Buku Pedoman Lomba Desa Kel 2018 PDF

PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT PROVINSI TAHUN 2018

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN MASYARAKAT

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Dalam rangka mengevaluasi kinerja Pemerintah Desa dan Kelurahan termasuk

upaya-upaya pembangunan yang dilaksanakan, Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta akan mengadakan kegiatan dengan nama "Perlombaan Desa dan Kelurahan
tingkat Provinsi tahun 2018". Perlombaan Desa dan Kelurahan pada hakekatnya
merupakan evaluasi dan penilaian perkembangan penyelenggaraan pemerintahan,
kewilayahan, dan kemasyarakatan yang cepat berkembang yang dilakukan oleh
pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam waktu 2(dua) tahun.
Pemerintah Pusat telah mengeluarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81
Tahun 2015 tentang Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan sebagai pengganti dari
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2007 tentang pedoman
penyelenggaraan Perlombaan Desa dan Kelurahan serta pada awal tahun 2018 Ini telah
menerbitkan Petunjuk Pelaksanaan Lomba Desa dan Kelurahan tahun 2018.
Menindaklanjuti kedua regulasi tersebut, maka untuk pelaksanaan Perlombaan Desa dan
Kelurahan di wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta perlu dikeluarkan Pedoman
Penyelenggaraan Perlombaan Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi Tahun 2018 dengan
harapan dapat lebih memperlancar koordinasi dan pelaksanaan kegiatan di lapangan.
Perlombaan Desa dan Kelurahan untuk tingkat Kabupaten/Kota dapat disusun pedoman
tersendiri oleh Pemerintah kabupaten/Kota dengan mengacu pada pedoman ini.
Buku ini hendaknya menjadi pedoman operasional bagi Tim Penilai Perlombaan
Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi tahun 2018.
Yogyakarta, Maret 2018

Kepala BPPM DIY,
dr. RA. Arida Oetami, M.Kes

NIP. 19600408 198802 2 001
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ......................................................................................... 1
B. Dasar Hukum ........................................................................................... 2
C. Pengertian ............................................................................................... 3
D. Tujuan dan Sasaran................................................................................. 3
BAB II PELAKSANAAN PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN ................. 4
A. Peserta..................................................................................................... 4
B. Tata Cara Pengajuan Peserta.................................................................. 4
C. Penilaian .................................................................................................. 7
D. Tahapan Penilaian ................................................................................... 9
E. Jadwal. ..................................................................................................... 14
E. Tata Cara Penilaian. ................................................................................ 15
E. Tim Penilai. .............................................................................................. 15
E. Penetapan Juara...................................................................................... 15
BAB III PENGHARGAAN ..................................................................................... 16
BAB IV PENUTUP................................................................................................ 17
LAMPIRAN
1. Permendagri Nomor 81 Tahun 2015;
2. Lampiran I Permendagri Nomor 81 Tahun 2015 Tentang Evaluasi Perkembangan Desa
Dan Kelurahan;
3. Lampiran II Permendagri Nomor 81 Tahun 2015 Tentang Instrumen Pengungkap Data
Dan Nilai Perkembangan Desa
4. Lampiran II Permendagri Nomor 81 Tahun 2015 Tentang Instrumen Pengungkap Data
Dan Nilai Perkembangan Kelurahan
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015

tentang Evaluasi Perkembangan Desa Dan Kelurahan terdapat 4(empat) ruang
lingkup yaitu Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan, Perlombaan Desa dan
Kelurahan, Pekan Inovasi Desa/Kelurahan dan Labsite. Sampai tahun 2018 ini,
dari keempat ruang lingkup tersebut yang sudah dilaksanakan secara rutin oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta adalah Lomba Desa dan Kelurahan.
Lomba Desa dan Kelurahan adalah evaluasi dan penilaian perkembangan
penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan kemasyarakatan yang cepat
berkembang yang dilakukan oleh pemerintah pusat dan pemerintah daerah.
Pelaksanaan Perlombaan Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi di Daerah
Istimewa Yogyakarta Tahun 2018 ini mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 81 Tahun 2015 dan Petunjuk Pelaksanaan Lomba Desa dan Kelurahan Tahun
2018 dari Dirjen Bina Pemerintahan Desa.
Melalui Perlombaan Desa dan Kelurahan diharapkan dapat memacu bagi
Pemerintah Desa dan Kelurahan di seluruh wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta
untuk selalu melakukan berbagai inovasi dalam pelaksanaan pembangunan desa dan
kelurahan yang muaranya untuk mensejahterakan masyarakat
B. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Istimewa
Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1959;
2. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2012 tentang Keistimewaan Daerah Istimewa
Yogyakarta;
3. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015 tentang Evaluasi
Perkembangan Desa Dan Kelurahan;
6. Peraturan Daerah Istimewa Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 3 Tahun 2015
tentang Kelembagaan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta ;
7. Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 8 Tahun 2017, tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Daerah Istimewa Yogyakarta
Tahun Anggaran 2018;
8. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 73 Tahun 2015 tentang
Rincian Tugas dan Fungsi Badan Pemberdayaan Perempuan dan Masyarakat
Daerah Istimewa Yogyakarta;
9. Peraturan Gubernur DIY Nomor 87 Tahun tentang Penjabaran APBD DIY Tahun
Anggaran 2018;
10. Dokumen Pelaksanaan Anggaran BPPM DIY Tahun Anggaran 2018 Nomor:
08/DPA/2018 tanggal 29 Desember 2017;
11. Petunjuk Pelaksanaan Lomba Desa dan Kelurahan Tahun 2018 Penyusun Dirjen
Bina Pemerintahan Desa, Kemendagri.
C. PENGERTIAN
1. Lomba Desa dan kelurahan adalah evaluasi dan penilaian perkembangan
penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan kemasyarakatan yang cepat
berkembang yang dilakukan oleh pemerintah pusat dan pemerintah daerah;
2. Kelurahan adalah bagian dari wilayah kecamatan yang dipimpin oleh lurah sebagai
perangkat kecamatan;
3. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya
disebut desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak
tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
4. Pembangunan desa dan kelurahan adalah seluruh pembangunan yang berlangsung
di desa dan kelurahan yang dilaksanakan secara terpadu, dengan mengembangkan
swadaya gotong-royong masyarakat termasuk penyelenggaraan pemerintahan desa
dan kelurahan.
D. TUJUAN DAN SASARAN

1. Tujuan :
Tujuan Perlombaan Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi tahun 2018 adalah untuk
mengevaluasi dan menilai perkembangan Desa dan Kelurahan yang mempunyai
status cepat berkembang dengan indikator meliputi aspek pemerintahan,
kewilayahan dan kemasyarakatan;
2. Sasaran:
Sasaran penilaian dalam pelaksanaan Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat
Provinsi Tahun 2018 adalah:
a. Desa dengan status Cepat Berkembang;
b. Kelurahan dengan status Cepat Berkembang.
BAB II
PELAKSANAAN PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT PROVINSI TAHUN 2018
A. PESERTA
1. Perlombaan Desa
Peserta Perlombaan Desa tingkat Provinsi tahun 2018 adalah 1(satu) Desa dengan
status Cepat Berkembang yang diajukan oleh Bupati di Kabupaten yang ada di
DIY sesuai pelaksanaan Perlombaan Desa di masing-masing Kabupaten;
2. Perlombaan Kelurahan
Peserta Perlombaan Kelurahan tingkat Provinsi tahun 2018 adalah 2(dua) Kelurahan
dengan status Cepat Berkembang yang diajukan oleh Walikota di Kota
Yogyakarta sesuai pelaksanaan Perlombaan Kelurahan Tingkat Kota Yogyakarta.
B. TATA CARA PENGAJUAN PESERTA

1. Perlombaan Desa
Tata cara pengajuan peserta dilaksanakan dengan menyerahkan persyaratan
administrasi melalui Badan Pemberdayaan Perempuan dan Masyarakat (BPPM)
DIY yang beralamat di Jalan Tentara Rakyat Mataram Nomor 31 Yogyakarta
dengan rincian sebagai berikut:
a. Bendel 1 dijilid terdiri :
Dokumen Rekapitulasi tingkat Perkembangan Desa di tingkat Kabupaten Tahun
Tahun 2016 dan Tahun 2017. Dokumen ini merupakan hasil skoring dari
seluruh Desa di Kabupaten berdasarkan Lampiran II dari Permendagri Nomor
81 Tahun 2015.
Khusus: Kabupaten Kulon Progo menyertakan juga skoring Kelurahan Wates.
b. Bendel 2 dijilid terdiri :
1) Surat Keputusan dari Bupati;
2) Laporan Penyelenggaraan Perlombaan Desa tingkat Kabupaten sesuai
Format pada lampiran.
c. Bendel 3 dijilid terdiri:
1) Dokumen RPJMDes Desa yang diajukan;
2) Dokumen RKPDes Desa yang diajukan.
d. Bendel 4 dijilid terdiri:
Data Profil Desa Desa yang diajukan periode 2(dua) tahun terakhir yaitu tahun
2016 dan 2017 meliputi Data Dasar Keluarga, Data Potensi dan Tingkat
Perkembangan sesuai dengan Permendagri Nomor 12 Tahun 2007
sebagaimana terdapat dalam aplikasi pada website :
www.prodeskel.binapemdes.kemendagri.go.id
e. Bendel 5 dijilid terdiri :
1) Laporan Pemantuan Perkembangan tingkat Kabupaten sebagaimana
Lampiran I dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015;
2) Laporan Pemantuan Perkembangan tingkat Desa yang diajukan
sebagaimana Lampiran I dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015.
f. Bendel 6 dijilid terdiri :
Hasil skoring Lampiran II dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015 dari Desa
yang diajukan.
g. Bendel 7 dijilid terdiri:
Laporan Kepala Desa yang diajukan sesuai Format pada lampiran.
2. Perlombaan Kelurahan
Tata cara pengajuan peserta dilaksanakan dengan menyerahkan persyaratan
administrasi melalui Badan Pemberdayaan Perempuan dan Masyarakat (BPPM)
DIY yang beralamat di Jalan Tentara Rakyat Mataram Nomor 31 Yogyakarta
dengan rincian sebagai berikut:
a. Bendel 1 dijilid terdiri:
Dokumen Rekapitulasi tingkat Perkembangan Kelurahan di tingkat Kota
Yogyakarta Tahun 2016 dan Tahun 2017. Dokumen ini merupakan hasil
skoring dari seluruh Kelurahan di Kota Yogyakarta berdasarkan Lampiran II
dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015.
b. Bendel 2 dijilid terdiri :
1) Surat Keputusan dari Walikota;
2) Laporan Penyelenggaraan Perlombaan Kelurahan tingkat Kota sesuai
Format pada lampiran.
c. Bendel 3 dijilid terdiri:
Dokumen Perencanaan Kelurahan yang diajukan.
d. Bendel 4 dijilid terdiri:
Data Profil Kelurahan 2(dua) tahun terakhir yaitu tahun 2016 dan 2017 meliputi
Data Dasar Keluarga, Data Potensi dan Tingkat Perkembangan sesuai dengan
Permendagri Nomor 12 Tahun 2007 sebagimana terdapat dalam aplikasi pada
website dengan alamat www.prodeskel.binapemdes.kemendagri.go.id.
e. Bendel 5 dijilid terdiri :
1) Laporan Pemantuan Perkembangan tingkat Kota Yogyakarta sebagaimana
Lampiran I dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015;
2) Laporan Pemantuan Perkembangan tingkat Kelurahan sebagaimana
Lampiran I dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015.
f. Bendel 6 dijilid terdiri :
Hasil skoring Lampiran II dari Permendagri Nomor 81 Tahun 2015 dari
Kelurahan yang diajukan.
g. Bendel 7 dijilid terdiri:
Laporan Lurah sesuai Format pada lampiran.
3. Pengiriman
Seluruh Dokumen Fisik untuk Desa maupun Kelurahan sejumlah 7 (tujuh) Bendel
di atas ditambah soft copy Dokumen yang dimasukkan ke dalam Flasdisk
sebanyak 1(satu) buah dikirimkan ke BPPM DIY paling lambat tanggal 19 April
2018 Pukul 16.00 WIB.
C. PENILAIAN
1. Penilaian Perlombaan Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi tahun 2018
menggunakan instrumen penilaian :
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015 tentang Evaluasi
Perkembangan Desa Dan Kelurahan sebagai pengganti Peraturan Menteri
Dalam Negeri nomor 13 tahun 2007 dan;
b. Petunjuk Pelaksanaan Lomba Desa dan Kelurahan Tahun 2018 dari Dirjen Bina
Pemerintahan Desa;
c. Data Desa/Kelurahan yang dinilai adalah Data Desa/Kelurahan 2 (dua) tahun
terakhir yaitu Tahun 2016 dan Tahun 2017.
2. Penilaian Perlombaan Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi tahun 2018 akan
mengalami beberapa perubahan tahapan di bandingkan tahun-tahun
sebelumnya;
3. Tahapan Penilaian Perlombaan Desa dan Kelurahan tingkat Provinsi tahun 2018
sebagai berikut :
a. Tahap Pertama: Penilaian Administrasi;
b. Tahap Kedua: Penilaian Lapangan ;
c. Tahap Ketiga: Paparan.
D. TAHAPAN PENILAIAN
1. Tahap Pertama : Penilaian Administrasi

