DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak
R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. 386/1/IV/PKT/01
Pada hari ini tanggal : 27 Maret 2004 ; pukul 20:50 WIB ; saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ferryal Basbeth
sebagai dokter pada Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; atas permintaan tertulis dari : Resort Metropolitan
Jakarta Pusat , dengan surat tanggal : 27 Maret 2004 No : 065/VER/III/2004/RESTRO.JP telah memeriksa seseorang
perempuan yang menurut surat tersebut bernama :

NISEM bangsa : _ Indonesia_____ umur :

23 tahun

Bertempat tinggal di : Jl. Duren Tiga RT 007/007 Kel Duren Tiga Pancoran Jakarta Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pengantar ialah : Kakak Kandung

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.
Penampilan / sikap tenang pakaian rapi.
2. Korban mengaku diperkosa satu kali.
3. Riwayat haid : Normal ; riwayat perkembangan seksual : Normal.
4. Pada tubuh korban tidak ditemukan luka-luka.
5. Pada pemeriksaan genitalia :
▪ Bagian luar : Tidak ada kelainan
▪ Selaput dara : Robekan lama sampai dasar pada jam tujuh dan robekan lama tidak sampai dasar
pada jam tiga (arah jarum jam)
▪ Bagian dalam : Tidak ada kelainan
6. Pemeriksaan laboraturium tidak dilakukan karena kejadian sudah lima hari yang lalu.

KESIMPULAN

Korban seorang perempuan, menurut pengakuan yang bersangkutan berusia dua puluh tiga
tahun dengan keadaan umum baik. Pada pemeriksaan ditemukan robekan lama pada selaput
dara yang dapat disebabkan oleh kekerasan tumpul yang melalui liang senggama. Selanjutnya
tidak ditemukan luka-luka lain pada
tubuh.----------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu
memangku jabatan serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Jakarta, 27 Maret 2004

 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak
R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

Dr. Ferryal Basbeth SpF