PEMERINTAH KOTA BOGOR

…………………………………..

Bogor, …. 2020

Kepada
Nomor : Yth. BAPAK WALI KOTA BOGOR
Sifat : Penting
Lampiran : di
Perihal : Permohonan Penetapan
Status Penggunaan B O G O R
Barang Milik Daerah

Menunjuk Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik

Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan
Barang Milik Daerah, bersama ini kami usulkan Penetapan Status
Penggunaan Barang Milik Daerah (BMD) pada ……………….. Kota
Bogor, dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini disampaikan
sebagai berikut :
1. Barang Milik Daerah yang diusulkan penetapan status
penggunaannya adalah Sebagian tanah ….., yang berlokasi di
…………………., Kelurahan ………………, Kecamatan
…………………, Kota Bogor, dengan luas tanah ±….. m² (kurang
lebih ………… meter persegi) yang rencananya akan digunakan
dalam rangka tugas dan fungsi Dinas …………. sebagai
……………………..;
2. Foto Barang Milik Daerah yang diusulkan status penggunaannya.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan bapak diucapkan
terima kasih.

KEPALA,

…………………………………

Tembusan kepada Yth. Bapak :

1. Sekretaris Daerah Kota Bogor
2. Arsip
Lampiran 1 Surat Badan Keuangan dan Aset Daerah Kota Bogor
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik
Daerah

a. Foto dan peta lokasi Barang Milik Daerah yang diusulkan