KEPUTUSAN DIREKTUR RS.

PRISCILLA MEDICAL CENTER

NOMOR :

TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE TATA KELOLA RUMAH SAKIT

DIREKTUR RS. PRISCILLA MEDICAL CENTER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENIMBANG :
a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien
c. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah
Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b, c dan d,
perlu diterbitkan Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.

MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/SK III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5. Peraturan Meenteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

Merawat dengan Kasih Sayang

 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA :
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KEDUA :
Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring dan
pengawasan program lampiran keputusan ini

KETIGA :
Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien

KEEMPAT :
Pelaksanaan program peningkatan dan keselamatan pasien rumah sakit
dilaksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien rumah sakit

KELIMA :
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : Mei 2019

RS. Priscilla Medical Center

Direktur

Dr. Herbi Purwadianto

Merawat dengan Kasih Sayang

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :

TANGGAL :

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit rumah sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis, ditindak lanjuti dan
dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui
pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. Kebijakan Khusus
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 5 (lima) area yaitu rawat
jalan, rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar bedah dan Sasaran Keselamatan Pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan, terdiri
atas Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien,
Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
3. Pelaksanan indikator mutu meliputi penyusunan, jenis indikator, kamus profil Indikator, sosialisasi
indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu, validasi, pencatatan dan pelaporan analisis
data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan
evaluasi) indikator mutu serta pelaporan ke direksi dan yayasan
4. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite
Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan serta SPO mutu dan keselamatan
dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Yayasan menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien serta secara regular menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
6. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/sistem tidak sesuai yang
diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

Merawat dengan Kasih Sayang

 proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik
adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis, kepustakaan ilmiah, dan
informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
f. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
h. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem.
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan
klinik
8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, memiiki pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan serta
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
11. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien
15. Seluruh tenaga rumah sakit wajib menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan standar yang yang
berlaku
16. Rumah sakit membuat laporan insiden yang meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD, KTC, dan
sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam
17. Rumah sakit bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Merawat dengan Kasih Sayang

19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menggunakan diagram 5
(lima) Siklus : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat confidentiality (data rekam
medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang pengumpulan
data
21. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya manusia dan alat
teknologi pendukung.
22. Review dokumen tahunan (plan-annual review) dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap
tahunnya.
23. Approval berupa peran Direktur dan pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media
elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll.
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA (Plan, Do,
Study and Action).
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Merawat dengan Kasih Sayang