BAB 1

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus atau

lateralis menyelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga perut melalui anulus inguinalis

externa atau medialisis (Kapita Selekta Kedokteraan Edisi 3, Marilynn E. Donges). Hernia

merupakan prostusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding

rongga bersangkutan. Hernia disebabkan karena adanya tekanan intra abdomen seperti batuk

dan mengejan. Hernia apabila tidak segera ditangani akan menyebabkan terjadinya

perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat

dikembalikan lagi. Penderita hernia memang kebanyakan laki-laki, kebanyakan penderitanya

akan merasa nyeri, jika terjadi infeksi didalamnya. Hernia yang terjadi pada anak – anak lebih

disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan

turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang

tinggi dalam rongga perut dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya dinding otot

perut

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.

Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat

karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja

akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di

Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat.

Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis

medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia

1
ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan

kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia

femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Perbandingan antara pria dan wanita

untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan

umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Martapura
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 4 Agustus 2019

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Benjolan pada lipatan paha kiri

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengaku muncul benjolan sejak 3 hari yang lalu, muncul benjolan dari
lipatan paha kanannya, awalnya benjolan tersebut kecil. Sejak 3 tahun yang lalu
merasakan ada benjolan di lipat paha kiri yang timbul Jika pasien berdiri dan mengejan
benjolan tersebut keluar, namun saat berbaring dapat masuk lagi.. Benjolan tidak
pernah nyeri dan tidak pernah merah. Benjolan pada awalnya tidak menimbulkan rasa
nyeri benjolan dirasakan makin membesar, masih bisa keluar masuk spontan saat
berdiri ,batuk dan mengedan dan kadang-kadang disertai rasa nyeri di lipat paha kanan
nyeri skala 2. Sejak 3 hari yang lalu pasien merasakan benjolan sudah tidak dapat
masuk kembali dan rasa sakitnya muncul lebih sering dari pada biasanya nyeri skala 4.
Saat ini tidak ada keluhan lain seperti mual, muntah, ataupun demam. Makan minum
baik. Bak dan bab dalam batas normal. Pasien sering mengejan saat BAB, karena
konsistensi yang keras. BAB biasanya 2 hari sekali.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riw. Dm (-),riw. Hipertensi(-),riw.asma (-),riw. Pnyakit jantung (-). Tidak ada saudara
pasien yang mengalami gejala sama seperti pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien dadalah seorang petani.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,3° C
Sp02 : 98%
Status general :
Kepala
 Normochepali
 Tidak tampak adanya deformitas

Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
 Conjunctiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor kiri kanan

Hidung
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak ditengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis

4
  Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga
 Daun telinga : normal
 Tofi : tidak ditemukan
 Lieng telinga : lapang
 Membrana timpani : intake
 Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
 Serumen : tidak ada
 Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

 Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
 Gigi geligi : lengkap, ada karies
 Palatum : tidak ditemukan torus
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : tidak hiperemis

Leher
 Kelenjar getah bening:Tidak teraba membesar
 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah

Thorax
 Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat

5
 Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,
ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Lihat status lokalis
 Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
 Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

IV. Status Lokalis

Regio : Inguinal sinistra
Inspeksi : Tampak benjolan, warna sama dengan kulit sekitar, dan tidak
terdapat tanda-tanda radang.
Palpasi : teraba massa bulat ukuran 3x3cm ,kenyal dan terdapat nyeri tekan.
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus.

V. Diagnosa kerja
Hernia Inguinalis Sinistra Ireponibel

VI. Penatalaksanaan
 Medikamentosa
Infuse RL:NS 15 tpm
Inj. Ceftriaxon 1x2 gr (ST)
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidine 2x1 amp

6
VII. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal periksa: 4 Agustus 2019
 Hematologi
- Hb : 13 g/dl
- Eritrosit : 3,78 juta/mm3
- Ht : 32%
- Leukosit : 13000/μl
- Trombosit : 418.000/dl
- Bleeding time : 2 menit
- Clotting time : 4 menit
- GDS : 110 mg/dL

VIII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

IX. Follow up
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

4/8/19 Benjolan tdk dpt TD :130/90 mmHg HIL sinistra - Terapi lanjut
masuk (+) N : 822 x/menit ireponible - Rencana operasi
- Infuse futrolit 15
nyeri (+) S : 36,6  C
tpm
RR : 20 x/menit
ma/mi (<) - Ceftriaxon dig
ku/kes = tampak
anti cefotaxime
Bab dan Bak sakit sedang/cm
2x1 gr
normal abd : benjolan uk
3x3 cm tdk dpt
masuk, tdk terdapat
tanda radang dan
pd penekanan
teraba kenyal dan
nyeri, bising usus

7
 (+)

4/9/18 Luka post op (+) TD 140/70 mmHg, - Post - Terapi lanjut

N : 98 x/menit, S : hernioraphy bed rest total, puasa
nyeri luka (+)
36,7 C, RR ec HIL sampai bising usus
ma/mi (<) :21x/menit Sinistra terdengar
Ireponibel
Bab dan Bak ku/kes:tampaksakit
H1
normal sedang/cm

luka post op (+)

verban (+)

