BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. JO
Tanggal lahir : 06 Juli 2015
Usia : 3 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tiban Koperasi
Pekerjaan :-
Agama : Kristen
Tanggal Masuk : 22 November 2018

2.2 Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis
Keluhan utama
Kejang seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak laki-laki berusia 3 tahun datang ke IGD RSBP dibawa orang
tuanya dengan keluhan kejang yang dialami pasien sebanyak 2x. Kejang
pertama dialami pukul 18.00 , kejang seluruh tubuh bersifat menghentak.
Kejang dialami kurang lebih 3 menit dan setelah kejang anak sadar. Pasien
kemudian dibawa ke klinik dan mendapatkan obat anti kejang yang dimasukkan
dari dubur. Kemudian pukul 22.00 anak kembali kejang seluruh tubuh dan
bersifat menghentak. Kejang dialami selama kurang lebih 5 menit dan anak
dibawa ke IGD RSBP. Saat di IGD kejang sudah berhenti dan anak sadar.

2
 Riwayat demam sejak 2 hari yang lalu, demam semakin tinggi sejak sore ini
suhu tubuh diukur di rumah mencapai 39,3°C sebelum terjadinya kejang. Demam
turun dengan obat penurun panas namun hanya sebentar kemudian demam tinggi lagi.
Mual dan muntah tidak dijumpai, nyeri ulu hati tidak dijumpai, batuk pilek tidak
dijumpai, anak lemas dan tidak nafsu makan sejak 2 hari ini.
Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat operasi, alergi obat, dan trauma sebelumnya

Riwayat Penggunaan Obat

Paracetamol syr 3x II cth, diazepam supp

Riwayat Kelahiran
Lahir SC, berat lahir 2800 gr, langsung menangis

Riwayat Tumbuh Kembang

Normal sesuai usia

Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap di posyandu, terakhir campak ulangan saat usia 24 bulan

Riwayat Penyakit pada Keluarga

Riwayat kejang/epilepsi, hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung
disangkal

3
2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi nadi : 110 x/ menit, teraba kuat, regular, isi cukup
Pernafasan : 22 x/ menit, regular, kedalaman cukup
SpO2 : 100%
Suhu : 38.7oC

Status Generalis

Kesan gizi : Baik

Berat Badan : 14 kg
Tinggi Badan : 98 cm
Status Gizi : 93% (Gizi Baik)
Mata : Pupil isokor diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung
+/+,refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-, mata cekung (-/-)
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Tenggorok : Uvula medial, tonsil T1/T1, arkus faring simetris, faring tidak
hiperemis
Gigi dan mulut : Bibir tampak kering, oral hygiene baik
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret, tidak ada tofus
Leher : Tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP 5-2
cmH2O
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-), thrill (-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-),

4
 turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-).
Genitalia : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologis
Refleks Meningeal : Kaku kuduk (-), laseque (-), kernig (-)
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada

2.4 Pemeriksaan Laboratorium (22/11/2018)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hb 13.5 11.0 – 16.5 g/dL
- MCV 85.9 80.0 – 97.0 fL
- MCH 28.8 26.5 – 33.5 pg
- MCHC 33.5 31.5 – 35.0 g/dL
RBC 4.69 3.8 – 5.8 6
10 /uL
HCT 40.3 35.0 – 50.0 %
WBC 7.88 4 – 11 3
10 /uL
- Eosinofil 0.4 0–5 %
- Basofil 0.3 0–1 %
- Neutrofil 48.8 46 – 75 %
- Limfosit 36.8 17 – 48 %
- Monosit 13.7 4 - 10 %
PLT 237 150 – 450 3
10 /uL
GDS 117 74-100 mg/dl

5
2.5 Diagnosis Kerja
 Kejang Demam Kompleks
 Observasi febris H-2
2.6 Usulan Pemeriksaan
Urine lengkap
2.7 Penatalaksanaan
 Non medikamentosa
1) Edukasi orang tua tentang kejang demam
2) Oksigen 1-2 lpm via nasal kanul
 Medikamentosa
Di IGD
• Injeksi PCT 150 mg IV
• Inj. Diazepam 10 mg jika kejang
• IVFD 2A 16 tpm makro

