DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak
R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ferryal Basbeth dokter di PKT RSCM, atas permintaan tertulis dari yang
bersangkutan atau atas permintaan resmi dari kuasa hukumnya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H AR TI N I
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 20 thn
Alamat : Jl. Baladewa kiri no. 25 Rt 002/004
No. register : 04.016316 284-33-76
Pada hari Sabtu tanggal 25 Mei 2004 pukul 11:15 wib telah diperiksa atas permintaannya sendiri atau setidaknya atas
persetujuannya, dan diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Terdapat tanda kekerasan di tubuhnya berupa* :

a. Pada paha kanan dalam sebelas sentimeter dibawah lipat paha terdapat luka memar berbentuk bulaat warna hijau
kemerahan pada bagian tepinya dan berwarna kekuningan pada bagian tengahnya. Memar tersebut berukuraan lima
sentimeter kali lima sentimeter.
b. Pada paha kanan dalam tiga belas sentimeter di bawah lipaat paha terdapat memar warna kemerahan berukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter.
c. Pada paha kanan dalam belakang dua belas sentimeter di bawah lipat paha terdapat memar berwarna kebiruan
berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.
d. Pada paha kanan bawah sisi dalam tujuh sentimeter di atas lutut terdapat memar warna kehijauan berukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter.
e. Pada paha kanan sisi belakang tiga belas sentimeter di bawah lipat paha terdapat memar berwarna biru kehijauan dan
kemerahan berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.
f. Pada paha kanan sisi belakang tiga belas sentimeter di bawah lipat bokong terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter
kali setengah sentimeter.
g. Pada paha kanan belakang dua puluh tiga sentimeter di bawah lipat bokong terdapat luka lecet berukuran setengah
sentimeter kali setengah sentimeter.
h. Pada paha kanan samping delapan sentimeter di bawah lipat bokong memar berwarna biru kehijauan berukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter, pada bagian tengah memar terdapat luka lecet gores berbentuk garis sepanjang dua
sentimeter.
i. Pada kuku ibu jari tangan kiri terdapat lecet pada bagian bawah sisi dalam berukuran setengah sentimeter kali setengah
sentimeter dan pada bagian atas luar berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
j. Pada punggung kanan dua sentimeter garis pertengahan belakang sembilan sentimeter di bawah puncak bahu terdapat
luka lecet gores berbentuk garis sepanjang satusentimeter.
2. Pada pemeriksaan genitalia :
 Bagian luar :Tidak ditemukan adanya luka – luka atau lecet.
 Selaput dara :
a. Terdapat robekan baru sampai kedasar pada posisi jam enam dikelilingi bintik perdarahan berukuran dua milimeter
kali dua milimeter.
b. Terdapat robekan baru tidak sampai dasar pada posisi jam sembilan dikeliling lecet berwarna kemerahan berukuran
dua milimeter kali dua milimeter.
c. Terdapat robekan baru tidak sampai dasar pada posisi jam tiga dikelilingi lecet berwarna kemerahan berukuraan dua
milimeter kali dua milimeter.
d. Terdapat memar pada posisi jam dua belas berwarna merah sedikit kebiruan berukuran tiga milimeter kali empat
milimeter.
 Bagian dalam :Tidak diperiksa.
 Dubur :Tidak terdapat kelainan
3. Pemeriksaan laboraturium : Masih dalam pemeriksaan

Jakarta, 25 Mei 2004

Diterima oleh ybs / kuasa hukum Dokter Pemeriksa

( ____________________ ) ( dr. Ferryal Basbeth )

 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak
R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

Yth : Pak Heri dan Mas Alex

Mohon tanya hasil pemeriksaan laboraturium atas nama :

1. tgl.10/5 M.Rizal (9th)

2. tgl.12/5 Reeveca Efir banda (23th)
3. tgl.13/5 Nurbaiti (15th)
4. tgl.Risela Risela (3,5th)
5. tgl.20/5 Putri Alam bt alam (7 th)
6. tgl.23/5 Luthianah (14 th)
7. tgl.23/5 Rachmad Saefudin (12th)

Terima kasih sebelumnya dan ditunggu ya……….hasilnya. karena sudah ditanya polisi.

01/06/04
Banyak Terima Kasih

Ayie