PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

UPTD PUSKESMAS TIRTO I
Alamat : Jalan Raya Pacar Kecamatan Tirto
Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51151
Telepon (0285) 429230 email : pskmtirto1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTO I

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR: / /2016

TENTANG
JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS TIRTO 1

Menimbang : a. bahwa guna mensosialisasikan jenis pelayanan yang ada di puskesmas

Tirto 1, dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan perlu
dibuat surat keputusan dari kepala puskesmas Tirto 1;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dipandang perlu
menetapkan keputusan kepala Puskesmas Tirto 1.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar pelayanan minimal bidang kesehatan.
5. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas.
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/25/M.PAN/2/2004. Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan publik.
8. Peraturan Bupati Kabupaten Pekalongan Nomor 6 tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Minimal Puskesmas Tirto 1.
9. Peraturan Bupati Kabupaten Pekalongan Nomor 59 tahun 2013 tentang
Tarif Pelayanan Puskesmas Tirto 1.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTO I TENTANG JENIS
PELAYANAN
KEDUA : Ketentuan jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas Tirto 1 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tirto
Pada tanggal : 3 Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS TIRTO I

ENDAH WINARTI
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Tirto 1
Nomor : / / /2016
Tanggal : Mei 2016

JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS TIRTO 1

NO JENIS PELAYANAN JADWAL

Senin – Kamis 07.30- 12.00

1
Loket Pendaftaran Jum’at 07.30- 10.00
Sabtu 07.30- 11.00

2
Klinik Umum Senin – Sabtu

3 Klinik Anak & MTBS

Senin – Sabtu
(Manajemen Tatalaksana Balita Sakit)

4
Klinik Gigi Senin – Sabtu

5 Klinik KIA dan KB (Kesehatan Ibu Hamil,

Senin – Sabtu
Kesehatan Reproduksi dan Calon Pengantin)
6
Klinik Imunisasi Senin – Sabtu

7
Klinik Gizi Senin – Sabtu

8
Klinik Sanitasi Senin – Sabtu

9 Klinik KBM Selasa, Kamis, dan Sabtu

(Konseling Berhenti Merokok) (bisa sesuai perjanjian waktu)

Selasa, Kamis, dan Sabtu

10 Klinik USG & EKG
(bisa sesuai perjanjian waktu)

Selasa, Kamis, dan Sabtu

11 Klinik Sirkumsisi
(bisa sesuai perjanjian waktu)

12 Laboratorium Dasar Senin – Sabtu

NO JENIS PELAYANAN JADWAL

13 Farmasi Senin – Sabtu

14 Instalasi Gawat Darurat Non 24 Jam (Terbatas) Senin – Sabtu

15 Klinik P2M (Pembrantasan Penyakit Menular) Senin – Sabtu

Klinik PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Rabu dan Sabtu

16
Remaja) ( bisa sesuai perjanjian waktu )

Kepala Puskesmas Tirto1

Endah Winarti
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI PEKALONGAN
NOMOR 59 TAHUN 2013
TENTANG
TARIF PELAYANAN PUSKESMAS
TIRTO 1

TARIF PELAYANAN PUSKESMAS

PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING
TIRTO 1 KABUPATEN PEKALONGAN

TAR I F
N
RAWAT JALAN PUSKESMAS
O Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

I. BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN

( Administrasi, pemeriksaan dan obat )
(Non Tindakan)
a. Umum Rp 3.000
1. Dalam wilayah Puskesmas Tirto 1
Rp 3.000
2. Luar wilayah Puskesmas Tirto 1

