PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KAMAR JENAZAH
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215 Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register :
Berhubung dengan surat Saudara; nama: Sis Mardiyanto., pangkat: AIPTU, NRP: 67040623,
alamat: Sidoarjo, Nomor Polisi: B/09/III/2018/LL, tertanggal: 31 Maret 2018, perihal:
Permintaan Visum Et Repertum Luka Berat / Ringan akibat kecelakaan lalu lintas jalan, yang
kami terima pada Sabtu malam, tanggal 31 Maret 2018 pukul 23.30 WIB sehingga korban
menderita luka-luka pada bagian bahu sebelah kanan dan punggung tangan sebelah kanan.----
Maka kami, --------- dr. Evi Diana Fitri, Sp. F. SH --------, sebagai dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Kab. Sidoarjo, telah melakukan
pemeriksaan luar pada tanggal 31 Maret 2018 pukul 01.00 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo.-------------------------------------------------------------
Atas korban yang menurut saudara;
----------------------------------------------------------------------
Nama : Mia Rianingsih---------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun-----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-------------------------------------------------------------------
Alamat : Pandan Arum RT 06 RW 03 Sutojayan Blitar-------- ------------
Korban tiba di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sidoarjo pada tanggal 31 Maret 2018 pukul
00.40 WIB. Menurut keterangan pengantar, korban mengalami kecelakaan lalu lintas jalan
sehingga korban menderita luka-luka pada bagian bahu sebelah kanan dan punggung tangan
sebelah kanan, pada hari Sabtu tanggal 31 Maret 2018 pukul 23.30 WIB.-------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar
1. Korban Perempuan, umur kurang lebih tiga puluh tahun, tinggi badan seratus lima puluh
lima sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, kulit sawo matang , status gizi
baik. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik -----------------------------------------------------------------------------------------
 Membuka mata spontan --------------------------------------------------------------------------
 Menjawab semua pertanyaan dan sesuai dengan pertanyaan --------------------------------
 Menggerakkan anggota tubuh sesuai perintah -------------------------------------------------
3. Tekanan darah seratus dua puluh per seratus, denyut nadi delapan puluh lima kali per
menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma delapan
derajat celcius.------------------------------------------------------------------------------------------

No. Register: 1911152 Halaman 1 dari 3 halaman

4. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala simetris, rambut keriting, warna hitam, panjang dua puluh lima
sentimeter, tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------
5. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------------
6. Pipi :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------------
7. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. -----------------------------
8. Hidung : Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------
9. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. -------------------------------
10. Gigi geligi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------
11. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------------------
12. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------
13. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. --------------------------------
14. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------------
15. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------
16. Pinggul dan Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. ----------------
17. Anggota gerak atas: ------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : : Ditemukan beberapa luka berbatas kulit dengan tepi luka tidak rata, sudut
luka tumpul dan dasar luka lemak, dengan diameter ukuran terbesar satu sentimeter
dan diameter ukuran terkecil seterngah sentimeter.-------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. -----------------------------
18. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------
19. Alat kelamin Luar : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.-----------------
20. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.-------------------------------
Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan.------------------------------------------------------

No. Register: 1911152 Halaman 2 dari 3 halaman

 KESIMPULAN

1. Korban Perempuan, umur kurang lebih tiga puluh tahun, tinggi badan seratus lima puluh
lima sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, kulit sawo matang , status gizi
baik. -------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar: --------------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan beberapa luka berbatas kulit dengan tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul
dan dasar luka lemak, dengan diameter ukuran terbesar satu sentimeter dan diameter
ukuran terkecil seterngah sentimeter-------------------------------------------------------
3. Dari cirinya luka-luka tersebut di atas disebabkan karena kekerasan tumpul. -----------------
4. Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan----------------------------------------------------------
5. Setelah menjalani pemeriksaan korban dipulangkan. ---------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Evi Diana Fitri, Sp.F. SH

NIP. 19721108200212207

No. Register: 1911152 Halaman 3 dari 3 halaman