Penilaian secara administratif oleh Tim Juri tingkat Provinsi terhadap dokumen yang
dikirimkan secara resmi oleh Kabupaten dan Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta
dengan indikator meliputi: Evaluasi Pemerintahan, Kewilayahan dan
Kemasyarakatan yang terdapat pada Lampiran II Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 81 Tahun 2015.
2. Tahap Kedua: Penilaian Lapangan

Penilaian secara kualitatif oleh Tim Juri tingkat Provinsi terhadap indikator
Evaluasi Pemerintahan, Kewilayahan dan Kemasyarakatan sesuai Lampiran II
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015.
Teknisnya Tim Juri tingkat Provinsi mengunjungi Desa dan atau Kelurahan
lokasi sesuai jadwal yang telah ditentukan yaitu mulai tanggal 30 April 2018 sampai
dengan 9 Mei 2018;
Dalam penilaian Lapangan, tugas utama Tim Juri adalah mencocokkan data
administrasi yang terdokumentasi pada Lampiran II Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 81 Tahun 2015 dengan kondisi lapangan di tambah dengan menggali inovasi
dan produk unggulan desa/kelurahan lokasi.
JADWAL PENILAIAN LAPANGAN
NO. ACARA KETERANGAN

1 Pembukaan MC
2 Sambutan dari Pemerintah Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
3 Sambutan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Ketua Rombongan

Tim Perlombaan
Desa dan Kelurahan
Tingkat Provinsi
Tahun 2018
4 Sambutan/ucapan Selamat Datang dari Kepala Kepala Desa/Lurah

Desa/Lurah
(Tidak diperkenankan melakukan Paparan)
5 Orientasi ke ruang kerja pemerintah Tim Juri Perlombaan
desa/kelurahan dan lembaga kemasyarakatan Desa dan Kelurahan
(Alokasi waktu 1-1,5 Jam) Tingkat Provinsi
Tahun 2018
6 Kunjungan lapangan Tim Juri Perlombaan

Desa dan Kelurahan
Tingkat Provinsi
Tahun 2018
7 Kesan dan Pesan Tim Juri Perlombaan

Desa dan Kelurahan
Tingkat Provinsi
Tahun 2018
8 Pelepasan Camat
9 Penutup MC
3. Tahap Ketiga: Paparan
Paparan merupakan tahapan terakhir dimana Kepala Desa/Lurah beserta Tim
memaparkan kondisi Desa/Kelurahan yang dipimpinnya di hadapan Tim Juri
Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun 2018.
(Tahun sebelumnya namanya Gelar Ekspose di Kompleks Kepatihan)
a. Ketentuan Peserta
1) Pemapar adalah Kepala Desa/Lurah;
2) Jika Kepala Desa/Lurah berhalangan karena SAKIT, maka:
 Mengajukan surat resmi kepada Gubernur DIY yang ditanda tangani
Bupati/Walikota dilampiri Surat Keterangan Sakit dari Dokter;
 Ketentuan Penggantinya sebagai berikut :
 Urutan pertama, Sekretaris Desa;
 Urutan kedua, Kepala Seksi Pemerintahan;
 Urutan ketiga, Kepala Seksi Kesejahteraan
3) Tim Desa terdiri dari:
 Kabupaten 2 Orang
 Camat 1 Orang
 Ketua TP PKK Kecamatan 1 Orang
 Kepala Desa 1 Orang
 BPD 1 Orang
 Ketua TP PKK Desa 1 Orang
 LPMD 1 Orang
 Karang Taruna 1 Orang
 BUM Desa 1 Orang
 Asisten Paparan (Asrot) 1 Orang
 Unsur lainnya 2 Orang
4) Tim Kelurahan terdiri dari:
 Kota 2 Orang
 Camat 1 Orang
 Ketua TP PKK Kecamatan 1 Orang
 Lurah 1 Orang
 Ketua TP PKK Kelurahan 1 Orang
 LPMK 1 Orang
 Karang Taruna 1 Orang
 Asisten Paparan (Asrot) 1 Orang
 Unsur lainnya 2 Orang
b. Alokasi Waktu Paparan
Masing-masing Kepala Desa/Lurah diberikan alokasi waktu ± 1-1,5 jam dengan
rincian sebagai berikut :
 Persiapan maksimal 15 Menit
 Yel yel pembuka maksimal 1,5 Menit
 Paparan Kepala Desa/Lurah 20 Menit
 Yel yel kedua maksimal 1,5 Menit
 Tanya jawab dengan Panelis 40 Menit
c. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan paparan ini akan dilaksanakan pada hari Senin-Selasa tanggal 14-15
Mei 2018 bertempat di Kantor BPPM DIY Jalan Tentara Rakyat Mataram No.
31 Yogyakarta dengan Jadwal pembagian peserta akan disampaikan
dikemudian hari;
d. Materi Paparan
Untuk menjaga obyektifitas serta bagian dari proses pembinaan maka materi
paparan disusun mengikuti sistematika yang sudah ditentukan oleh Tim Juri
Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun 2018. (Mengacu
standar Paparan Lomba Regional tahun 2017). Akan tetapi, kreativitas isi
atau tampilan paparan Kepala Desa/Lurah diserahkan sepenuhnya kepada
masing-masing desa/kelurahan. ……………………….
SISTEMATIKA PAPARAN KEPALA DESA
A. Sampul
1. Profil Kepala Desa
B. Gambaran Umum
1. Visi Misi
2. Peta Desa
3. Batas Wilayah
4. Orbitrasi Wilayah
5. Jumlah Penduduk
6. Gambaran Profil Desa(www. prodeskel.binapemdes.kemendagri.go.id)
7. Hasil Evaluasi Diri (Lampiran II Permendagri Nomor 81 Tahun 2015)
C. Bidang Pemerintahan
1. SOTK
2. SDM
3. E Government
4. Regulasi yang dihasilkan
5. Standar Pelayanan Minimal
6. Administrasi Desa
7. Sarana dan Prasarana
8. Penggunaaan Dana Desa
9. BUM Desa
D. Bidang Kewilayahan
1. Peta Desa
2. Peta Rawan Bencana
3. Inovasi Desa
4. Produk Unggulan Desa
5. Teknologi Tepat Guna
6. Investasi yang Masuk
7. Potensi Wisata
E. Bidang Kemasyarakatan
1. Komposisi Penduduk
2. Pendidikan
3. Pelestarian Adat Budaya
4. Kesehatan
5. Partisipasi Masyarakat
6. Lembaga Kemasyarakatan
7. PKK
8. Keamanan dan Ketertiban
9. Penanggulangan Kemiskinan
10. Permasalahan dan Solusi
11. Kegiatan Pasca Lomba
SISTEMATIKA PAPARAN LURAH
A. Sampul
1. Profil Lurah
B. Gambaran Umum
1. Visi Misi
2. Peta Kelurahan
3. Batas Wilayah
4. Orbitrasi Wilayah
5. Jumlah Penduduk
6. Gambaran Profil Kelurahan(www. prodeskel.binapemdes.kemendagri.go.id)
7. Hasil Evaluasi Diri (Lampiran II Permendagri Nomor 81 Tahun 2015)
C. Bidang Pemerintahan
1. SOTK
2. SDM
3. E-Government
4. Regulasi yang dihasilkan
5. Standar Pelayanan Minimal
6. Administrasi Kelurahan
7. Sarana dan Prasarana
D. Bidang Kewilayahan
1. Peta Kelurahan
2. Peta Rawan Bencana
3. Inovasi Kelurahan
4. Produk Unggulan Kelurahan
5. Teknologi Tepat Guna
6. Investasi yang Masuk
7. Potensi Wisata
E. Bidang Kemasyarakatan
1. Komposisi Penduduk
2. Pendidikan
3. Pelestarian Adat Budaya
4. Kesehatan
5. Partisipasi Masyarakat
6. Lembaga Kemasyarakatan
7. PKK
8. Keamanan dan Ketertiban
9. Penanggulangan Kemiskinan
10. Permasalahan dan Solusi
11. Kegiatan Pasca Lomba
E. JADWAL PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN TINGKAT PROVINSI TAHUN
2018
NO. TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN
1. Maret s/d April 2018 Pelaksanaan Perlombaan Kabupaten/Kota

Desa dan Kelurahan
tingkat Kabupaten.
2. 19 April 2018 Batas Akhir Pengiriman Tim Administrasi

dokumen administrasi Perlombaan Desa
peserta Perlombaan Desa dan Kelurahan
dan Kelurahan tingkat Tingkat Provinsi 2018
Provinsi oleh Kab/kota ke
BPPM DIY.
3. 30 April s/d 9 Mei Penilaian lapangan. Tim Juri Perlombaan

2018 Desa dan Kel tingkat
Provinsi tahun 2018
4. 14 s/d 15 Mei 2018 Paparan Kepala Tim Juri Perlombaan

Desa/Lurah. Desa dan Kel tingkat
Provinsi tahun 2018
5. Minggu IV Mei 2018 Rapat Pleno di Ruang Tim Juri Perlombaan

Sekda DIY. Desa dan Kel tingkat
Provinsi tahun 2018
6. Minggu I Juli 2018 Penyerahan Cek Hadiah BPPM DIY

Juara Perlombaan Desa
dan Kelurahan Tingkat
Provinsi Tahun 2018.
7. 16 Agustus 2018 Penerimaan Sertifikat dan BPPM DIY

Piala bagi Juara
Perlombaan Desa dan
Kelurahan Tingkat Provinsi
Tahun 2018 di Kompleks
Kepatihan.
8. Oktober 2018 Temu Karya dan PIN Dirjen Bina

Desa/Kelurahan. Pemerintahan Desa,
Kementerian Dalam
Negeri
F. TATA CARA PENILAIAN
1. Penentuan Peringkat dilakukan dengan cara Skoring;
2. Skoring adalah Penjumlahan dari (Nilai Administrasi+Nilai Lapangan+Nilai Paparan);
3. Skor tertinggi dari Peserta Lomba Desa/Kelurahan diajukan sebagai peringkat 1 dan
seterusnya;
4. Jika terjadi skor sama, maka Pemenang ditentukan dari:
a. Inovasi Desa/Kelurahan;
b. Produk Unggulan Desa/Kelurahan.
G. TIM PENILAI TINGKAT PROVINSI TAHUN 2018

1. Di Daerah Istimewa Yogyakarta dibentuk Tim Penilai Perlombaan Desa dan
Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun 2018 dengan Keputusan Gubernur Daerah
Istimewa Yogyakarta;
2. Tim Penilai Perlombaan Desa dan Kelurahan pada tingkat Provinsi angggotanya
terdiri dari unsur perangkat daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, Tim Penggerak
PKK DIY dan instansi terkait.
H. PENETAPAN JUARA
1. Peringkat nilai I, II, III dan IV Perlombaan Desa Tingkat Provinsi Tahun 2018
ditetapkan menjadi juara I, II, III dan IV;
2. Peringkat nilai I dan II Perlombaan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun 2018
ditetapkan menjadi juara I dan II;
3. Hasil penetapan Juara Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun
2018 tidak dapat diganggu gugat.
BAB III
PENGHARGAAN
A. Gubernur DIY memberikan trophy dan sertifikat kepada Juara I, II, III, dan IV
Perlombaan Desa dan Juara I dan II Perlombaan Kelurahan;
B. Penghargaan Bagi Juara Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun
2018, diberikan hadiah berupa uang kepada para Juara Perlombaan Desa dan
Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1. Perlombaan Desa :
a. Juara 1 mendapatkan hadiah uang sebesar Rp 100.000.000,00 (Seratus Juta
Rupiah);
b. Juara 2 mendapatkan hadiah uang sebesar Rp 75.000.000,00 (Tujuh Puluh
Lima Juta Rupiah);
c. Juara 3 mendapatkan hadiah uang sebesar Rp 60.000.000,00 (Enam Puluh
Juta Rupiah);
d. Juara 4 mendapatkan hadiah uang sebesar Rp 50.000.000,00 (Lima Puluh Juta
Rupiah).
2. Perlombaan Kelurahan :
a. Juara 1 mendapatkan hadiah uang sebesar Rp 90.000.000,00 (Sembilan Puluh
Juta Rupiah);
b. Juara 2 mendapatkan hadiah uang sebesar Rp 50.000.000,00 (Lima Puluh Juta
Rupiah).
3. Ketentuan Perpajakan :
Seluruh hadiah uang bagi Desa dan Kelurahan tersebut dikenakan Pajak hadiah
sesuai ketentuan yang berlaku.
C. Sebagai penghargaan dari Pemerintah, Juara I Perlombaan Desa dan Kelurahan

