ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. “I” DENGAN CA CERVIX

DI BANGSAL YUDISTIRA 2
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Sri Wahyuni Widyastuti 1820206003
Intan Wildyan Dani 1820206029

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘ASYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 FORMAT PENGKAJIAN
A. DATA UMUM PASIEN
1. Biodata
Nama Pasien : Ny. I
Usia /Tgl lahir : 58 Tahun / 21 Juli 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp : Dsn Wonoharjo 002/009 Pangandaran Ciamis
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medik : Ca Cervix
No. Medical Record : 01 70 94 26
Tanggal Masuk RS : 30 April 2019
2. Penanggung Jawab
Nama : Arief Firmansyah
Usia : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat & No. Telp : Jl. Pandean No. 15 Pandean Umbulharjo Yogyakarta
087839962391
B. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
No pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible pain
Worst possible
Not tired 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tiredness
Not nauseated 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible nausea
Worst possible
Not depressed 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
depression
Not anxious 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible anxiety
Worst possible
Not drowsy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
drowsiness
Best appetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible appetite
Best feeling of Worst possible feeling of
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
wellbeing wellbeing
 No shortness of Worst possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
breath shortness of breath
Other problem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Depression - blue or sad

Anxiety - nervousness or restlessness
Tiredness - decreased energy level but not necessarily sleepy) Drowsiness
- sleepiness
Wellbeing - overall comfort, both physical and otherwise; truthfully
answering the question, “How are you?”

Edmonton Symptom Assessment System

Graph
(ESAS)

Date
1
0

Pain

0
1
0
Tiredness

0
1
0
Nausea

0
Depression 1
0

0
Anxiety 1
0

Drowsiness 0
1
0

Appetite
0
1
0

Wellbeing
0
1
0

Shortness
of breath
0
1
0
Other

0
1
0
Right Right
C. AKTIVITAS FISIK
Saat ini pasien sudah mampu untuk melakukan aktifitas, karena tingkat kesadaran
mengalami penurunan yang ditunjukkan dengan menggunakan skala sebagai berikut:
ECOG
0: Masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan
untuk mengerjakan tugas dan pekrjaan
sehari-hari
1: hambatan pada pekerjaan berat tetapi
masih mampu mengerjakan pekerjaan
runah
2: hambatan banyak melekuakn pekerjaan,
50% untuk tidur dan hanya bisa
mengurus dirinya sendiri, tidak dapat
mengerjakan pekerjaan lain
3: hanya mampu melakukan pekerjaan
tertentu, lebih 50% tidur
4: total tidak beraktifitas, banyak di
kursi atau tempat tidur
5: meninggal
KARNOFSKY
100%: normal, tidak ada keluhan, tidak ada
tanda-tanda penyakit.
90% : mampu melakukan aktifitas normal,
beberapa gejala atau tanda penyakit.
80% : aktifitas normal dengan kesulitan,
beberapa gejala atau tanda penyakit.
70% : merawat diri, tidak mampu,
melakukan kegiatan normal atua
bekerja.
60% : membutuhkan bantuan, dapat
mengurus kebutuhan paling pribadi.
50% : sering memerlukan bantuan, sering
memerlukan perawatan medis.
40% : cacat, membutuhkan perawatan dan
pertolongan khusus.
30% : cacat, diindikasikan masuk RS
tetapi tidak ada risiko kematian.
20% : sangat sakit, sangat membutuhkan
perawatan inap, memerlukan
pertolongan suportif
10% : hampir meninggal, progresifitas
penyakit, cepat dan mematikan.
0 : Meninanggal

