RANCANGAN AKTUALISASI

(Judul ambil dr gagasan) ……………………………………………………………

DI …………...

DISUSUN OLEH

NAMA : ……….
NIP : ……….
ANGKATAN : ....
NO. ABSEN :…

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

ANGATAN .....
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR
JULI 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Rancangan aktualisasi ini diajukan oleh :

Nama : ……

NIP : ……

Profesi : ……

Unit Kerja : …….

Telah berhasil diseminarkan dan diterima sebagai bagian persyaratan Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III untuk selanjutnya diaktualisasikan.

Kupang, … Agutus 2019

1. Penguji
Nama : …….
NIP : …….
………………………………………………..

2. Mentor
Nama : …….
NIP : .......
………………………………………………..

3. Pembimbing
Nama : Baswara Anindita, S.T,M.Si
NIP : 19720304 199903 1 008
………………….............................................

Mengetahui,
Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Timur

NIP…………………….
 LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……
NIP : ......
Pangkat dan golongan : .......
Jabatan : ……
Dengan ini menyatakan bahwa,
Nama : …….
NIP : …….
Pangkat dan golongan : .......
Jabatan : ……
Telah menyetujui rancangan aktualisasi, sebagai berikut :
Judul
Rancangan
No Aktualisasi Kegiatan

1 (Gagasan ) 1.
2.
3.
4.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Weleng, .. Agustus 2019

..........

…………………
NIP. ...........
 RANCANGAN AKTUALISASI

Nama : ……..

NIP : ……..

Jabatan : ………

Unit Kerja : ……

Identifikasi Isu :

1. ………
2. ……….
3. ……….
4. .........

Isu yang diangkat : ………

Gagasan Pemecahan isu : ………………………………………………………………………

No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Nilai-Nilai Dasar Kontribusi Terhadap Visi- Penguatan Nilai
Kegiatan Misi Sekolah Organisasi

1.

2.

3.

4.

5
Jadwal Kegiatan Rancangan Aktualisasi

Agustus

No Kegiatan Minggu Minggu Minggu Minggu

ke 1 ke 2 ke 3 ke 4

1 .........

2 .........

3 .........

4 .........

5 .........
LAMPIRAN 1.

 SKP

LAMPIRAN 2

 VISI/MISI

LAMPIRAN 3.

 USG DAN APKL