Tingkat Provinsi dikirim untuk menghadiri undangan Temu Karya Nasional yang
pelaksanaannya dibarengkan dengan kegiatan PIN Desa Kelurahan pada bulan
Oktober 2018.
BAB IV
PENUTUP
Demikian buku pedoman Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun
2018 dibuat untuk menjadi acuan bagi pelaksanaan di tingkat Daerah Istimewa
Yogyakarta. Harapannya, Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Provinsi Tahun 2018
dapat berjalan lancar sesuai jadwal yang telah disusun.
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
SALINAN
MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk mengetahui efektivitas, tingkat perkembangan desa dan

kelurahan, kemajuan, kemandirian, keberlanjutan pembangunan,
kesejahteraan masyarakat serta daya saing desa dan kelurahan melalui
pembangunan Indonesia dari pinggiran dengan memperkuat daerah dan
desa dalam kerangka Negara Kesatuan Republik Indonesia, diperlukan
evaluasi perkembangan desa dan kelurahan;
b. bahwa bahwa untuk mendapatkan hasil evaluasi perkembangan desa
dan kelurahan, diperlukan instrumen sebagai alat ukur perkembangan
Desa dan kelurahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia tentang Pedoman Evaluasi Perkembangan Desa
dan Kelurahan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 47 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2014 tentang
Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 8);
7. Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2015 tentang Kementerian Dalam
Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 12);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091;
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2094);
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Dalam Negeri (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 564) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 69 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Dalam Negeri (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1667);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG EVALUASI
PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang
kekuasaan pemerintahan Negara Republik Indonesia yang dibantu oleh
Wakil Presiden dan Menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam system dan
prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
Pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Kecamatan atau yang disebut oleh nama lain adalah bagian wilayah dari
daerah kabupaten/kotayang dipimpin oleh Camat.
5. Kelurahan adalah bagian dari wilayah kecamatan yang dipimpin oleh
lurah sebagai perangkat kecamatan.
6. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain,
selanjutnya disebut desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang
memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui
dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama
lain dibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Desa.
9. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan
oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan
Permusyawaratan Desa
10. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, selanjutnya disingkat
RPJM Desa, adalah Rencana Kegiatan Pembangunan Desa untuk jangka
waktu 6 (enam) tahun.
11. Rencana Kerja Pemerintah Desa, selanjutnya disebut RKPDesa, adalah
penjabaran dari Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa untuk
jangka waktu 1 (satu) tahun
12. Evaluasi Perkembangan Desa dan kelurahan adalah suatu upaya
penilaian tingkat penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan
kemasyarakatan yang didasarkan pada instrumen evaluasi
perkembangan Desa dan kelurahan guna mengetahui efektivitas dan
status perkembangan serta tahapan kemajuan Desa dan kelurahan.
13. Instrumen Evaluasi Perkembangan Desa dan kelurahan adalah alat ukur
yang digunakan untuk menilai serta menentukan status tertentu dari
capaian hasil tingkat perkembangan Desa dan kelurahan dalam
penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan kemasyarakatan.
14. Evaluasi diri adalah upaya untuk melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan
kemasyarakatan yang secara internal dilakukan oleh Kepala Desa dan
Kepala Kelurahan.
15. Tingkat perkembangan Desa dan kelurahan adalah status tertentu dari
capaian hasil dari Desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan, kewilayahan, dan kemasyarakatan yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, serta pemerintah Desa dan
kelurahan.
16. Tim Evaluasi Perkembangan Desa dan kelurahan yang selanjutnya
disingkat Tim EPDesKel adalah kelompok kerja yang melaksanakan
evaluasi perkembangan Desa dan kelurahan berdasarkan instrumen pada
wilayah kerja yang telah ditentukan.
17. Lomba Desa dan kelurahan adalah evaluasi dan penilaian perkembangan
penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan kemasyarakatan yang
cepat berkembang yang dilakukan oleh pemerintah pusat dan pemerintah
daerah.
18. Upakarya Wanua Nugraha adalah penghargaan yang diberikan kepada
desa dan kelurahan juara lomba desa dan kelurahan tingkat nasional.
19. Labsite adalah sebuah desa dan kelurahan yang dapat dijadikan
percontohan bagi desa dan kelurahan lainnya.
20. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
sekretariat, dinas, kantor, dan badan di lingkungan pemerintah Provinsi
dan Kabupaten/Kota.
21. Pekan Inovasi Perkembangan Desa dan kelurahan yang selanjutnya
disebut PINDeskel adalah penyelenggaraan kegiatan untuk
mempublikasikan berbagai keberhasilan dan inovasi yang telah dilakukan
oleh pemerintah daerah dan pemerintah desa dan kelurahan dalam
penyelenggaraan pemerintahan, kewilayahan, dan kemasyarakatan
.
BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN
Pasal 2
(1) Evaluasi perkembangan desa dan kelurahan dimaksudkan untuk:
a. menentukan status tertentu dari capaian hasil perkembangan
sebuah desa dan kelurahan serta untuk mengetahui efektivitas
dalam penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan,
pembinaan kemasyarakatan dan pemberdayaan masyarakat.
b. mengetahui tingkat kesejahteraan masyarakat, daya saing
desa dan kelurahan yang sesuai dengan nilai-nilai Pancasila.
(2) Evaluasi perkembangan desa dan kelurahan bertujuan untuk
melihat tahapan dan menentukan keberhasilan perkembangan
desa dan kelurahan dalam kurun waktu januari sampai dengan
desember
Pasal 3
Sasaran pelaksanaan evaluasi perkembangan desa dan kelurahan meliputi:
a. Pemerintah daerah provinsi dan kabupaten/kota; dan
b. Pemerintah desa dan kelurahan.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 4
Ruang lingkup Peraturan Menteri ini meliputi:
a. Evaluasi perkembangan desa dan kelurahan;
b. Perlombaan desa dan kelurahan;
c. Pekan Inovasi Perkembangan desa dan kelurahan; dan
d. Penentuan lokasi Labsite untuk model pengembangan desa dan
kelurahan.
Pasal 5
(1) Menteri berwenang:
a. menetapkan instrumen evaluasi perkembangan desa dan kelurahan;
b. melakukan evaluasi perkembangan desa dan kelurahan;
c. memfasilitasi PINDesKel;
d. memberikan penghargaan Upakarya Wanua Nugraha; dan
e. menentukan lokasi Labsite.
(2) Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri dapat mendelegasikan pelaksanaan kewenangannya kepada
Direktur Jenderal Bina Pemerintahan Desa.
BAB IV
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 6
(1) Evaluasi perkembangan desa dan kelurahan, meliputi:
a. pemantauan; dan
b. penilaian tingkat perkembangan desa dan kelurahan.
(2) Evaluasi perkembangan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), berupa:
a. evaluasi bidang pemerintahan;
b. evaluasi bidang kewilayahan; dan
c. evaluasi bidang kemasyarakatan.
Bagian Kedua
Pemantauan dan Penilaian
Tingkat Perkembangan Desa dan Kelurahan
Pasal 7
(1) Pemantauan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf
a dilakukan secara berkala di tingkat pusat, provinsi,
kabupaten/kota, serta desa dan kelurahan;
(2) Penilaian tingkat perkembangan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf b dilakukan dengan
tahapan:
a. evaluasi diri di tingkat desa dan kelurahan;
b. penilaian di tingkat kecamatan;
c. analisis, validasi, peninjauan, klarifikasi, dan pemeringkatan di
tingkat pusat, provinsi, kabupaten/kota, dan kecamatan; dan
d. Keputusan Menteri mengenai tingkat perkembangan desa dan
kelurahan di seluruh Indonesia.
Bagian Ketiga
Evaluasi Bidang
Pasal 8
(1) Evaluasi bidang pemerintahan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf a meliputi aspek:
a. Pemerintahan;
b. kinerja;
c. inisiatif dan kreativitas dalam pemberdayaan masyarakat;
d. Desa dan kelurahan berbasis teknologi informasi/E-Government;
dan
e. pelestarian adat dan budaya.
(2) Evaluasi bidang kewilayahan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud Pasal 6 ayat (2) huruf b meliputi aspek:
a. identitas;
b. batas;
c. inovasi;
d. tanggap dan siaga bencana; dan
e. pengaturan investasi.
(3) Evaluasi bidang kemasyarakatan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud Pasal 6 ayat (2) huruf c meliputi aspek:
a. partisipasi masyarakat;
b. lembaga kemasyarakatan;
c. pemberdayaan kesejahteraan keluarga;
d. keamanan dan ketertiban;
e. pendidikan;
f. kesehatan;
g. ekonomi;
h. penanggulangan kemiskinan; dan
i. peningkatan kapasitas masyarakat.
BAB V
INSTRUMEN EVALUASI
Pasal 9
(1) Dalam rangka pelaksanaan evaluasi perkembangan desa dan kelurahan,
ditetapkan instrumen evaluasi perkembangan desa dan kelurahan.
(2) Instrumen evaluasi perkembangan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. Instrumen pemantuan; dan
b. Instrumen pengungkap data dan nilai perkembangan desa dan
kelurahan.
(3) Instrumen pemantauan serta Instrumen pengungkap data dan nilai
perkembangan desa dan kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
merupakan satu kesatuan instrumen evaluasi perkembangan desa dan
kelurahan.
Pasal 10
(1) Instrumen pemantauan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2)
huruf a, tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(2) Instrumen pengungkap data dan nilai perkembangan desa dan kelurahan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf b, tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.
BAB VI
TIM EPDESKEL
Pasal 11
(1) Dalam pelaksanaan evaluasi perkembangan desa dan kelurahan dibentuk
Tim EPDesKel.
(2) Tim EPDesKel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. Tim EPDesKel Pusat;
b. Tim EPDesKel Provinsi; dan
c. Tim EPDesKel Kabupaten/Kota.
Bagian Kesatu
Tim EPDesKel Pusat
Pasal 12
(1) Tim EPDesKel Pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2)
huruf a, meliputi:
a. Tim EPDesKel Regional I wilayah Sumatera;
b. Tim EPDesKel Regional II wilayah Jawa dan Bali;
c. Tim EPDesKel Regional III wilayah Kalimantan dan Sulawesi; dan
d. Tim EPDesKel Regional IV wilayah Papua, Maluku dan Nusa
Tenggara.
(2) Tim EPDesKel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) keanggotaannya
terdiri dari:
a. komponen terkait lingkup Kementerian Dalam Negeri;
b. praktisi;
c. akademisi; dan
d. tenaga ahli.
(3) Untuk membantu kelancaran pelaksanaan tugas Tim EPDesKel Pusat
sebagaimana pada ayat (2) dibentuk Sekretariat.
(4) Tim EPDesKel Pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
melibatkan Kementerian dan Lembaga terkait sesuai kebutuhan.
(5) Kedudukan, tugas dan tanggung jawab Tim EPDesKel Pusat dan
Sekretariat Pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1). ayat (2) dan ayat
(3) ditetapkan dengan Keputusan Menteri.
Bagian Kedua
Tim EPDesKel Provinsi
Pasal 13
(1) Tim EPDesKel Provinsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2)
huruf b, keanggotaannya terdiri dari:
a. Pejabat yang menangani bidang pemerintahan desa dan kelurahan;
b. Pejabat SKPD terkait;
c. praktisi; dan
d. akademisi.
(2) Untuk membantu kelancaran pelaksanaan tugas Tim EPDesKel Provinsi
sebagaimana pada ayat (1) dan ayat (2) dibentuk Sekretariat.
(3) Tim EPDesKel Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
melibatkan unsur terkait sesuai kebutuhan.
(4) Kedudukan, tugas, tanggung jawab Tim EPDesKel dan Sekretariat
Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan
dengan Keputusan Gubernur.
Bagian Ketiga
Tim EPDesKel Kabupaten/Kota
Pasal 14
(1) Tim EPDesKel Kabupaten/kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 11
ayat (2) huruf c, keanggotaannya terdiri dari:
a. Pejabat yang menangani bidang pemerintahan desa dan kelurahan;
b. Pejabat SKPD terkait yang didalamnya termasuk Camat;
c. praktisi; dan
d. akademisi.
(2) Untuk membantu kelancaran pelaksanaan tugas Tim EPDesKel
kabupaten/kota sebagaimana pada ayat (1) dibentuk Sekretariat.
(3) Tim EPDesKel kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat melibatkan unsur terkait sesuai kebutuhan.
(4) Kedudukan, tugas, tanggung jawab Tim EPDesKel dan Sekretariat
kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
ditetapkan dengan Keputusan Bupati/Walikota.
BAB VII
PELAKSANAAN EVALUASI
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 15
(1) Pelaksanaan evaluasi perkembangan desa dan kelurahan didasarkan
atas data dengan menggunakan instrumen pemantauan serta instumen
pengungkap data dan nilai perkembangan desa dan kelurahan.
(2) Instrumen pemantauan digunakan oleh Kementerian Dalam Negeri,
provinsi, dan kabupaten/kota.
(3) Instrumen pengungkap data dan nilai perkembangan desa dan kelurahan
digunakan oleh Kementerian Dalam Negeri, provinsi, kabupaten/kota,
kecamatan serta desa dan kelurahan.
Pasal 16
(1) Desa dan kelurahan menggunakan instrumen pengungkap data dan nilai
perkembangan desa dan kelurahan untuk melakukan evaluasi diri.
(2) Kecamatan menggunakan instrumen pengungkap data dan nilai
perkembangan desa dan kelurahan untuk mengetahui evaluasi
perkembangan desa dan kelurahan.
(3) Kementerian Dalam Negeri, provinsi, dan kabupaten/kota menggunakan
instrumen pengungkap data dan nilai perkembangan desa dan kelurahan
untuk analisis dan validasi data dengan menggunakan metode sampling.
Bagian Kesatu
Evaluasi Oleh Desa dan Kecamatan
Pasal 17
(1) Evaluasi diri oleh desa dan kelurahan dilaksanakan pada bulan Januari
sampai dengan Minggu Ketiga Februari.
(2) Evaluasi perkembangan desa dan kelurahan oleh kecamatan
dilaksanakan pada Minggu Keempat Februari sampai dengan Maret.
Pasal 18
(1) Kecamatan melakukan analisis dan validasi berdasarkan hasil evaluasi
diri untuk mendapatkan kesesuaian data.
(2) Dalam hal terjadi ketidaksesuaian data sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), kecamatan melakukan peninjauan dan klarifikasi ke desa dan
kelurahan untuk menguji kesesuaian data.
(3) Kecamatan melakukan penilaian hasil evaluasi diri yang sudah sesuai.
(4) Penilaian hasil evaluasi diri yang sudah sesuai sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) merupakan penilaian hasil perkembangan desa dan
kelurahan.
(5) Penilaian hasil perkembangan desa dan kelurahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4), meliputi:
a. Desa dan kelurahan Cepat Berkembang;

