PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI WONOKUSUMO 2
Jalan Kawah Ijen No. 256 Desa Wonokusumo
KECAMATAN TAPEN
BONDOWOSO

Nomor : 425.11/037/430.81.30.012 / 2012

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin Pembongkaran Bangunan

Kepada
Yth : Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bondowoso
Di –
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan bangunan gedung Sekolah Dasar Negeri Wonokusumo 2
Kecamatan Tapen Kabupaten Bondowoso mendapat bantuan rehabilitasi ruang kelas dari
sumber dana DAK tahun anggaran 2012, maka kami mengajukan Permohonan Ijin
Pembongakaran Bangunan Gedung yang akan dilaksanakan pada hari Minggu tanggal
dua puluh tiga bulan Juli tahun 2012.
Hasil pembongkaran bangunan gedung tersebut mohon penghapusan dan akan kami
pergunakan untuk pengembangan pembuatan dan renovasi kamar kecil / WC guru dan
murid serta pembuatan bangsal sepeda.

Adapun hasil pembongkaran bangunan gedung tersebut antara lain :

No Nama barang Jumlah

1 Seng ( 80 cm x 600 cm ) 160 buah
2 Rangka Atap kayu 1 set
3 Lespang ( 20 cm x 400 cm ) 14 buah
4 Kusen Pintu 5 set
5 Kusen jendela 14 buah

Demikian surat permohonan ijin pembongkaran bangunan gedung, kami buat

dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 17 Juli 2012

Kepala Sekolah,

HANAPI, S.Pd
NIP. 19650624 198703 1 008

Tembusan :
1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten Bondowoso
2. Kepala Bagian Perlengkapan Kabupaten Bondowoso
3. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Binakal
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WONOKUSUMO 2
Jalan Kawah Ijen No. 256 Desa Wonokusumo
KECAMATAN TAPEN
BONDOWOSO
BERITA ACARA PEMBONGKARAN
Nomor : 425.11/038/430.81.30.012 / 2012

Pada hari ini Minggu tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun 2012 kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HANAPI , S.Pd
NIP : 19650624 198703 1 008
Jabatan : Penanggung Jawab / Kepala SDN Wonokusumo 2 Kec. Tapen.
2. Nama : SUTIPSO P , S.Pd
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah
3. Nama : UM SUJONO
4. Jabatan : Komite Sekolah / Wakil ketua Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas
5. Nama : SUTAJI
Jabatan : Kepala Tukang

Telah mengadakan pembongkaran bangunan gedung Sekolah Dasar Negeri

Jurangsapi 3 yang akan direhabilitasi melalui sumber dana APBNP tahun anggaran 2011,
dengan rincian hasil pembongkaran sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Keterangan

1 Seng ( 80 cm x 600 cm ) 160 buah 80 % rusak
2 Rangka Atap KAYU 1 set 90 % rusak
3 Lespang ( 20 cm x 400 cm ) 14 buah 80 % rusak
4 Kusen Pintu 5 set 80 % rusak
5 Kusen jendela 14 buah 80 % rusak

Demikian berita acara pembongkaran bangunan gedung kami buat dengan sebenarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 13 Nopember 2011

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
1 Hanapi,S.Pd Penanggung Jawab

2.
2 Sutipso P,S.Pd Ketua Pelaksana

3.
3 Um Sujono Komite Sekolah

4.
4 Sutaji Kepala Tukang
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WONOKUSUMO 2
Jalan Kawah Ijen No. 256 Desa Wonokusumo
KECAMATAN TAPEN
BONDOWOSO

Nomor : 425.11/037/430.81.30.012 / 2012

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemanfaatan sisa
bongkaran Bangunan Gedung

Kepada
Yth : Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bondowoso
Di –
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan bangunan gedung Sekolah Dasar Negeri Wonokusumo 2
Kecamatan Tapen Kabupaten Bondowoso mendapat bantuan rehabilitasi ruang kelas dari
sumber dana DAK tahun anggaran 2012, maka kami mengajukan Permohonan Ijin
Pembongakaran Bangunan Gedung yang terdiri dari 3 ruang kelas dan 1 ruang kantor dan
akan dilaksanakan pada hari Minggu tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun 2012.
Hasil pembongkaran bangunan gedung tersebut mohon penghapusan dan akan kami
pergunakan untuk pengembangan pembuatan dan renovasi kamar kecil / WC guru dan
murid serta pembuatan bangsal sepeda.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan ijinnya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Bondowoso, 17 Juli 2012

Komite Sekolah Kepala Sekolah

UM SUJONO HANAPI, S.Pd

NIP. 19650624 198703 1 008

Tembusan :
1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten Bondowoso
2. Kepala Bagian Perlengkapan Kabupaten Bondowoso
3. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Binakal
4. Arsip.