atau berfluktuasi
gangguan pendengaran dan memeriksa pasien untuk penyakit
telinga yang mungkin menyarankan gangguan yang mendasari Dr. Bauer melaporkan menerima dukungan hibah dari Ceuticals Sea Pharma. Tidak
ada potensi conf lict lain yang menarik relevan dengan artikel ini dilaporkan.
seperti Rosis otoscle- atau penyakit Meniere, meskipun tinnitus
simetris akan membuat kondisi ini tidak mungkin. saya Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap
artikel ini di NEJM.org.

Referensi
1. Hoffman HJ, Reed GW. Epidemiologi tinnitus.
Dalam: Salju JB Jr, ed. Tinnitus: teori dan
manajemen. Hamilton, ON, Kanada: SM Decker,
2004: 16-42.
2. Kim HJ, Lee HJ, An SY, et al. Analisis prevalensi
dan terkait tor risiko tinnitus pada orang dewasa.
PLoS One 2015; 10 (5): e0127578.
3. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalensi
dan karakteristik NITUS tin- kalangan orang dewasa
AS. Am J Med 2010; 123: 711-8.
4. Coles RR. Epidemiologi tinnitus: (1) prevalensi. J
Laryngol Otol Suppl 1984; 9: 7-15.
5. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Klein R,
Klein BE, Tweed TS. lence Preva- dan kejadian 5 tahun
tinnitus antara orang dewasa yang lebih tua:
Epidemiologi Gangguan Pendengaran Studi. J Am
Acad Audiol 2002; 13: 323-31.
6. Bhatt JM, Lin HW, Bhattacharyya N. Prevalensi,
tingkat keparahan, eksposur, dan pola ment
memperlakukan tinnitus di Amerika Serikat. JAMA
Otolaryngol Kepala Leher Surg 2016; 142: 959-65.
7. Degeest S, Corthals P, Vinck B, Kep pler H. Prevalensi
8. Manche SK, Madhavi J, Meganadh KR, Jyothy A.
Asosiasi tinnitus dan pendengaran kerugian pada
gangguan otological: studi epidemiologi selama satu
dekade pada populasi India Selatan. Braz J Otorhi-
nolaryngol 2016; 82: 643-9.
9. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Huang GH, et al.
Tinnitus dan risiko tor dalam Beaver Dam Offspring
Study. Int J Audiol 2011; 50: 313-20.
10. Tyler RS, Baker LJ. Kesulitan pengalaman- enced oleh
penderita tinnitus. J Pidato Mendengar Disord 1983; 48:
150-4.
11. Jakes SC, Hallam RS, Chambers C, Hinchcliffe R. Mendengar 1990; 11: 434-45.
Sebuah studi analisis faktor perilaku keluhan tinnitus.
Audiologi 1985; 24: 195-206.
12. Axelsson A, RINGDAHL A. Tinnitus - studi
prevalensi dan tics characteris-. Br J Audiol 1989; 23:
53-62.
13. Michikawa T, Nishiwaki Y, Saito H, Mizutari K,
Takebayashi T. Tinnitus pra- menyerahkan gejala
depresi di Communication ty penghuni Jepang lebih
tua: studi kohort prospektif. Prev Med 2013; 56:
333-6.
14. Tyler RS, Stouffer JL. Sebuah tinjauan tin- NITUS
kenyaringan. Mendengar J 1989; 42: 52-7.
tion pasien klinik tinnitus. Otolaryn- gol Kepala Leher
Surg 1984; 92: 689-96.
16. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, et al. praktek
klinis pedoman: tinnitus. Oto- laryngol Kepala Leher
Surg 2014; 151: Suppl: S1-S40.
17. Plein CT, Harounian J, Floyd E, et al. Sebuah
tinjauan sistematis kelayakan dan out datang dalam
uji tinnitus: ulang tinnitus pedoman. Otolaryngol
Kepala Leher Surg 2016; 154: 24-32.
18. Kuk FK, Tyler RS, Russell D, Jordan H. sifat
psikometrik kuesioner tinnitus cacat. Telinga
19. Hallam RS, Jakes SC, Hinchcliffe R. variabel
kognitif di tinnitus annoy- Ance. Br J Clin Psychol
1988; 27: 213-22.
20. Newman CW, Jacobson GP, ​Spitzer JB.
Pengembangan Tinnitus Handi- cap Persediaan.
Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 1996; 122:
143-8.
21. Newman CW, Sandridge SA, Jacobson GP.
kecukupan psikometrik dari Tinni- tus Handicap
Inventarisasi (THI) untuk evaluat- hasil pengobatan
ing. J Am Acad Audiol 1998; 9: 153-60.