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya.
Dalam kehidupan sosial pasien sudah banyak berkurang, pasien sudah jarang
melakukan aktifitas diluar rumah. Hubungan dengan keluarga berjalan dengan
baik sedangkan dengan orang lain cenderung kurang karena jarang berinteraksi
keluar rumah.
- Identifikasi hubungan klien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri.
Hubungan pasien dengan pasien lain baik, biasanya mereka berinteraksi pada saat
bertemu dan saat menjalani pengobatan, hubungan dengan petugas kesehatan juga
sangat baik biasanya petugas kesehatan banyak memberi support yang positif.
- Identifikasi hubungan klien dengan klien lain dan dengan petugas di RS.
 Saat dilakukan pengkajian mengenai lingkungan rumah keluaga mengatakan
nyaman berada dirumah sendiri, saat berada dirumah sakit biasanya pasien tidak
banyak berinteraksi dengan lingkungan karena kondisinya yang semakin lemah.
- Dampak penyakit.
Pada pasien : pasien tidak mampu melakukan aktifitas sendiri semua aktifitas
yang dilakukan sudah bergantung kepada anggota keluarga lain.
Pada keluarga: Anggota keluarga lain harus meluangkan waktu setiap saat untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien, seluruh kebutuhan sudah bergantung kepada
orang lain untuk merawatnya.
- Dampak gejala pada kualitas hidup
 Dukungan social : saat ini pasien mendapat dukungan dari anak menantu dan
kakak pasien, suami sudah meninggal sekitar 10 tahunyang lalu, dan saat ini
tinggal bersama dengan anaknya.
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yg menjalankan perannya mengurus
rumah tangga, sejak mulai sakit sekarang ini pasien tidak mampu lagi
menjalankan perannya. Semua tugas tugas tidak mampu dilakukan dan
digantikan oleh anak dan menantu yang saat ini merawatnya.
 Pasien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu, semenjak sakit pasien
mempunyai lebih banyak waktu untuk berdoa dan beribadah, kegiatan ibadah
dialakukan sesuai dengan kemampuan ditempat tidur.
 Tidak ada riwayat dalam penggunaan obat obat terlarang.

E. PENGKAJIAN SPIRITUAL
 Selama sakit pasien lebih banyak berdoa, dan menjalankan ibadah lebih tepat
waktu sesuai dengan kemampuan, karena kondisi fisik setelah dilakukan
kemoterapi biasanya pasien mengalami mual dan lemas maka selama kondisi
tersebut biasanya kegiatan ibadah dilakukan sesuai dengan kemampuan
kadang pada posisi duduk atau tiduran
 Keluarga mendukung penuh terhadap pengobatan yang saat ini dijalani oleh
pasien
 Keluarga mengatakan saat ini sudah tidak berharap banyak bahwa pasien bisa
sembuh dan pulih seperti sebelunya.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 6 Mei 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Diagnostik
Hemoglobin 8.6 g/dl 12 – 15 g/dl
Leukosit 3.45 4.50 – 11.50
Eritrosit 2.63 2.30 – 8.60
hematokrit 24.4 % 35.0 - 49.0
Tromboasit 241 150 - 450

G. TERAPI FARMAKOLOGI
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
Ranitidin Inj 50 mg/8 jam Ulkus lambung dan Lansia, ibu hamil,
duodenum, menyusui, kanker
gastritis, maag, lambung, penyakit
kembung ginjal
Haloperidol 0.5 mg/12 jam Psikosis, gelisah, Hipersensitifitas,
perilaku agresif Depresi SSP, NMS,
kejang, parkinson
Ciprofloxacin 400 mg/12 jam Infeksi bakteri Kehamilan,
Neuropati perifer,
Kejang
Ceftriaxon 1 gr/12 jam Infeksi bakteri Hipersensitivitas,,
Hiperbilirubin
neonatus
Paracetamol 1 gr/KP Nyeri ringan Alergi terhadap
sedang, AINS, hepatitis,
menurunkan gangguan hati, ginjal
demam , alkoholisme
MST Continus 10 mg/12 jam Nyeri kronis Ileus peristaltic,
penyakit hati akut
Penitoin 100 mg Mencegak atau Hipersensitivitas,
mengurangi kejang penderita sinus
bradikardi, hamil
Loperamid 4 mg Diare akut dan Kondisi hambatn
kronik peristaltik