b. Desa dan kelurahan Berkembang; dan
c. Desa dan kelurahan Kurang Berkembang.
(6) Penilaian hasil perkembangan desa sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dengan kategori sebagai berikut:
a. nilai di atas atau sama dengan 451 dikategorikan desa cepat
berkembang;
b. nilai 301 sampai dengan 450 dikategorikan desa berkembang;
c. nilai di bawah atau sama dengan 300 dikategorikan desa kurang
berkembang.
(7) Penilaian hasil perkembangan Kelurahan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) dengan kategori sebagai berikut:
a. nilai di atas atau sama dengan 351 dikategorikan Kelurahan Cepat
Berkembang;
b. nilai 201 sampai dengan 350 dikategorikan Kelurahan Berkembang;
c. nilai di bawah atau sama dengan 200 dikategorikan Kelurahan Kurang
Berkembang
(8) Kecamatan melakukan pemeringkatan dari hasil penilaian perkembangan
desa dan kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan ayat (7)
dengan berita acara.
(9) Kecamatan melaporkan hasil penilaian dan pemeringkatan
perkembangan desa dan kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat
(6), ayat (7) dan ayat (8) kepada kabupaten/kota paling lambat pada
Minggu Pertama Bulan April.
Pasal 19
(1) Berdasarkan laporan hasil penilaian dan pemeringkatan perkembangan
desa dan kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (9),
terhadap desa dan kelurahan kurang berkembang dilakukan pembinaan
khusus.
(2) Pembinaan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa fasilitasi
pelaksanaan program dan kegiatan perkembangan desa dan kelurahan
sesuai dengan nilai.
(3) Terhadap desa dan kelurahan cepat berkembang dan berkembang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (5) huruf a dan huruf b
dapat diikutsertakan dalam lomba Desa dan kelurahan.
Bagian Kedua
Evaluasi Oleh Kabupaten/Kota
Pasal 20
(1) Kabupaten/kota melalui Tim EPDesKel kabupaten/kota melakukan
analisis dan validasi berdasarkan hasil penilaian dan pemeringkatan
perkembangan Desa dan kelurahan yang telah dilaporkan oleh
kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (9) dengan
menggunakan instrumen pemantuan dan laporan kecamatan.
(2) Dalam melakukan analisis dan validasi hasil penilaian dan pemeringkatan
perkembangan desa yang telah dilaporkan kecamatan sebagaimana pada
ayat (1), Tim EPDesKel kabupaten/kota dapat melakukan peninjauan dan
klarifikasi ke desa dan kelurahan dengan metode sampling untuk menguji
kesesuaian data.
(3) Berdasarkan hasil analisis dan validasi serta pengujian kesesuaian data
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), kabupaten/kota
menyampaikan laporan hasil penilaian dan pemeringkatan perkembangan
desa dan kelurahan dengan berita acara kepada provinsi yang meliputi:
a. Desa dan Kelurahan Cepat Berkembang;
b. Desa dan Kelurahan Berkembang; dan
c. Desa dan Kelurahan Kurang Berkembang.
(4) Laporan hasil penilaian dan pemeringkatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) disampaikan paling lambat pada Minggu Pertama Bulan Mei.
Pasal 21
(1) Berdasarkan laporan hasil penilaian dan pemeringkatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 20 ayat (4), terhadap desa kurang berkembang di
kabupaten/kota dilakukan pembinaan khusus.
tingkat kecamatan.
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (3) huruf a dan huruf b,
diikutsertakan dalam lomba Desa dan kelurahan.
Bagian Ketiga
Evaluasi Oleh Provinsi
Pasal 22
(1) Provinsi melalui Tim EPDesKel provinsi melakukan analisis dan validasi
berdasarkan hasil penilaian dan pemeringkatan perkembangan desa dan
kelurahan yang telah dilaporkan oleh kabupaten/kotasebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3) dengan menggunakan instrumen
pemantuan dan laporan kabupaten/kota.
(2) Dalam melakukan analisis dan validasi hasil penilaian dan pemeringkatan
perkembangan desa dan kelurahan yang telah dilaporkan kabupaten/kota
sebagaimana pada ayat (1), Tim EPDesKel provinsi dapat melakukan
peninjauan dan klarifikasi ke desa dan kelurahan dengan menggunakan
metode sampling untuk menguji kesesuaian data.
(3) Berdasarkan hasil analisis dan validasi serta pengujian kesesuaian data
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), provinsi
desa dan kelurahan dengan berita acara kepada Kementerian Dalam
Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Pemerintahan desa dan
kelurahan yang meliputi:
ayat (3) disampaikan paling lambat pada minggu pertama bulan Juni.
Pasal 23
desa dan kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (4),
terhadap kurang berkembang di provinsi dilakukan pembinaan khusus.
tingkat kabupaten/kota.
(3) Terhadap desa cepat berkembang dan berkembang sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 22 ayat (3) huruf a dan huruf b diikutsertakan
dalam lomba desa dan kelurahan.
Bagian Keempat
Evaluasi Oleh Kementerian Dalam Negeri
Pasal 24
(1) Direktorat Jenderal Bina Pemerintahan Desa melakukan analisis dan
validasi berdasarkan hasil penilaian dan pemeringkatan perkembangan
desa dan kelurahan yang telah dilaporkan oleh provinsi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 22 ayat (4) dengan menggunakan instrumen
pemantuan dan laporan provinsi.
(2) Dalam melakukan analisis dan validasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Direktorat Jenderal Bina Pemerintahan Desa dibantu oleh Tim
EPDesKel Pusat.
Pasal 25
(1) Tim EPDesKel Pusat dapat melakukan peninjauan dan klarifikasi ke desa
dan kelurahan dengan menggunakan metode sampling untuk menguji
kesesuaian data dalam melakukan analisis dan validasi hasil penilaian
dan pemeringkatan perkembangan desa dan kelurahan yang telah
dilaporkan oleh provinsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (4).
(2) Berdasarkan hasil analisis dan validasi hasil pengujian kesesuaian data
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Tim EPDesKel Pusat
desa dan kelurahan dengan berita acara kepada Menteri melalui Direktur
Jenderal Bina Pemerintahan Desa yang meliputi:

ayat (2) paling lambat disampaikan pada minggu pertama bulan Juli.
Pasal 26
Hasil analisis dan validasi penilaian perkembangan desa dan kelurahan
dijadikan sumber data perkembangan Desa dan kelurahan secara nasional
oleh Kementerian Dalam Negeri.
Pasal 27
Desa dan kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (3),
terhadap desa dan kelurahan kurang berkembang di tingkat nasional
dilakukan pembinaan khusus.
tingkat provinsi.
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) huruf a dan huruf b
diikutsertakan dalam lomba Desa dan kelurahan.
Pasal 28
Format laporan oleh kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan oleh Tim
EPDesKel Pusat tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
BAB V
PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
Pasal 29
(1) Perlombaan desa dan kelurahan cepat berkembang dan berkembang
tingkat kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3)
diselenggarakan oleh kecamatan.
tingkat kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (3) diselenggarakan oleh Kabupaten/Kota.
tingkat provinsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (3)
diselenggarakan oleh provinsi.
tingkat regional dan nasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27
ayat (3) diselenggarakan oleh Kementerian Dalam Negeri.
Pasal 30
Perlombaan desa dan kelurahan dilakukan berdasarkan pada hasil penilaian
dan pemeringkatan serta tambahan syarat:
a. memiliki profil Desa dua tahun terakhir; dan
b. memiliki Peraturan Desa tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa dan Rencana Kerja Pemerintah Desa.
Pasal 31
(1) Peserta perlombaan Desa dan kelurahan tingkat kecamatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) adalah desa dan
kelurahan cepat berkembang dan berkembang yang berada di satu
wilayah kecamatan.
(2) Peserta perlombaan desa dan kelurahan tingkat
Kabupaten/kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2) adalah
Desa dan kelurahan cepat berkembang dan berkembang yang berada di
satu wilayah Kabupaten/Kota.
(3) Peserta perlombaan desa dan kelurahan tingkat provinsi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3) adalah desa dan kelurahan cepat
berkembang dan berkembang yang berada di satu wilayah provinsi.
(4) Peserta perlombaan desa dan kelurahan tingkat regional sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 ayat (4) adalah desa dan kelurahan cepat
berkembang dan berkembang yang berada dalam satu regional.
Pasal 32
(1) Perlombaan desa dan kelurahan tingkat kecamatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) dilaksanakan pada Minggu Kedua
sampai dengan Minggu Keempat bulan April dan Camat melaporkan
hasilnya ke Bupati/Walikota dengan tembusan kepada Gubernur.
(2) Perlombaan desa dan kelurahan tingkat Kabupaten/kotasebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 ayat (2) dilaksanakan pada pada Minggu
Kedua sampai dengan Minggu Keempat bulan Mei dan Bupati/Walikota
melaporkan hasilnya ke Gubenur dengan tembusan Menteri.
(3) Perlombaan desa dan kelurahan tingkat Provinsi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 31 ayat (3) dilaksanakan pada pada Minggu Kedua sampai
dengan Minggu Keempat bulan Juni dan Gubernur melaporkan hasilnya
ke Menteri melalui Direktur Jenderal Bina Pemerintahan Desa.
(4) Perlombaan desa dan kelurahan tingkat regional sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 31 ayat (4) dilaksanakan pada pada Minggu Kedua sampai
dengan Minggu Keempat Bulan Juli.
(5) Hasil perlombaan desa dan kelurahan tingkat regional sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) dilaporkan oleh Direktur Jenderal Bina
Pemerintaha Desa kepada Menteri untuk ditetapkan Juara lomba desa
dan kelurahan Tingkat Regional.
Pasal 33
(1) Juara lomba desa dan kelurahan pada Tingkat Provinsi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 ayat (3) diundang pada acara temu karya
nasional di Ibukota Negara dan dapat diberikan penghargaan.
(2) Juara lomba desa dan kelurahan pada Tingkat Regional sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 ayat (4) diundang pada acara temu karya
nasional di Ibukota Negara dan diberikan penghargaan.
(3) Juara lomba desa dan kelurahan Tingkat Regional sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat dijadikan lokasi Labsite di masing-masing
regional.
Pasal 34
(1) Juara perlombaan desa dan kelurahan tingkat kecamatan ditetapkan
dengan Keputusan Camat atas nama Bupati/Walikota.
(2) Juara perlombaan desa dan kelurahan tingkat kabupaten/kota ditetapkan
dengan Keputusan Bupati/Walikota.
(3) Juara perlombaan desa dan kelurahan tingkat provinsi ditetapkan dengan
Keputusan Gubernur.
(4) Juara perlombaan desa dan kelurahan tingkat regional ditetapkan dengan
Keputusan Menteri.
Pasal 35
Juara lomba desa dan kelurahan dimasing-masing tingkatan dapat diberikan
penghargaan dalam bentuk
a. Piala;
b. Piagam; dan
c.Program serta kegiatan untuk memajukan desa dan kelurahan.
BAB VI
PEKAN INOVASI
PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Pasal 36
(1) Menteri memfasilitasi PINDesKel.
(2) PINDesKel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan untuk
mempublikasikan:
a. Inovasi perkembangan desa dan kelurahan;
b. Penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan; dan
c. Potensi desa dan kelurahan.
(3) PINDesKel sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diikuti oleh juara
perlombaan desa dan kelurahan tingkat provinsi dan tingkat regional.
(4) PINDesKel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan di
Provinsi terpilih.
(5) Fasilitasi PINDesKel oleh Menteri sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan oleh Direktur Jenderal Bina Pemerintahan Desa.
Pasal 37
(1) Dalam pelaksanaan PINDesKel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36,
Menteri memberikan penghargaan Upakarya Wanua Nugraha kepada
Gubernur, Bupati dan Walikota.
(2) Penghargaan Upakarya Wanua Nugraha kepada Gubernur, Bupati dan
Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan atas prestasi
dalam melakukan pembinaan kepada Desa dan kelurahan.
BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 38
(1) Menteri melalui Direktur Jenderal Bina Pemerintahan Desa melakukan
pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan evaluasi
perkembangan desa dan kelurahan secara nasional.
(2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
evaluasi perkembangan desa dan kelurahan di kabupaten/kota.
(3) Bupati/walikota melakukan pembinaan dan pengawasaan terhadap
pelaksanaan evaluasi perkembangan desa dan kelurahan.
(4) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), bupati/walikota dapat melimpahkan kepada camat.
BAB VII
PENDANAAN
Pasal 39
Pembiayaan untuk pelaksanaan evaluasi perkembangan desa dan
kelurahan dibebankan pada:
a. APBN;
b. APBD Provinsi;
c. APBD Kabupaten/Kota;
d. APBDesa; dan
e. Sumber lainnya yang sah dan tidak mengikat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 40
Pada saat berlakunya Peraturan Menteri ini, maka Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2007 Tentang Penyelenggaraan
Perlombaan Desa dan Kelurahan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 41
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 Desember 2015