dan karakteristik dari tinnitus setelah paparan luang 15. Meikle MB, Vernon J, Johnson RM. keparahan yang 22. Gopinath B, McMahon CM, Rochtchi- na E, Karpa
kebisingan pada orang dewasa muda. Kebisingan dirasakan dari tinnitus: beberapa pengamatan mengenai MJ, Mitchell P. Insiden, sistence per-, dan
Kesehatan 2014; 16: 26-33. sebuah popula- besar perkembangan tinnitus

1230 med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Praktek klinis

Gejala pada orang dewasa yang lebih tua: Blue gunung hingga tains
Mendengar Study. Telinga Mendengar 2010; 31: 407-12.
23. Leske MC. estimasi prevalensi gangguan
komunikatif di AS: gangguan bicara. ASHA 1981; 23:
217-25.
24. Stouffer JL, Tyler RS. Karakterisasi tinnitus oleh
pasien tinnitus. J Pidato Mendengar Disord 1990; 55:
439-53.
25. American Academy of Otolaryngolo- gy-Head
and Neck Surgery. Klinis prac- Tice pedoman:
tinnitus (http: // www
.entnet .org / konten / klinis-praktek
-pedoman-tinnitus).
26. Pichora-Fuller MK, Santaguida P, Hammill A, et al.
Evaluasi dan ment memperlakukan tinnitus:
perbandingan ness efektif- (melaporkan tidak ada
13-EHC110-EF.). Rock- ville, MD: Badan Penelitian
Kesehatan dan Kualitas, 2013.
27. Hoekstra CE, Rynja SP, van Zanten GA, Rovers
MM. Antikonvulsan untuk NITUS tin-. Cochrane
database Syst Rev 2011; 7: CD007960.
28. Baldo P, Doree C, Molin P, McFerran
D, Cecco S. Antidepresan untuk pasien dengan
tinnitus. Cochrane database Syst Rev 2012; 9:
CD003853.
29. Hilton MP, Zimmermann EF, berburu WT. Ginkgo
biloba untuk tinnitus. Cochrane database Syst Rev
2013; 3: CD003852.
30. Auerbach BD, Rodrigues PV, Salvi RJ. kontrol
keuntungan sentral dalam tinnitus dan peracusis hy-.
Depan Neurol 2014; 5: 206.
31. Norena AJ. Model integratif tinnitus berdasarkan
keuntungan sentral Control-ling saraf sensitivitas.
Neurosci Biobehav Rev 2011; 35: 1089-109.
32. Norena AJ, Eggermont JJ. lingkungan akustik yang
diperkaya setelah trauma suara menghapuskan tanda-tanda
saraf dari tinnitus. Laporan neuro 2006; 17: 559-63.
33. Schaette R, McAlpine D. Tinnitus
dengan audiogram yang normal: bukti fisiologis untuk
gangguan pendengaran tersembunyi dan model
komputasi. J Neurosci 2011; 31: 13.452-7.
34. Schaette R, Kempter R. Computation- al model
lates corre- neurofisiologis dari tinnitus. Depan Syst
Neurosci 2012; 6: 34.
35. Gu JW, Herrmann BS, Levine RA, Melcher JR.
Batang otak pendengaran membangkitkan potensi
menyarankan peran inti koklea ventral di tinnitus. J
Assoc Res Otolaryngol 2012; 13: 819-33.
36. Brozoski T, Brozoski D, Wisner K, Bauer C.
tinnitus kronis dan perubahan sikat sel unipolar di
otak kecil dan dorsal nukleus koklea. Mendengar Res 46. Roberts LE, Husain FT, Eggermont JJ. Peran
2017; 350: 139-51.
37. Schaette R, Kempter R. Pengembangan terkait
tinnitus hiperaktif saraf melalui plastisitas
homeostatik setelah kehilangan ing hear-: model
