AKADEMIK
UNIVERSITAS MEGAREZKY
ANGKATAN …………..
BIODATA
2. NIDN :..........................................................................
3. Agama : ………………………………..……………
4. Jenjang Pendidikan : .........................................................................
5. Status Kawin : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
6. Alamat permanen/Tetap :..........................................................................
7. Nomor Telepon :..........................................................................
PEDOMAN
KONSELING AKADEMIK
PEDOMAN
KONSELING NON-AKADEMIK
A. MAHASISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………………...............
2. Nim Mahasiswa : ……………………………………………..............
3. Program Studi : ……………………………………………...............
4. Tempat/Tanggal Lahir:..............................................................................
a. Kabupaten/Kotamadya:....................................................................... .
b. Propinsi :........... ........................................................................
5. Kewarganegaraan/Suku : ………………………………….………….. ..
6. Jenis Kelamin : ………………………………………………..........
7. Agama :......... …………………………….…………………
8. Golongan :.......... ………………………………………………
9. Alamat Rumah :...................................................................................
10. Status Sipil : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
11. Status Tpt Tinggal : Keluarga/Sendiri/Kost/Asrama
12. Jenjang Pendidikan /Tahun lulus/Alamat Sekolah
a. Sekolah Dasar :............................................................................
b. SLTP :............................................................................
c. SLTA :............................................................................
d. DIII :............................................................................
13. Kursus-kursus/Pelatihan
a. ………………………….
b. ………………………….
c. ………………………….
13. Anak Ke…………….Dari Jumlah Saudara :……..Orang
14. Status Kawin :...........................................................................
a. Nama Suami :...……………………………..…………........
b. Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………….………......
c. Pendidikan :……………………………….…………......
d. Pekerjaan :…………………………….……………......
e. Penghasilan :……………………………..…………….....
f. Jumlah Anak :……………………….Orang
15. Perkerjaan Mahasiswa :
a. Instansi :………………………………………….......
b. Penghasilan :……………………………….…………......
2. Agama : ………………………………..…………….
7. Pekerjaan :..........................................................................
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
7 VII
8 VIII