Simarc 12 mg Mencegah Wanita hamil

menyusui
Bisoprolol 5 mg Mengurangi Gangguan ginjal
frekuensi denyut
jantung
 H. ANALISA DATA
No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 6/05/2019 DS : Proses penyakit Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah sekitar
perut
DO :
- Pasien tampak kesakitan, Ekspresi wajah
menahan nyeri
- Kadang mengerang kesaikan

2 6/05/2019 DS : Penurunan Pola nafas tidak efektif

- Pasien mengeluh sesak nafas energi/kelelahan
DO :
- SPO2 : 98%
- Terpasang oksigen dengan nasal kanule 3-5
l/mnt
- Kadang pasien batuk
3. 6/05/2019 DS : Kelemahan fisk Defisit perawatan diri
-
DO :
- Ku lemah, somnolen
- Pasien terbaring di tempat tidur
- Terpasang O2 3-5 lpm
- Terpasang DC
- Terpasang NGT

4 6/05/2019 DS : Penurunan tingkat Resiko jatuh

- kesadaran
DO :
- Ku lemah, somnolen
- Pasien terbaring di tempat tidur
- Terpasang O2 3-5 lpm
- Terpasang DC
- Terpasang NGT
 I. RENCANA KEPERAWATAN
No. Hari /Tanggal Diagnosa Tujuan / NOC
1 6/05/2019 Nyeri akut b.d proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penyakit selama 3x24 jam nyeri pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
Tingkat nyeri , kontrol nyeri
Mampu mengontrol nyeri (mengetahui
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) dari
skala 3 ke 5
1. Melaporkan bahwa nyeri bisa terkontrol
dengan menggunakan manajemen nyeri dari
skala 3 ke 5
2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) dari skala 3 ke 5
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
terkontrol dari skala 4 ke 5
4. Skala nyeri 0-2 dari skala 3 ke 5
5. Tanda vital dalam rentang normal dari
skala 4 ke 5.
Intervensi / NIC
Pain Management
1.Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor
presipitasi
2.Kontrol faktor-faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3.Berikan informasi tentang nyeri
4.Ajarkan teknik relaksasi
5.Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
6.Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
7.Lakukan teknik variasi untuk mengurangi
nyeri
Analgetic Administration
1.Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 2.Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
3.Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan
resep
4.Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang
ditimbulkan
5.Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi

2 6/05/2019 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Respiratory monitoring
3x24 jam diharapkan pola napas efektif dengan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
kriteria hasil : dan usaha pernapasan
Respiratory status : airway patency 2. Catat pergerakan dada, serta lihat
1. RR klien dalam rentang normal (skala simetris dan penggunaan otot bantu
5) napas
2. Kedalaman inspirasi klien 3. Monitor sesak menurun atau
adekuat (skala 5) bertambah parah
3. Irama pernafasan normal (skala 5) 4. Auskultasi suara paru-paru setelah
pemberian terapi untuk mengetahui
hasilnya
3. 6/05/2019 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Mengkaji kebutuhan ADL Pasien
selama 3 x 24 jam diharapkan Activity - Membantu BAK Pasien
Intolerance teratsi dengan kriteria hasil: - Membantu memberikan makan pasien
- ADL pasien terpenuhi
- Tingkat ADL pasien meningkat