PELAYANAN PERTOLONGAN PERTAMA

2. a. Pertolongan Pertama Rp 50.000
1) Debridemen Luka
Rp 10.000
a) Jahitan kurang dari 5
b) Jahitan 5 sampai 10 Rp 15.000
c) Jahitan lebih dari 10 ( di tambah
Rp 20.000
perjahitan Rp 1.000,- )
Rp 15.000
2) Pemasangan Bidai
3) Pelepasan Bidai Rp 5.000
b. Tindakan Medis Ringan
1) Tindik daun telinga (perlubangan tindik)
2) Incisi Rp 10.000
3) Pengambilan Corpus Alineum
Rp 10.000
4) Pelepasan Jahitan
5) Pemasangan atau Pelepasan Catheter Rp15.000
(tidak termasuk alat) Rp 5.000
Rp 5.000
N
JENIS PELAYANAN TARIF
O.
6) Pemasangan infus :
a) Dewasa
Rp 5.000
b) Anak
7) Pergantian Verban/ medikasi ringan Rp 7.500
8) Punksi
Rp 5.000
9) Biopsi
10) Nebulizer Rp 20.000
 11) Debridement/ medikasi luka dengan Rp 20.000
penyulit Rp 20.000
12) Aspirasi Bula
Rp 15.000
c. Tindakan Medik Sedang
1) Tindakan pengambilan benjolan (tumor) Rp 5.000
bawah kulit
(lymphoma, kista, ganglion, klavus, dll)
Rp 75.000
2) Sunat/ Sirkumsisi
a) Oleh Dokter
b) Oleh Paramedis
3) Exterpasi kuku
d. Tindakan Medik Berat Rp 100.000
1) Tindakan Vena Sectie
Rp 75.000
2) Operasi Katarak (tanpa lensa)
3) Vasektomi Rp 30.000
4) Tubektomi
e. Tindakan Pelayanan Gigi
1) Pembersihan karang gigi per rahang Rp 50.000
manual Rp 900.000
2) Pembersihan karang gigi per rahang Ultra
Rp 200.000
Sound
Rp 200.000
3) Tumpatan gigi sementara
4) Tumpatan gigi tetap/permanent
5) Tumpatan gigi tetap/permanent dengan
Rp 20.000
sinar ultra violet
Rp 25.000
6) Trepanasi
7) Grinding Rp 15.000
8) Pemotongan akar gigi sulung dengan
Rp 25.000
topical anasthesi
Rp 30.000
9) Pencabutan gigi yang ditunda karena alas
Rp 10.000
an klinis
10) Pencabutan gigi sulung dengan topical Rp 10.000
anasthesi Rp 10.000
11) Pencabutan gigi sulung dengan injeksi
Rp 10.000
12) Pencabutan gigi sulung dengan cito ject
13) Pencabutan gigi tetap Rp 15.000
14) Pencabutan gigi tetap dengan cito ject
Rp 25.000
Rp 30.000
Rp 25.000
Rp 30.000
N
JENIS PELAYANAN TARIF
O.
15) Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi Rp 50.000
fraktur Rp 200.000
16) Pembedahan gigi tertanam (Odontectomi
Rp 200.000
ringan)
Rp 200.000
17) Operculectomi
18) Alveolectomi Rp 200.000
19) Deepening Sulcus
 20) Fistulectomi Rp 200.000
21) Frenectomi
Rp 200.000
22) Gingivectomi
23) Incisi Intra/Extra Oral Rp 200.000
24) Kuretase Dry Socket
Rp 50.000
25) Epulis
26) Splinting Rp 25.000
27) Pembongkaran gigi palsu
Rp 50.000
f. Tindakan Pelayanan Mata
1) Hordeolum Rp 50.000
2) Pterigium
Rp 25.000
3) Ganti Verban, cuci mata
4) Epilasi Cillia
5) Fluorosenci test
Rp 50.000
6) Hecting off
7) Irigasi Rp 200.000
8) Corpus Allineum
Rp 5.000
9) Koreksi Visus
g. Tindakan Penunjang Diagnostik Rp 20.000
1) Darah Rutin Manual
Rp 5.000
2) Darah Rutin Analizer
3) Urine rutin Rp 5.000
4) Bakteri Tahan Asam (BTA)
Rp 5.000
5) Faeces rutin
6) Kultur test tahan asam Rp 20.000
7) Biakan non tahan asam
Rp 20.000
8) Faal paru
9) Mantoux
10) Hb Sahli
11) Hb Photometer Rp 10.000
Rp 15.000
Rp 10.000
Rp 5.000
Rp 10.000
Rp 25.000
Rp 25.000
Rp 15.000
Rp 45.000
Rp 2.500
Rp 5.000
N
JENIS PELAYANAN TARIF
O.
12) Haematokrit Rp 5.000
13) Mallaria
Rp 5.000
14) Fillaria
15) Golongan darah Rp 5.000
16) Faal Hati
Rp 5.000
a) SGOT
b) SGPT
17) Faal ginjal/ Protein total
Rp 10.000
18) Asam Urat
 19) Gula Darah Rp 10.000
20) Resistensi Test Bakteri Tahan Asam
Rp 10.000
21) Resistensi Test Non Bakteri Tahan Asam
22) Cholesterol Total Rp 15.000
23) HDL
Rp 10.000
24) LDL
25) Trigliseride Rp 15.000
26) Ureum
Rp 15.000
27) Creatinin
28) Billirubin Rp 20.000
29) Widal
Rp 15.000
30) Thrombocite
31) Sekret Alat Kelamin Rp 15.000
32) Test Kehamilan
Rp 20.000
33) Electro Cardio Graph (ECG)
34) Photo Thorax Dewasa/Anak-anak Rp 10.000
35) BNO
Rp 10.000
36) USG Kandungan Tidak Berwarna
37) USG Kandungan Berwarna Rp 20.000
38) USG Abdomen Tidak Berwarrna
Rp 20.000
39) USG Abdomen Berwarna
40) USG Mammae Tidak Berwarna Rp 5.000
41) USG Mammae Berwarna
Rp 10.000
42) Test HIV
h. Tindakan KIA Rp 10.000
1) Pemasangan atau pelepasan IUD
Rp 30.000
2) Kontrol IUD
Rp 40.000
Rp 40.000
Rp 60.000
Rp 100.000
Rp 100.000
Rp 150.000
Rp 75.000
Rp 125.000
Rp 200.000