komputasi. Eur J Neurosci 2006; 23: 3124-38.
38. Bauer CA, Berry JL, Brozoski TJ. Efek terapi
tinnitus pelatihan ulang pada tinnitus kronis: uji coba
terkontrol. Laryn- goscope Investig Otolaryngol 2017;
2: 166-
77.
39. Bauer CA, Brozoski TJ. Pengaruh terapi tinnitus
pelatihan ulang pada kenyaringan dan gangguan dari
tinnitus: uji coba terkontrol. Telinga Mendengar 2011; 32:
145-55.
40. Hesser H, Weise C, Westin VZ, Ander- sson G.
Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji
coba terkontrol secara acak dari terapi
kognitif-perilaku untuk tinni- tus distress. Clin Psychol
Rev 2011; 31: 545-53.
41. Martinez-Devesa P, Perera R, menganut teori
doulou M, Waddell A. Kognitif prilaku terapi ioural
untuk tinnitus. Cochrane DA tabase Syst Rev 2010; 9:
CD005233.
42. Soleimani R, Jalali MM, Hasandokht
T. dampak Terapi berulang stimulasi tran- scranial
magnetik (RTM) di tinnitus: review sistematis dan
meta-analisis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273:
1663-1675.
43. Meng Z, Liu S, Zheng Y, Phillips JS. Berulang
transkranial tion stimulasi magnetik untuk tinnitus.
Cochrane database Syst Rev 2011; 10: CD007946.
44. Brozoski TJ, Bauer CA. els hewan mod- tinnitus.
Mendengar Res 2016; 338: 88-97.
45. Rossiter S, Stevens C, Walker G. Tin- NITUS dan
efeknya pada memori kerja dan perhatian. J Pidato
Lang Mendengar Res 2006; 49: 150-60.
perhatian dalam generasi dan modulasi tinnitus.
Neurosci Biobe- hav Rev 2013; 37: 1754-1773.
47. Husain FT, Akrofi K, Carpenter- Thompson JR,
Schmidt SA. Perubahan terhadap sistem perhatian pada
orang dewasa dengan tus tinni- spesifik modalitas. Otak
Res 2015; 1620: 81-97.
48. Searchfield GD, Morrison-Low J, Wise
Identifikasi Obyek K. dan pelatihan perhatian untuk
mengobati tinnitus. Prog Brain Res 2007; 166:
441-60.
49. Spiegel DP, Linford T, Thompson B, et al.
pelatihan perhatian multiindrawi untuk pengobatan
tinnitus. Sci Rep 2015; 5:
10.802.
50. Wise K, Kobayashi K, Magnusson J, Welch D,
Searchfield GD. percobaan terkontrol secara acak dari
permainan pelatihan persepsi untuk terapi tinnitus.
Permainan Kesehatan J 2016; 5: 141-9.
51. Balai DA, Haider H, Szczepek AJ, et al. tinjauan
sistematis domain hasil dan instrumen yang digunakan
dalam uji klinis perawatan tinnitus pada orang dewasa.
Trials 2016; 17: 270.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.

gambar dalam kedokteran klinis

Itu majalah menyambut pertimbangan pengajuan baru untuk Gambar di Clinical Medicine. Instruksi
untuk penulis dan prosedur untuk pengajuan dapat ditemukan di majalah situs 's di NEJM.org. Pada
kebijaksanaan editor, gambar yang
diterima untuk publikasi mungkin muncul dalam versi cetak dari jurnal,
versi elektronik, atau keduanya.

med j n engl 378; 13 nejm.org 29 Maret 2018 1231

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh BRADFORD KNEY pada 1 April, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.