5/8/19 Nyeri luka operasi TD 140/70 mmHg, - Post Asam mefenamat

(<) N : 100 x/menit, S : hernioraphy 3x1
36  C, RR : 20 ec HIL Cefadroxil 2x1
Ma/mi (<)
x/menit Sinistra
Bak dan Bab Ireponibel
ku/kes :tampak
normal H2
sakit sedang/cm

luka post op
tampak membaik.
BU (+)

6/8/19 Nyeri luka op (<) TD 130/70 mmHg, - Post - Boleh pulang

N : 98 x/menit, S : hernioraphy
Ma/Mi (+)
36.8  C, RR : ec HIL
Bab dan Bak 22 x/menit Sinistra
normal Ireponibel
ku/kes : cm
H3
luka op tampak
membaik

8
 BAB III
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi Hernia
Hernia adalah defek atau bagian yang lemah dalam dinding abdomen yang
memungkinkan isi abdomen (seperti peritonium, lemak, usus, atau kandung kemih)
memasuki defek tersebut sehingga timbul kantong berisikan materi abdominal. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1

2. Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul
disekitar lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia
indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia
indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi
40% dari itu muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis
lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.2,3

9
3. Etiologi
Penyebab terjadinya hernia adalah1,2:
a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahit atau didapat kemudian dalam hidup
b) Akibat dari pembedahan senelumnya
c) Kongenital
 Hernia kongenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
 Hernia kongenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada
tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah
lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan
tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)
d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:
 Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan
pada saat buang air besar atau buang air kecil.
 Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya
yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak
yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.
 Distensi diding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal
 Penyakit yang melemahkan dinding perut
 Merokok
 Diabetes mellitus

4. Bagian Hernia
Bagian-bagian dari hernia menurut:
1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua
hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis.
2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.

10
5. Klasifikasi Hernia
Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi3:
 Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada
keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
 Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia.
 Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,
terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk
menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.

Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang
dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia
umbilikalis, dan hernia skrotalis.
 Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke
rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis.
Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu
jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah
terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti
hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari
dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk
yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll).

11
  Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis
femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab
hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.
 Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ
abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh
fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding
abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.
 Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam
skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau
elevantiasis skrotum.

6. Patofisiologi hernia inguinalis lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari
kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis akan
menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah
mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu
dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, amka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus,
karena rosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bartambahnya umur, organ
dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah

12
 menutup. Namuan karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada
keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk
kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang
sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena
terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya
menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertrofi prostat, asites,
kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.2
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan
alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan
antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat
dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin
banyaknya usus yang masuk cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan
penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan
dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata
dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan
pembuluh darah dan terjadi nekrosis.2

7. Diagnosis
a. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan Finger test  menggunakan jari ke 2
atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui
anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh
batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia
ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari hernia
inguinalis medialis.4
Pemeriksaan Ziemen test  posisi berbaring,
bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan
diperiksa dengan tangan kanan, penderita
disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke-2
hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia
inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.4

13
  Pemeriksaan Thumb test  anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita
disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila
tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.4
b. Pemeriksaan penunjang
 Leukosit > 10.000 – 18.000/mm3
 Serum elektrolit meningkat
 Pemeriksaan radiologis
 Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata
dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang
teraba di inguinal.
 CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari adanya
hernia obturator.

8. Diagnosis banding
a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis
b. Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic,
undescenden testis
c. Aneurisma artery femoralis
d. Nodus limfatikus
e. Kista limfatikus
f. Kista sebasea
g. Psoas abses
h. Hematoma
i. Ascites

9. Penatalaksanaan
Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi
seperti inkeserasi dan strangulasi. Pngobatan non operatif direkomendasikan hanya pada
hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka
dan memotong kantong hernia. Herniorraphy: memperbaiki dinding posterior abdomen
kanalis ingunalis.1,2
Penanganan DI IGD Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan
analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak

14
 meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang
dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-
20° terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi
pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia.

Herniotomy

Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka
sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester
secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya
dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup
hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,2

Herniorrhapy
Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh
dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacam-macam
tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein
dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,2

10. Prognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong
hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca
bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat
diatasi.

15
 BAB IV
KESIMPULAN

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis.

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah
yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai
tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis
directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia
obliqua.
Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-
laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada hernia inguinalis lateralis
processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka).
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi
strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery.

Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery.
17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217

3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi,
706- 710, EGC, Jakarta.

4. Inguinal Hernia: Anatomy and

Managementhttp://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
5. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, Pemeriksaan Fisik Bedah,
edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta.

6. Dudley and Waxmann, Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247, Longman
Singapore Publisher Ltd, Singapore.

7. Darmokusumo, K, Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran,

Universitas Muhamadiyah Yogyakarta.

17