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 31 Desember 2015
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 2037.
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,
W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.
LAMPIRAN II
LAMPIRAN I
NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
INSTRUMEN PEMANTAUAN
LAMPIRAN I
TENTANG
ISIAN PROVINSI
LAMPIRAN I
NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
INSTRUMEN PEMANTAUAN
I. PROVINSI ...................................
A. DATA DASAR
1. Jumlah Kabupaten :
2. Jumlah Kota :
3. Jumlah Kecamatan :
4. Jumlah Desa :
5. Jumlah Kelurahan :
6. Juara Lomba Desa Tk Prov :
7. Dana dekonsentrasi Prov untuk program peningkatan Kapasitas:
8. Jumlah Desa persiapan yang diregister oleh Provinsi:
B. PEMERINTAHAN
1. Apakah Provinsi mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa?

Sebutkan
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, berapa jumlah totalnya?
Rp……………………………………………. atau
Rp………………………….. per desa
2. Apakah Provinsi pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan
terkait Pemerintahan Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, berapa kali dalam setahun
3. Apakah di provinsi terdapat program prioritas/unggulan yang

diberikan kepada Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, program
4. Apakah apa? Provinsi sudah mengeluarkan peraturan
Pemerintah
………………………………………………………………………………..
Gubernur mengenai Desa?
a.………………………………………………………………………………..
Ya
b. Tidak
Jika Ya, Peraturan Gubernur tentang apa? Sebutkan

……………………………………………….
5. Apakah pemerintah Provinsi memberikan penugasan kepada

pemerintah Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan
…………………………………………………………….
6. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pendampingan dalam
penyelenggaraan Pemerintahan Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan
…………………………………………………………….
7. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan/terlibat pembinaan secara
berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal
penyelenggaraan pemerintahan Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan
…………………………………………………………….
8. Apakah pemerintah Provinsi melakukan pengawasan secara berkala
terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan
pemerintahan Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa?
Sebutkan
9. Apakah pemerintah Provinsi pernah mendapatkan penghargaan dari

Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan
…………………………………………………………….
10. Apakah Pemerintah Provinsi dalam tahun ini pernah memberikan
penghargaan khusus terhadap Desa?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
C. KEWILAYAHAN
1. Apakah Pemerintah Provinsi pernah melakukan fasilitasi mengenai

batas Desa yang terletak diantara Kabupaten/Kota?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana?
2. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta pengembangan wilayah

Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, peta pengembangan wilayah Desa tentang apa?
3. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta rawan bencana?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, lampirkan.
4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pelestarian

lingkungan yang ada di Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana?
5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pembangunan

kawasan Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, program apa? Sebutkan
………………………………………………………………………..
6. Apakah Pemerintah Provinsi pernah mengadakan kegiatan yang bersifat

untuk kepentingan konservasi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan
………………………………………………………………………..
7. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai daerah sabuk hijau/green belt
di wilayahnya?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
………………………………………………………………………..
8. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai master plan yang jelas
mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
………………………………………………………………………..
9. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan terkait
pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada
di Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan

………………………………………………
10. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pengembangan
wisata Desa?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
D. KEMASYARAKATAN
1. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan mengenai

peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
2. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan atau kerjasama

dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah
Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan
………………………………………………
3. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pemberdayaan masyarakat di
daerah Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan
………………………………………………
4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program keberpihakan

terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program yang melibatkan

peran serta masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Pemerintah Provinsi secara berkala melakukan pembinaan

terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
7. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong Pos
Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………..
8. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong
pengembangan PKK?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong
…………………………………………………………..
pelaksanaan budaya gotong royong?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………..
10. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan untuk Perpustakaan
Desa?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………..
E. RESPONDEN DI PROVINSI
TIM EPDesKel
Ketua : ......................................................
Sekretaris : .......................................................
Anggota : .......................................................
LAMPIRAN I
TENTANG
ISIAN
KABUPATEN/KOTA
II. KABUPATEN/KOTA ...................................
A. DATA DASAR
1. Jumlah Kecamatan :
2. Jumlah Kelurahan :
3. Juara Lomba Desa Tingkat Kabupaten :
4. Jumlah Desa persiapan yang diregister :
B. PEMERINTAHAN
1. Apakah Kabupaten/Kota mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa

dan kelurahan? Sebutkan
a. Ya
b. Tidak
Rp……………………………………………. atau
Rp………………………….. per desa
2. Apakah Kabupaten/Kota pernah melakukan
Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di Kabupaten/Kota terdapat program prioritas/unggulan yang

diberikan kepada Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, program apa?

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah mengeluarkan peraturan

Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan

……………………………………………….
5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan penugasan kepada
pemerintah Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
6. Apakah ada data Profil Desa?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, lampirkan data/hard
copy/softcopy……………………………….
Jika tidak ada, apa lasannya .........................
7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pendampingan

dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………….
8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan/terlibat pembinaan
secara berkala dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………….
9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pengawasan secara
berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan
10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mendapatkan

penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga
Internasional?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota dalam tahun ini pernah

memberikan penghargaan khusus terhadap Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam
Kab/Kota saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa
(ADD)?
a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy)

b. Jika tidak ada, alasannya
14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima
masing-masing desa?
15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014
(paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana
Alokasi Khusus),
Jika tidak sesuai, alasannya
16. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah menyalurkan Alokasi

Dana Desa (ADD) ke semua Desa?
17. Apakah ada Perbup tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa
(DD)?

18. Sebutkan penggunaannya
b. Jika tidak Dana Desa (DD)?
ada, alasannya
19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah di salurkan ke Desa oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa?
21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa?
(lampirkan data/hard copy/softcopy)
22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah

Kab/Kota terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk
mencegah penyimpangan
23. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah dilaksanakan sesuai

jadwal?
a. Pada bulan....
b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya
24. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah mengakomodir

Musrenbangdes?
25. Bagaimana penggunaan dana stimulan
C. KEWILAYAHAN
1. Apakah ada data Monografi Desa?
2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah melakukan fasilitasi

mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak diantara
Kecamatan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana?
3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta pengembangan

wilayah Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa?
4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta rawan

bencana?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, lampirkan.
5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pelestarian

lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana?
6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program

pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
………………………………………………………………………..
7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mengadakan kegiatan
yang bersifat untuk kepentingan konservasi?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………………………………..
8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai daerah sabuk
hijau/green belt di wilayahnya?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan

………………………………………………………………………..
9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai master plan yang
jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
………………………………………………………………………..
10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan terkait
pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang
ada di Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
………………………………………………

pengembangan wisata Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
D. KEMASYARAKATAN
1. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan mengenai

peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan atau

kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di
daerah Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pemberdayaan
masyarakat di daerah Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
………………………………………………
keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah
Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program yang
melibatkan peran serta masyarakat?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota secara berkala melakukan
pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa
dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk
mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………..
8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk
mendorong pengembangan PKK?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dalam
9. Apakah bentuk Kabupaten/Kota
Pemerintah apa? Sebutkan memiliki kebijakan untuk
…………………………………………………………..
mendorong pelaksanaan budaya gotong royong?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………..
10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan untuk
Perpustakaan Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………..
E. RESPONDEN DI KABUPATEN/KOTA
TIM EPDesKel
Ketua : ......................................................
Sekretaris : .......................................................
Anggota : .......................................................
LAMPIRAN I
TENTANG
ISIAN
DESA/KELURAHAN
III. DESA DAN KELURAHAN
A. DATA DASAR
1. Jumlah Penduduk :
2. Luas Wilayah :
3. Kode Desa :
B. PEMERINTAHAN
1. Apakah telah merealisasikan anggaran Bantuan Keuangan?

a. Ya
b. Tidak
Rp……………………………………………. atau
Rp………………………….. per desa
2. Apakah Desa dan Kelurahan pernah melakukan
Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di Desa dan Kelurahan terdapat program prioritas/unggulan

yang diberikan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, program apa?

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah memiliki peraturan

Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan

……………………………………………….
5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan penugasan

kepada perangkatnya?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
6. Apakah ada data Profil Desa?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, lampirkan data/hard
copy/softcopy……………………………….
Jika tidak ada, apa lasannya .........................
7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pendampingan

dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan oleh
Perangkatnya?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………….
8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan/terlibat
pembinaan secara berkala terhadap masyarakat dalam hal
penyelenggaraan Pemerintahan?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………….
9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pengawasan
secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan ……………….
10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mendapatkan

penghargaan dari Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota
atau Badan/Lembaga Internasional?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan dalam tahun ini pernah
memberikan penghargaan khusus untuk masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………….
12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Unit
saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa
(ADD)?
c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy)

d. Jika tidak ada, alasannya..............................................
14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima
masing-masing desa?
15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014
(paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana
Alokasi Khusus),
Jika tidak sesuai, alasannya...................
16. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah melaksanakan Alokasi

Dana Desa (ADD)?
d. Jika tidak ada, alasannya............................................
17. Apakah ada Perbup atau peraturan kepala daerah tentang
Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)?

d. Jika tidak ada, alasannya......
18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)?
19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah disalurkan oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa?
21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa?
(lampirkan data/hard copy/softcopy)
22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah

Desa dan Kelurahan terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana
lainnya, untuk mencegah penyimpangan
23. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah

dilaksanakan sesuai jadwal?
a. Pada bulan....
b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya...............
24. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah

mengakomodir aspirasi masyarakat desa?
25. Bagaimana penggunaan dana stimulan?
26. Apakah sudah memiliki RPJMDesa?

b. Jika tidak ada, alasannya..................
27. Apakah sudah memiliki RKPDes?

b. Jika tidak ada,
c. alasannya...........................................................
28. Apakah sudah memiliki Perdes tentang APBDesa?

b. Jika tidak ada, alasannya.............................
29. Apakah ada data Profil Desa ?

b. Jika tidak ada, alasannya........................
30. Berdasarkan data ini desa saudara termasuk desa apa?

