CONTOH

SK POSKESTREN
LOGO YAYASAN POSPEN IHDAYATUL HASAN
PONPES Jln. Doktren RT.07 RW.02 Desa BLukon Kec. Lumajang Kab. Lumajang
Jawa Timur Tlp. 0334.888434-081-336071339

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 08/YPPHS/A1/VII/2012

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran dan fungsi poskestren,

sebagai upaya investasi, sebagai sarana proses perubahan perilaku melalui
pendidikan kesehatan pondok pesantren, maka di pandang perlu untuk
membentuk kepengurusan poskestren pondok pesantren Hidayatul Hasan
desa Blukon Kecamatan Lumajang.
Mengingat :1.Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan.
2.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 99a/Menkos
SK/III/1982 tentang Sintem Kesehatan Nasional.
3.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneia nomor
574/Man.kes/SK/I/2000 tentang Pembangunan Kesehatan menuju
Indonesia Sehat 2010.
4.Kewenangan pengangkat Kepala/Guru/Pegawai Administrasi Pondok
Pesantren Hidayatul Hasan Blukon ada di tangan Yayasan PP Hidayatul
Hasan Blukon.

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Membentuk susunan pengurus Poskestren Hidayatul Hasan Blukon
Kecamatan Lumajang Kabupaten Lumajang dengan Susunan Nama-nama
pengurus Sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini;

KEDUA : Tugas pengurus dimaksud dalam DIKTUM PERTAMA surat keputuan ini
adalah sebagai berikut :
a. Memberikan pelayanan kepada warga pondok pesantren Hidayatul
Hasan Blukon mengenai pelayanan kesehatan dibidang promotif dan
preventif
b. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah disusun;
c. Melaksanakan koordinasi dengan terkait ;
d. Melaporkan hasil kegiatan secara rutin kepada ketua yayasan, pondok
pesantren Hidayatul Hasan Blukon.

KETIGA : Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
dengan penuh ikhlas dan tanggung jawab ;
Ditetapkan : Blukon
Pada tanggal : 28 Juli 2012

Mengetahui, Ketua Yayasan Pondok Pesantren

Kepala Desa Blukon Hidayatul Hasna Blukon
Lumajang
Stempel Desa/Kelurahan

(nama lengkap) (nama lengkap)

 STRUKTUR KEPENGURUSAN POSKESTREN

PEMBINA

WARGA PONDOK

Ka. Puskesmas KETUA

WILAYAH TOKOH MASYARAKAT

KERJA

WAKIL

MASYARAKAT PONDOK

SEKRETARIS BENDAHARA
SANTRI HUSADA SANTRI HUSADA

KADER
DARI SANTRIWAN
DAN
SANTRIWATI