Konsul dr. Meidy, Sp.A

• IVFD 2A 16 tpm makro
• Paracetamol injeksi 3x 17,5 cc
• Inj. Dexamethasone 5 mg (extra)
• Inj. Sibital 250 mg (IV)
• Rawat inap

2.8 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad fungctionam : bonam
 Ad sanactionam : dubia ad bonam

6
2.10 Resume
Anak JO datangke IGD dengan keluhan kejang sebanyak 2x sebelum masuk
RS. Kejang seluruh tubuh, durasi kurang dari 5 menit. Setelah kejang anak sadar.
Demam (+) sejak 2 hari SMRS, batuk pilek (-), mual muntah tidak ada. Vital sign
saat masuk nadi 110x per menit, pernapasan 22x per menit suhu 38.0oC. hasil
laboratorium darah rutin dalam batas normal. Pasien dirawat inap untuk observasi
lebih lanjut.

2.11 Follow up (23-11-2018)

S : demam (+), kejang (-), BAK (+), BAB (-)
O:
 Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi nadi : 112 x/ menit
Suhu : 37.8oC
Pernafasan : 22 x/ menit

A : Kejang demam kompleks

Observasi febris hari ke 3
P : IVFD 2A 10 tpm makro
Inj Parasetamol 3x15 cc
Cek urin
Urinalisa (23/11/18)
Warna Kuning Sedimen
Kejernihan Jernih Leukosit 2-3/lpb
Berat Jenis 1,020 Eritrosit 0-1/lpb
pH 6 Epitel Positif

7
 Protein Negatif Bakteri Negatif
Reduksi Negatif kristal Negatif
Benda keton Negatif
Billirubin Negatif Kesan : normal
Urobilinogen Negatif
Darah samar Negatif
Protein kuantitatif Negatif

Follow up (24-11-2018)
S : Demam (+) hari ke IV , kejang (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-)
O:
 Status generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi nadi : 114 x/ menit
Suhu : 37.6oC
Pernafasan : 20 x/ menit

Thoraks : vesikular (+/+), rhonki (-/-), Abdomen : datar, soepel (+), NTE (-)

A : Kejang Demam Kompleks

Observasi Febris H-4
P : Terapi lanjut
Cek DL ulang dan tubex besok pagi

Follow up (25-11-2018)
S : Demam (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-)
O:
 Status generalis

8
 Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi nadi : 110 x/ menit
Suhu : 37.2oC
Pernafasan : 20 x/ menit

Thoraks : vesikular (+/+), rhonki (-/-), Abdomen : datar, soepel (+), NTE (-)

Hasil pemeriksaan Lab

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 13.7 11.0 – 16.5 g/dL
- MCV 84.4 80.0 – 97.0 fL
- MCH 28.4 26.5 – 33.5 pg
- MCHC 33.7 31.5 – 35.0 g/dL
RBC 4.82 3.8 – 5.8 6
10 /uL
HCT 40.7 35.0 – 50.0 %
WBC 4.41 4 – 11 3
10 /uL
- Eosinofil 0.5 0–5 %
- Basofil 0.5 0–1 %
- Neutrofil 29.8 46 – 75 %
- Limfosit 57,4 17 – 48 %
- Monosit 11,8 4 - 10 %
PLT 229 150 – 450 3
10 /uL
GDS 117 74-100 mg/dl
Tubex +4 <2

9
A : Kejang Demam Kompleks
Demam Tifoid
P : Tambahan terapi : Inj. Ceftriaxone 1x1 gr

Follow up (26/11/2018)
S : Demam (-) , kejang (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-)
O:
 Status generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi nadi : 112 x/ menit
Suhu : 37.2oC
Pernafasan : 20 x/ menit

Thoraks : vesikular (+/+), rhonki (-/-), Abdomen : datar, soepel (+), NTE (-)

A : Demam tifoid
P : Boleh pulang
Terapi pulang :
Paracetamol syr 3x1 cth (k/p)
Cefixime syr 2x1 ½ cth

10