(Swasembada, Swakarya, Swadaya).
31. Apa tipologi desa saudara ? (pertanian, nelayan dsb)

32. Apakah ada data Monografi Desa ?
b. Jika tidak ada, alasannya....................
33. Apakah Dana Desa (DD) sudah diterima?

a. Sudah tahap ke berapa?
b.
c. Berapa besarannya?
34. Bagaimana penggunaan dana stimulan?
35. Apakah desa saudara sudah memiliki batas wilayah berdasarkan

titik koordinat?
36. Apakah dalam penetapan dan penegasan batas desa melalui tahapan
yang sudah ditentukan?
a. Bila ya, tahapannya apa saja....
b. Bila tidak, alasannya........

C. KEWILAYAHAN
1. Apakah ada data Monografi Desa?

b. Jika tidak ada, alasannya...........................................................
2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah melakukan fasilitasi

mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak di antara
Kecamatan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana?
3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta

pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa?
4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta rawan

bencana?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, lampirkan.
5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program

pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana?

pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………………………………..
7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mengadakan
kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi?
a. Ya
b. Tidak
………………………………………………………………………..
8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai daerah sabuk
hijau/green belt di wilayahnya?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan

………………………………………………………………………..
9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai master plan yang

jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan
Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
………………………………………………………………………..
10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan terkait
pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada
di Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
pengembangan wisata Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
D. KEMASYARAKATAN
1. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan

mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah
Perdesaan dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan ………………………………………………
2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan atau

kerja sama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pemberdayaan

masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
………………………………………………
keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program yang
melibatkan peran serta masyarakat?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan secara berkala melakukan
pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan?
a. Ya
b. Tidak

………………………………………………
7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk

mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………..

mendorong pengembangan PKK?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………..
mendorong pelaksanaan budaya gotong royong?
a. Ya
b. Tidak
…………………………………………………………..
10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan
untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

…………………………………………………………..
E. RESPONDEN DI DESA
Nama : ......................................................
Jabatan : .......................................................
Nip. : ........................................................
TTd :

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO

KEPALA BIRO HUKUM,
W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.
Lampiran II Permendagri Nomor
81 Tahun 2015 Tentang
Instrumen Pengungkap Data
Dan Nilai Perkembangan Desa
LAMPIRAN II
NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA

DAN NILAI PERKEMBANGAN DESA
Petunjuk:
1. Instrumen Pengungkap Data dan Nilai Perkembangan Desa dan Kelurahan ini
merupakan instrumen yang cukup objektif untuk melihat dan menilai perkembangan
Desa dan Kelurahan.
2. Isilah Instrumen Evaluasi ini dengan kejujuran karena akan berdampak pada
keabsahan tingkat perkembangan Desa dan Kelurahan. Dengan demikian maka
pembinaan pemerintah dan pemerintah daerah terhadap Desa dan Kelurahan tepat
sasaran dan sesuai dengan kebutuhan. Bagi Desa dan Kelurahan itu sendiri dapat
mengevaluasi diri dan melakukan upaya segera untuk meningkatkan perkembangan
Desa dan Kelurahannya masing-masing.
3. Lingkarilah poin/angka (Kolom 4 dan Kolom 5) yang besumber dari Bidang, Aspek,
Indikator, dan Subindikator secara benar dan tepat pada kondisi dua tahun terakhir.
4. Kondisi/jumlah tahun ke-I (kolom 4) dan tahun ke-II (kolom 5) harus diiisi lengkap.
Apabila salah satu data tidak diisi lengkap maka data cukup sulit diolah. Sebagai
konsekuensinya, Desa dan Kelurahan yang bersangkutan cukup sulit diketahui tingkat
perkembangannya.
5. Untuk mengisi instrumen ini secara akurat diperlukan sumber data yang komprehensif
dan terdokumentasikan serta informan yang andal.
A. BIDANG PEMERINTAHAN
Juri : Biro Tata Pemerintahan Setda DIY
POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE- TAHUN KE- KET

1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
I. PEMERINTAHAN DESA
1. Musyawarah a. Pelaksanaan Apabila ada,
Desa Musyawarah Kapan
Desa 10 10 Dilaksanakan
TIDAK ADA 20 20 (Waktu
ADA Pelaksanaan:
Lampirkan
Fotocopy Data
Pendukung)
b. Peserta Musyawarah Desa:
- Keterwakilan unsur Apabila ada,
masyarakat lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 10 10 bukti daftar hadir
ADA 20 20 notulen rapat
- Keterwakilan unsur Apabila ada,
Pemerintah Desa lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 10 10 bukti daftar hadir
ADA 20 20 notulen rapat
- Keterwakilan Badan Apabila ada,
Permusyawarahan lampirkan fotocopy
Desa bukti daftar hadir
TIDAK ADA 10 10 notulen rapat
ADA 20 20
- Waktu pelaksanaan
Musyawarah
Perencanaan
Pembangunan
Desa 10 10
1) setelah bulan juni
tahun berjalan 20 20
2) sampai dengan
bulan juni tahun
berjalan
c. Materi yang
dibahas di
Musyawarah Desa
apa saja:
- Penataan Desa Lampirkan
10 10 fotocopy dokumen
POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE- TAHUN KE- KET

1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Perencanaan Lampirkan
Pembangunan fotocopy dokumen
Desa 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Peraturan Desa Lampirkan
tentang fotocopy dokumen
RPJMDesa 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
tentang RKPDesa fotocopy dokumen
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
tentang APBDesa fotocopy dokumen
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Kerjasama Desa: Lampirkan
1) Kerjasama fotocopy dokumen
antar Desa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2) Kerjasama
dengan pihak
ketiga
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri : BPPM DIY (KASUBBID PPM)
POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE- TAHUN KE-2 KET

1 2017
2016
1 2 3 4 5 6
I. PEMERINTAHAN DESA
a. Pembentukan BUMDesa: Lampirkan
fotocopy
1) Peraturan Desa tentang dokumen
Pembentukan BUMDesa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2) Penyertaan modal
BUMDesa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
3) AD/ART
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4) Rapat
pertanggungjawaban 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
5) Aturan terkait dengan
kepailitan 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
6) Struktur organisasi
BUMDesa 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
b. Aset desa: Lampirkan
1) Inventarisasi fotocopy
TIDAK ADA 10 10 dokumen
ADA 20 20
2) Penambahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
3) Pelepasan
TIDAK ADA 20 20
ADA 10 10
POIN KET
N TAHUN KE- TAHUN KE-2

INDIKATOR SUBINDIKATOR
O 1 2017
2016
1 2 3 4 5 6
2 Badan Sarana dan Prasarana:
Permusyawaratan - Ruang kerja
Desa (BPD) TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Operasional dan
tunjangan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Buku data keputusan Lampirkan
TIDAK ADA 10 10 fotocopy
ADA 20 20 dokumen
- Buku data anggota
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Buku data kegiatan Lampirkan
TIDAK ADA 10 10 fotocopy
ADA 20 20 dokumen
- Buku sekretariat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Mesin ketik/komputer
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Printer
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Peraturan Tata Tertib Lampirkan
BPDes fotocopy
TIDAK ADA 10 10 dokumen
ADA 20 20
3. Pemerintah Desa a. Gedung kantor
ADA, DI RUMAH 10 10
PRIBADI
ADA, SEWA 20 20
ADA, MILIK DESA, 30 30

SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, 40 40

PERMANEN
b. Gedung
Pertemuan/Balai
Desa 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA, SEWA 30 30
ADA, MILIK DESA,
SEMIPERMANEN
40 40
ADA, MILIK DESA,
PERMANEN
c. Perangkat Desa
- Jumlah Kepala
Urusan (Kaur)
2 KAUR 10 10
3 KAUR 20 20
- Jumlah Kepala
Seksi (Kasi)
2 KEPALA 10 10
SEKSI 20 20
3 KEPALA
SEKSI
Tingkat pendidikan
Kaur dan Kasi: 10 10
SLTA/SEDERAJAT
(KURANG ATAU
SAMA DENGAN 20 20
50%)
SLTA KE ATAS (DI

ATAS 50%)
d. Struktur Organisasi
Tata Kerja (SOTK)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Pengaturan Kewenangan
- Perdes
Kewenangan asal
usul 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Perdes
Kewenangan lokal
skala Desa 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Perdes
Kewenangan yang
ditugaskan 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Apakah Batas Desa
sudah ditetapkan
BELUM DENGAN 10 10
ORDINAT
SUDAH DENGAN 40 40
ORDINAT
- Luas wilayah Lampirkan
BELUM Peta Wilayah
DITENTUKAN 10 10 Desa
SUDAH 40 40
DITENTUKAN
- Siltap Kades dan
Perangkat (Nilai
besarannya):
DI BAWAH UPAH 10 10
MINIMUM
KABUPATEN
DI ATAS UPAH 40 40
MINIMUM
KABUPATEN
- Berapa Perdes yg Lampirkan
diterbitkan dalam 1 dokumennya
tahun :
1-3 10 10
LEBIH DARI ATAU 20 20
SAMA DENGAN 4
- Berapa peraturan
kepala desa yang
diterbitkan dalam 1
tahun:
1 10 10
LEBIH DARI ATAU 20 20
SAMA DENGAN 2
- Berapa Peraturan
bersama Kepala
Desa yg diterbitkan
dalam 1 tahun:
1 10 10
2-3 30 30
LEBIH DARI 3 40 40
- Pernah tidaknya Isi di
menjadi juara tingkatan
lomba desa dan yang paling
tingkatannya akhir
TIDAK PERNAH 10 10
PERNAH, 20 20
TINGKAT
KECAMATAN
30 30
PERNAH,
TINGKAT
KABUPATEN/KOT 40 40
A
PERNAH, 50 50
TINGKAT
PROVINSI
PERNAH,
TINGKAT
REGIONAL/NASIO
NAL
- Pernah tidaknya
menjadi Lab site
dari
Kementerian/Lemb
aga (K/L) 10 10
TIDAK PERNAH 20 20
PERNAH
- Berapa kali dalam Lampirkan

setahun Desa bukti
menerima dokumentasi/
Bimbingan Teknis keikutsertaan
dari : nya
1) Pemerintah 10 10
Pusat 20 20
TIDAK PERNAH 30 30
PERNAH 1 KALI 40 40
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI
2) Pemerintah 10 10
Provinsi 20 20
TIDAK PERNAH 30 30
PERNAH 1 KALI 40 40
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI
3) Pemerintah 10 10
Kabupaten/Kota 20 20
TIDAK PERNAH 30 30
PERNAH 1 KALI 40 40
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI
f. Jaringan Listrik Sebutkan
TIDAK ADA 10 10 Jaringan
ADA 20 20 Listrik
Terbuat dari
Apa?
g. Sumber Daya Listrik
(PLN) 10 10
TIDAK STABIL 20 20
STABIL
h. Sumber Daya Listrik
(NON-PLN) 10 10
TIDAK STABIL 20 20
STABIL
i. Perpustakaan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
POIN KET
N TAHUN TAHUN
O KE-1 KE-2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
4. Administrasi Desa a. Administrasi Umum Isilah
b. Administrasi sesuai
Kependudukan kepemilika
c. Administrasi Keuangan n
d. Administrasi administra
Pembangunan sinya
e. Administrasi BPDes 10 10
f. Administrasi Lainnya 20 20
ADA 1 30 30
ADA 2 40 40
ADA 3 50 50
ADA 4 60 60
ADA 5
LENGKAP
5. Keuangan Desa a. Rasio Jumlah
Pendapatan Asli Desa
(PADes) terhadap Dana
Desa (DD) 10 10
50% KE BAWAH 40 40
DI ATAS 50%
b. Laporan Dana Desa (DD)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Alokasi Dana Desa (ADD)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Hibah/sumbangan pihak
ketiga
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Bantuan Keuangan dari
Kabupaten/Kota
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Bantuan Keuangan Lampirkan
Provinsi 10 10 Asal
TIDAK ADA 20 20 Sumberny
ADA a
g. Lain-lain pendapatan Lampirkan
Desa yang Sah Asal
TIDAK ADA 10 10 Sumberny
ADA 20 20 a
h. Rasio Penghasilan Tetap
Aparatur Desa Terhadap
Belanja Pembangunan
30% KE ATAS 10 10
KURANG DARI 30% 20 20
i. SiLPA
- SiLPA total
SAMA DENGAN ATAU 10 10
DI ATAS 30%
KURANG 30% 40 40
- SiLPA Dana Desa
SAMA DENGAN ATAU 10 10
DI ATAS 30%
KURANG 30% 40 40
j. Hasil kekayaan Desa yang Sebutkan
dipisahkan Sumbermy
TIDAK ADA 10 10 a
ADA 20 20
k. Penyertaan modal Desa Sebutkan
TIDAK ADA 10 10 Sumbermy
ADA 20 20 a
6. Akuntabilitas, a. Laporan Kades kepada
Pembinaan, Dan Pemerintahan atasan
Pengawasan - Laporan penyaluran dan
realisasi penggunaan
Dana Desa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Laporan
pertanggungjawaban
APBDesa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Bentuk laporan
pertanggungjawaban
berupa Perdes
TIDAK 10 10
YA 20 20
b. Penyampaian laporan
keterangan
pertanggungjawaban
kepada BPD
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Penyampaian informasi
kepada masyarakat (terkait
materi secara umum).
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
A.BIDANG PEMERINTAHAN
Juri: BAPPEDA DIY
POIN KET
N TAHUN KE- TAHUN KE-