4 6/05/2019 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Mengkaji resiko jatuh pasien (skor 16
selama 3 x 24 jam diharapkan Injury Risk for beresiko tinggi)
teratasi dengan kriteria hasil : - Memasang penanda resiko jatuh pada
- Tidak ada kejadian jatuh tempat tidur dan stiker di gelang pasien
- Pengetahuan pencegahan jatuh meningkat - Mengunci roda bed pasien dan menutup rel
pengaman
Memberikan edukasi kepada keluarga
untukselalu menutup rel pengaman
 J. IMPLEMENTASI
No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 6/05/2019 Nyeri akut 6/05/2019 6/05/20189
Jam 08.00 - Mengkaji skala nyeri klien S:
- Mengkaji durasi dan frekuensi nyeri klien O : Ekspresi wajah menahan nyeri,
- Memberikan anlgesik. Kadang mengerang menahan sakit
Injeksi Haloperidol, MST, Ranitidin TTV : TD : 89/56
- Mengukur vital sign S : 37.3
N : 102
RR : 25x/m
A : Tujuan tercapai sebagain
P : lanjutkan intervensi

7/05/2019 - Mengkaji skala nyeri klien S :-

Jam 08.00 - Mengkaji durasi dan frekuensi nyeri klien O :Ekspresi wajah menahan nyeri,
- Memberikan Injeksi haloperidol 0.5mg, Kadang mengerang menahan sakit
- Memberikan injeksi ranitidine 1amp TTV : TD : 91/45
- Memberikan injeksi ciprofloxacin 400mg S : 36.5
- Memberikan injeksi Ceftiaxone 1 gr N : 96
- Mengukur vital sign RR : 26x/m
A : Tujuan tercapai sebagian
 P : lanjutkan intervensi

8/05/2019 - -
Jam 08.00
2 6/05/2019 Pola nafas tidak efektif 6/05/2019 6/05/2019
Jam 13..30 Jam 08.00 S: -
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan O : Pasien terpasang O2 5 liter/menit
- Memberikan bronkodilator isoprolol Pola nafas pasien teatur, tampak
- Memonitor respirasi dan status O2 menarik nafas dengan berat
- Memonitor tanda tanda vital TTV :
TD : TD : 89/56
S : 37.3
N : 102
RR : 25x/m
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
7/05/2019 7/05/2019 S :-
Jam 13..30 Jam 08.00 O : Frekuensi nafas teratur , Nampak agak
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berat menarik nafas
tambahan TTV : TD : 91/45
- Memonitor respirasi dan status O2 S : 36.5
- Memonitor tanda tanda vital N : 96
RR : 26x/m
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi

8/05/2019 Jam 08.00 S:-

Memonitor tanda tanda vital
O : TTV TD: tidak terdeteksi
N ; tidak teraba
RR tidak terdeteksi
Gambaran EKG tidak ada/flat
A : Pasien dinyatakan meninggal
P : Hentikan rencana
3 6/05/2019 Defisit perawatan diri Jam 08.30 S :-
- Melakukan oral hygiene O : kebutuhan oral hygiene terpenuhi
Mulut terlihat bersih
TTV :
TD : TD : 89/56
S : 37.3
N : 102
RR : 25x/m
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
7/05/2019 Jam 08.30 S :-
-Melakukan oral hygiene O : kebutuhan oral hygiene terpenuhi
Mulut terlihat bersih
TTV :
TD : TD : 89/56
S : 37.3
N : 102
RR : 25x/m
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
8/05/2019 - Pasien meninggal Pkl. 08.00
4 6/05/2019 Resiko Jatuh Jam 08.00 S:-
- Mengkaji resiko jatuh pasien (skor 16 O :
beresiko tinggi) - Skore resiko jatuh 16
- Memasang penanda resiko jatuh pada - Terpasang gelang penanda resiko
tempat tidur dan stiker di gelang pasien jatuh
- Mengunci roda bed pasien dan menutup - Pengaman pda bed terpasang, roda
rel pengaman terkunci
- Memberikan edukasi kepada keluarga - Keluarga mengerti tentang edukasi
untuk selalu menutup rel pengaman yang diberikan
R A : Tujuan tercapai
e P : Lanjutkan intervensi
s7/05/2019 Jam 08.00
i - Mengingatkan keluarga untuk selalu
menutup rel pengaman
8/05/2019 - -