Rp 20.000
Rp 15.000
N
JENIS PELAYANAN TARIF
O.
3) Pemasangan implant Rp 15.000
4) Pencabutan implant
Rp 30.000
5) Pap Smear
6) IVA Test Rp 60.000
Rp 15.000
i.Tindakan Persalinan
1) Persalinan Normal oleh dr. Spesialis
2) Persalinan dengan Penyulit oleh dr.
Spesialis
Rp 300.000
 3) Persalinan Normal oleh dokter Umum Rp 500.000
4) Persalinan Normal oleh Bidan
Rp 250.000
Rp 200.000
PELAYANAN LAIN-LAIN
a. Penggunaan Oxygen
4.
1) Penggunaan O2 per jam

b. Visum et Repertum
Rp 15.000
1) Untuk Visum Luar

c. Pelayanan Sewa Ambulance/ Mobil Pusling

1) Jarak s/d. 10 km
2) Jarak > 10 km (per kilometer) Rp 20.000
3) Biaya tunggu kendaraan (dihitung bila
lebih dari 2 jam)
4) Pelayanan sewa mobil jenazah dalam
Rp 60.000
Kota
Rp 5.000
d. Pengujian Kesehatan
-
1) Kir Kesehatan Umum
2) Kir Kesehatan Calon Haji di Puskesmas -
(termasuk pemeriksaan darah rutin, urine
rutin & gol. Darah)
3) Kir Kesehatan Calon Pengantin per
Rp 5.000
Orang
Rp 25.000
e. Visite
1) Dokter Umum
2) Dokter Spesialis Rp 10.000

f. Konseling
1) Konseling VCT HIV/AIDS
Rp 10.000
Rp 20.000

Rp 5.000
N
JENIS PELAYANAN TARIF
O.
2) Konseling klinik Berhenti Merokok Rp 5.000
g. Pelayanan Foging
1) Foging Radius 200 m
h. Pengelolaan Limbah Rp 1.075.000
1) Pembakaran Sampah Medis
Menggunakan Incenerator Setiap 1 kg.
Rp 12.500
SEKRETARIS DAERAH BUPATI PEKALONGAN

Cap
Ttd