O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
II. KINERJA
1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan Lampirkan
masyarakat dokumennya
- Perencanaan Pembangunan
Partisipatif Masyarakat (P3MD)
(Khusus diisi oleh Desa)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Peningkatan kapasitas kelompok
masyarakat 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Fasilitasi dalam pemasaran produk
unggulan dari masyarakat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Kebijakan dalam pemberdayaan Lampirkan
Ada tidaknya regulasi dalam
pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Pembinaan Kemasyarakatan
- melakukan forum-forum
kebersamaan seperti gotong royong
2 tahun terakhir 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Reward bagi perangkat dan
kelompok masyarakat 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
d. Budaya Kerja
- apakah telah mendata kehadiran
pegawai secara rutin
TIDAK 10 10
YA 20 20
- apakah telah memiliki standar jam
pelayanan
10 10
TIDAK 20 20
YA
- apakah sudah memiliki Standar
Operasional Prosedur (SOP)
pelayanan masyarakat 10 10
BELUM ADA 20 20
ADA
Juri:BIRO KESRA
POIN KET

O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Inisiatif dan a. Visi dan misi pemberdayaan Lampirkan
kreativitas masyarakat dokumennya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Kebijakan dalam rangka
pemberdayaan masyarakat:
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Eksistensi institusi pemberdayaan
masyarakat dan aparatur
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Alokasi anggaran untuk program
pemberdayaan masyarakat dan
aparatur desa (khusus diisi oleh
desa)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Kebijakan pemerintah desa dalam
pengentasan kemiskinan di
pedesaan (khusus diisi oleh
desa) 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
f. Alokasi anggaran untuk program
pengentasan kemiskinan (khusus
diisi oleh desa)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:DINAS KOMINFO DIY
POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2016 2017
1 2 3 4 5 6
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-GOVERNMENT
1. Ketersediaan a. Jaringan Internet
sistem teknologi TIDAK ADA 10 10
informasi ADA 20 20
berbasis internet b. Website Desa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Perangkat a. Software Dengan Spesifikasi Minimal
komputer Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Hardware Dengan Spesifikasi Minimal
Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4. Administrasi a. Administrasi Berbasis Teknologi
Informasi
- Administrasi umum
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi kependudukan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi keuangan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi BPD (Khusus diisi oleh
Desa)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi pembangunan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi lainnya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Perangkat yang mengelola Teknologi
Informasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Tersedia tokoh pemuda teknopreneur
di tingkat RT/RW
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Perpustaan online
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Internet gratis/HotSpot
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY-SEKBAN
POIN KET

O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian a. Pembinaan Partisipasi
Adat dan Masyarakat dalam Pelestarian
Budaya Adat dan Budaya 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
b. Keterlibatan Kelembagaan Adat
dalam Pelestarian Adat dan
Budaya 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
c. Pembinaan Seni Budaya Oleh
Setempat 10 10 Siapa,
TIDAK ADA 20 20 sebutkan
ADA
d. Kebijakan Menjaga kelestarian Oleh
adat 10 10 Siapa,
ADA
e. Alokasi Anggaran Pelestarian Oleh
Adat 10 10 Siapa,
ADA
B. BIDANG KEWILAYAHAN
NO. IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN
1 2 3
I. IDENTITAS DESA DAN KELURAHAN
1. Nama :
2. Kode :
3. Tipologi (LINGKARI YANG : Pantai/Dataran
SESUAI) Rendah/Pegunungan/Pertanian
4. Orbitasi Wilayah ke : 1. Lebih dari 6 jam
Kabupaten/Kota (LINGKARI 2. 5-6 jam
YANG SESUAI) 3. 3-4 jam
4. 1-2 jam
5. Kurang dari 1 jam
5. Kondisi Wilayah : 1. Ada di Ibukota kecamatan/di luar Ibukota
kecamatan
2. Rawan Bencana/Tidak
II. BATAS
1. Batas Desa : Tidak Ada
Ada
2. Penetapan batas dengan ordinat : TIDAK ADA
ADA
3. Komposisi Umur Tahun 1 Tahun 2
Kurang dari 15 Tahun :

Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 tahun :
Lebih dari 56 tahun :
4. Jumlah penduduk menurut gender (BANYAK ORANG)
Jumlah penduduk total :
Jumlah penduduk laki-laki :
Jumlah penduduk perempuan :
Jumlah kepala keluarga :
B.BIDANG KEWILAYAHAN
Juri:DINAS KOPERASI DAN UMKM DIY
POIN KET
N
INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE- TAHUN KE-
O
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas a. Adanya produk unggulan.
Inovasi TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Adanya Peran pemerintah
dalam mengelola produk
unggulan. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
c. Adanya keuntungan finansial
untuk dari aktivitas ekonomi
produktif. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
d. Adanya keuntungan sosial dari
aktivitas ekonomi produktif.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Adanya kegiatan kreatif yang
membutuhkan teknologi.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Kelembagaan a. Adanya pelembagaan aktivitas
Inovasi inovasi masyarakat (mis.
UMKM, koperasi, cluster). 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
b. Adanya peta rencana (roadmap
inovasi) secara berkelanjutan
dalam mengembangkan produk
unggulan desa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
3. Jejaring Inovasi a. Interkoneksitas yang terbangun
dalam pengelolaan produk
inovasi masyarakat (mis.
adanya divisi kerjasama dalam
manajemen UMKM/BUMDes).
POIN KET
N
O
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Kesepahaman dan kerjasama
dengan pemerintahan sekitar
dalam pengelolaan potensi
khususnya produk unggulan.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Dukungan pemerintahan supra

(mis. kecamatan, kabupaten,
provinsi, atau pusat) bagi
pengembangan produk
unggulan. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
d. Jaringan pengembangan (mis.
dukungan dunia pendidikan dan
keterampilan) untuk
peningkatan kualitas produk
unggulan. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
e. Jejaring Kerjasama dengan
pihak ketiga dalam pemasaran
produk inovasi.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (KEPALA BIDANG PM)
POIN KET
N
O
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
4. Budaya Inovasi a. Teknologi tepat guna yang Lampirkan
Masyarakat ditemukan masyarakat 2 tahun semua
terakhir. bukti
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
b. Pemanfaatan teknologi tepat
guna. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
c. Lembaga penyedia teknologi.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Aktivitas masyarakat dalam
pengembangan produk.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Upaya pelestarian
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
POIN KET
N
INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-
O TAHUN KE-2
1
2017
2016
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
5. Keterpaduan a. Adanya integrasi antara peta
Perencanaan rencana (roadmap) inovasi
Inovasi dengan perencanaan
pembangunan tahunan dan
lima tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka
Pendek dan Menengah).
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Adanya sinergi
pengembangan inovasi
dengan kerangka Sistem
Inovasi Daerah (SIDa). 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
6. Kepekaan a. Penemuan inovasi yang Lampirkan
Masyarakat ramah lingkungan Bukti
terhadap TIDAK ADA 10 10 Lengkap
Dinamika ADA 20 20
Global/Ekono b. Kemampuan penyesuaian
mi produk inovasi terhadap
dinamika tuntutan
konsumen/pasar
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Adanya rencana
pengembangan produk
inovasi di dalam maupun di
luar desa dan kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Adanya sinergi berbagai
lembaga dalam
pembangunan inovatif
(Heksagonal) 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
POIN KET
N
O TAHUN KE-2
1
2017
2016
1 2 3 4 5 1
7. Faktor-faktor a. Spesialisasi Produk Sebutkan
Kunci dalam Unggulan 10 10 produk
Pengelolaan TIDAK ADA 20 20 unggulannya
Potensi secara ADA dan
Inovatif b. Dukungan Penelitian dan lembaga/unsur
Pengembangan yang terlibat
TIDAK ADA 10 10 dalam
ADA 20 20 pengelolaan
dan
c. Pengembangan Sumber pengembanga
Daya Manusia ataupun dari n potensi
Supranya 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
d. Ketersediaan dan Akses
Bahan Baku dari dalam desa
dan kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Ketersediaan Sumberdaya
Modal dari pemerintah Desa
dan Kelurahan atau pihak ke
tiga
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Pelatihan Kewirausahaan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Adanya Kepemimpinan dan
Visi Bersama dalam
mengembangkan dan
mengelola potensi Desa dan
Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPBD DIY
POIN KET
N
O TAHUN KE-1
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan Adanya musyawarah
Kontingensi perencanaan identifikasi
bencana 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
2. Peta Risiko a. Ketersediaan peta bencana
bencana beserta rambu-rambunya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Sosialisasi mengenai peta
bencana pada masyarakat
dalam waktu 2 tahun terakhir
ini 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
3. Sistem a. Pengetahuan dan simulasi
Peringatan Dini dalam menghadapi Risiko 2
Terpusat Pada tahun terakhir
Masyarakat TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Sistem Pemantauan yang
dikembangkan pemerintah
Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Layanan TIM penanganan
bencana yang di bentuk
Desa dan Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Penyebarluasan dan
Komunikasi tanggap
bencana 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
e. Alat deteksi dini bencana
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4. Infrastruktur a. Tempat Evakuasi
Evakuasi TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Jalur Evakuasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Sarana Evakuasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
POIN KET
N
O TAHUN KE-1
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang a. Investasi yang masik ke
masuk ke Desa Desa dan Kelurahan dalam 2
dan Kelurahan tahun terakhir
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Apakah melibatkan BPD dan
Pemerintah Desa dan
Kelurahan
TIDAK 10 10
YA 20 20
c. Menyebabkan terjadinya
pembebanan pada Desa dan
Kelurahan
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
d. Menyebabkan terjadinya alih
fungsi lahan pertanian
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
e. Mengurangi jumlah
kepemilikan Tanah
Desa/Tanah Kas Desa
(Khusus Diisi Oleh Desa) 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
C. BIDANG KEMASYARAKATAN
Juri:BPPM DIY (KASUBBAG Program, Data dan TI)
POIN
INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
O. 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
I. PARTISIPASI MASYARAKAT
1. Musyawarah a. Partisipasi Masyarakat
Dusun TIDAK ADA 10 10
ADA 50 50
b. Rasio Laki-Laki Dan
Perempuan
TIDAK SEIMBANG 10 10
SEIMBANG 30 30
2. Swadaya Partisipasi Pendanaan
Masyarakat Masyarakat 10 10
Untuk TIDAK ADA 20 20
Pembangunan ADA
Sarana
Prasarana Desa
2 Tahun
Terakhir
3. Swakelola Partisipasi Pengelolaan
Masyarakat Pembangunan oleh Masyarakat
Untuk TIDAK ADA TIM PENGELOLA 10 10
Pembangunan KEGIATAN
Sarana
Prasarana Desa ADA TIM PENGELOLA 20 20
2 Tahun KEGIATAN
Terakhir
4. Gotong Royong Aktifitas GotongRoyong
Penduduk Desa Penduduk 10 10
2 Tahun TIDAK ADA 40 40
Terakhir ADA
C.BIDANG KEMASYARAKATAN
Juri:BPPM DIY (RENI)
POIN KET
N TAHUN KE-
INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1
O. 2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Organisasi Aktifitas Organisasi Pemuda
Pemuda TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Organisasi Aktifitas Organisasi Profesi
Profesi (petani, TIDAK ADA 10 10
pedagang, ADA 20 20
nelayan, buruh,
paguyuban, dll)
3. Organisasi Olah Aktifitas Organisasi Olah Raga
Raga TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4. LPM atau Aktifitas LPM
Sebutan Lain TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
5. Kelompok Aktifitas Kelompok Gotong
Gotong Royong Royong 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
7. Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat,
Budaya, Dan Budaya, Dan Kesenian
Kesenian TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
8. Kelompok Aktifitas Kelompok Usaha
Usaha TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
9. Koperasi Memiliki Koperasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
10. Organisasi Aktifitas Organisasi Perempuan
Perempuan TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:TP PKK DIY
POIN KET
NO TAHUN KE-
. 2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
III. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
1. Lembaga PKK Keberadaan PKK
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
2. Program PKK Realisasi 10 Program Pokok
TEREALISASI 1 KEGIATAN 10 10
TEREALISASI di atas 1 20 20
KEGIATAN
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja
TIDAK LENGKAP 10 10
LENGKAP 20 20
Kelengkapan Kelompok
Dasawisma
TIDAK LENGKAP 10 10
LENGKAP 20 20
Juri: 1. POLDA DIY
2. BLH DIY
3. BPPM DIY (KEPALA BIDANG PHP)
POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
IV. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pengamanan a. Kerja sama pelestarian
Lingkungan lingkungan
Dan Manusia TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Kerja sama pemantauan
limbah perusahaan yang
ada di desa
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Kerja sama pendaur
ulangan limbah
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Petugas keamanan
lingkungan (Linmas)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Pos kamling (Keamanan
Lingkungan)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Konflik SARA a. Konflik antar kelompok
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
c. Konflik berbau
agama/kepercayaan 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
d. Konflik antar RAS
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang
menimbulkan korban dalam 2
tahun terakhir
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
a. Kasus
pencurian/perampokan
biasa 20 20
TIDAK ADA 10 10
ADA
b. Kasus
dengan kekerasan
TIDAK ADA 20 20
ADA 10 10
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian
dengan berbagai modus
TIDAK ADA 20 20
ADA 10 10
6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba
dengan pelaku pemerintah
desa
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
b. Anggota Masyarakat yang
Terkena Narkoba
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
8. Pembunuhan a. Jumlah kasus
pembunuhan 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
b. Jumlah kasus
pembunuhan yang
korbannya penduduk desa
setempat 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
c. Jumlah kasus
pembunuhan yang
pelakunya penduduk desa
setempat 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
9. Kekerasan Jumlah kasus perkosaan
Seksual TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
10. Kekerasan a. Kekerasan terhadap anak
dalam Keluarga TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
b. Kekerasan terhadap
anggota keluarga lainnya
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
Juri:DINAS DIKPORA DIY
POIN KET
2016 2017
1 2 3 4 5 1
V. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa
baca tulis
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SD/sederajat 40 40
LEBIH DARI 1%
b. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SLTP/sederajat
LEBIH DARI 1% 10 10
3. Tamat Sekolah a. Jumlah penduduk tamat
SLTA/sederajat
LEBIH DARI 1% 40 40
b. Jumlah penduduk tamat
D3/Sarjana muda
LEBIH DARI 1% 40 40
c. Jumlah penduduk tamat
Sarjana/S-1
LEBIH DARI 1% 40 40
d. Jumlah penduduk tamat
Pasca Sarjana
LEBIH DARI 1% 40 40
Juri:1. DINAS KESEHATAN DIY
2. BPPM DIY (KABID KB)
POIN KET
TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-2
1
2017
2016
1 2 3 4 5 1
VI. KESEHATAN
1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi
PENURUNAN KURANG DARI
10% DARI TAHUN 10 10
SEBELUMNYA
40 40
PENURUNAN DI ATAS 10%
DARI TAHUN SEBELUMNYA
2. Gizi dan a. Jumlah Balita Gizi Buruk
Kematian Balita PENURUNAN KURANG DARI
SEBELUMNYA
20 20
PENURUNAN LEBIH DARI 10%
b. Jumlah Balita Meninggal
DI ATAS 1% 10 10
3. Posyandu a. Keberadaan Posyandu
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
b. Kelembagaan
PRATAMA 10 10
DI ATAS PRATAMA 40 40
5. Kepemilikan a. Total RT Mempunyai
Jamban Dalam Jamban/WC sendiri
Rumah Tangga MENURUN 10 10
(RT) TETAP 20 20
MENINGKAT 30 30
b. Total RT yang tidak memiliki
jamban/WC sendiri
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
c. Total RT pengguna MCK umum
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
d. Total RT pengguna MCK di
sungai/kali
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
e. Total RT yang tidak mendapat air
bersih
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
6. Fasilitas a. Puskesmas/Balai Pengobatan
Kesehatan TIDAK ADA 10 10
Lingkungan ADA 20 20
b. Bidan/Mantri/Dokter
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (KASUBIB PK )
POIN KET
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
VII. EKONOMI
1. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65 tahun
yang tidak bekerja
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 10 10

10%
2. Mata Pertanian
Pencaharian/Su Industri
mber Jasa
Pendapatan
(Checklist
mayoritas
penduduk yang
mana dan
lingkari khusus
yang
Pendapatan
Perkapita)
3. Kelembagaan a. Pasar Tradisional
Ekonomi TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Toko/Kios
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman,
Dan Sejenisnya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (KASUBBID PK)
POIN KET
TAHUN KE-
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1. Data Data Masyarakat Miskin
Miskin ADA 20 20
2. Program Program Penanggulangan
Penanggulanga Kemiskinan 10 10
n Kemiskinan TIDAK ADA 30 30
ADA
Juri: BPPM DIY (KASUBBAG Program, Data dan TI)
POIN KET
TAHUN KE-
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1. Analisis a. Penyusunan Analisis
Kebutuhan Kebutuhan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Banyaknya Kegiatan Dalam
Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
1-3 10 10
LEBIH DARI 3 20 20
2. Pelaksanaan Jumlah Jenis program
Program Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
1-3 10 10
Lebih dari 3 20 20
CARA PENENTUAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Menghitung poin total dari subindikator masing-masing desa dan kelurahan

kemudian rujuk pada nilai ideal yang ditentukan pada kolom 3 kategori di
bawah.
Mengklasifikasikan poin Desa ke dalam kategori sebagai berikut:
NO POIN KATEGORI
1 2 3
1 ≤ 300 Kurang Berkembang
2 301 – 450 Berkembang
3 > 451 Cepat Berkembang
Mengklasifikasikan poin Kelurahan ke dalam kategori sebagai berikut:
NO POIN KATEGORI
1 2 3
1 ≤ 200 Kurang Berkembang
2 201 – 350 Berkembang
3 > 351 Cepat Berkembang

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
JAHJO KUMOLO

KEPALA BIRO HUKUM,
W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.
Lampiran II Permendagri Nomor
81 Tahun 2015 Tentang
Instrumen Pengungkap Data
Dan Nilai Perkembangan
Kelurahan
LAMPIRAN II
NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA

DAN NILAI PERKEMBANGAN
KELURAHAN
Petunjuk:
6. Instrumen Pengungkap Data dan Nilai Perkembangan Desa dan Kelurahan ini
merupakan instrumen yang cukup objektif untuk melihat dan menilai perkembangan
Desa dan Kelurahan.
7. Isilah Instrumen Evaluasi ini dengan kejujuran karena akan berdampak pada
keabsahan tingkat perkembangan Desa dan Kelurahan. Dengan demikian maka
pembinaan pemerintah dan pemerintah daerah terhadap Desa dan Kelurahan tepat
sasaran dan sesuai dengan kebutuhan. Bagi Desa dan Kelurahan itu sendiri dapat
mengevaluasi diri dan melakukan upaya segera untuk meningkatkan perkembangan
Desa dan Kelurahannya masing-masing.
8. Lingkarilah poin/angka (Kolom 4 dan Kolom 5) yang besumber dari Bidang, Aspek,
Indikator, dan Subindikator secara benar dan tepat pada kondisi dua tahun terakhir.
9. Kondisi/jumlah tahun ke-I (kolom 4) dan tahun ke-II (kolom 5) harus diiisi lengkap.
Apabila salah satu data tidak diisi lengkap maka data cukup sulit diolah. Sebagai
konsekuensinya, Desa dan Kelurahan yang bersangkutan cukup sulit diketahui tingkat
perkembangannya.
10. Untuk mengisi instrumen ini secara akurat diperlukan sumber data yang komprehensif
dan terdokumentasikan serta informan yang andal.
POIN KET
O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
HANYA DIISI OLEH KELURAHAN
1. Sarana Prasarana a. Gedung kantor
ADA, DI RUMAH PRIBADI 10 10
ADA, SEWA 20 20
ADA, MILIK PEMDA, 30 30
SEMIPERMANEN
PERMANEN
b. Gedung Pertemuan
TIDAK ADA 10 10
SEMIPERMANEN
PERMANEN
c. Perangkat Kelurahan
50% BUKAN PNS 10 10
DI ATAS 50% PNS 20 20
d. Mesin tik/ komputer
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Kendaraan dinas Lurah
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Struktur Organisasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Jaringan Listrik Sebutkan
TIDAK ADA 10 10 Sumber
ADA 20 20 Daya
Listrik
Terbuat
dari apa?
h. Sumber Daya Listrik (PLN)
TIDAK STABIL 10 10
STABIL 20 20
i. Sumber Daya Listrik (NON-
PLN)
TIDAK STABIL 10 10
STABIL 20 20
j. Perpustakaan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
3. Akuntabilitasi Kotak Pengaduan Masyarakat

TIDAK ADA 10 10
ADA TAPI TIDAK 20 20
DIMANFAATKAN
ADA DAN DIMANFAATKAN 30 30
4. Administrasi a. Laporan Kinerja Tahunan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
b. Laporan Tahunan Lurah
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
c. Papan Informasi Pelayanan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Loket Pelayanan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Buku Registrasi Pelayanan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Buku Profil Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
g. Buku Administrasi Umum
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Buku Administrasi
Kependudukan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
i. Buku Administrasi
Keuangan 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
j. Buku Administrasi
Pembangunan 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
k. Buku Administrasi Lainnya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
l. Kartu Uraian Tugas
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
m. Peta Wilayah Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
n. Peta Batas Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
Juri:BAPPEDA DIY
POIN KET
O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
II. KINERJA
1. Kinerja e. Strategi dalam pemberdayaan Lampirkan
- Peningkatan kapasitas kelompok
masyarakat 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Fasilitasi dalam pemasaran produk
unggulan dari masyarakat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Kebijakan dalam pemberdayaan Lampirkan
Ada tidaknya regulasi dalam
pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Pembinaan Kemasyarakatan
- melakukan forum-forum
kebersamaan seperti gotong royong
2 tahun terakhir 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
- Reward bagi perangkat dan
kelompok masyarakat 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
h. Budaya Kerja
- apakah telah mendata kehadiran
pegawai secara rutin
TIDAK 10 10
YA 20 20
- apakah telah memiliki standar jam
pelayanan
TIDAK 10 10
YA 20 20
- apakah sudah memiliki Standar
Operasional Prosedur (SOP)
pelayanan masyarakat
BELUM ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BIRO KESRA SETDA DIY
POIN KET

O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Inisiatif dan g. Visi dan misi pemberdayaan Lampirkan
kreativitas masyarakat dokumennya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Kebijakan dalam rangka
pemberdayaan masyarakat:
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
i. Eksistensi institusi pemberdayaan
masyarakat dan aparatur
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:DINAS KOMINFO DIY
POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2016 2017
1 2 3 4 5 6
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-GOVERNMENT
1. Ketersediaan c. Jaringan Internet
sistem teknologi TIDAK ADA 10 10
informasi ADA 20 20
berbasis internet d. Website Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Perangkat c. Software Dengan Spesifikasi Minimal
komputer Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Hardware Dengan Spesifikasi Minimal
Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4. Administrasi f. Administrasi Berbasis Teknologi
Informasi
- Administrasi umum
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi kependudukan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi keuangan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi pembangunan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
- Administrasi lainnya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Perangkat yang mengelola Teknologi
Informasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Tersedia tokoh pemuda teknopreneur
di tingkat RT/RW
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
i. Perpustaan online
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
j. Internet gratis/HotSpot
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (SEKBAN)
POIN KET
O 1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 6
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian f. Pembinaan Partisipasi
Adat dan Masyarakat dalam Pelestarian
Budaya Adat dan Budaya 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
g. Keterlibatan Kelembagaan Adat
dalam Pelestarian Adat dan
Budaya 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
h. Pembinaan Seni Budaya Oleh
Setempat 10 10 Siapa,
ADA
i. Kebijakan Menjaga kelestarian Oleh
adat 10 10 Siapa,
ADA
j. Alokasi Anggaran Pelestarian Oleh
Adat 10 10 Siapa,
ADA
D. BIDANG KEWILAYAHAN
NO. IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN
1 2 3
X. IDENTITAS KELURAHAN
1. Nama :
2. Kode :
3. Tipologi (LINGKARI YANG : Pantai/Dataran
SESUAI) Rendah/Pegunungan/Pertanian
4. Orbitasi Wilayah ke Kota : 6. Lebih dari 6 jam
(LINGKARI YANG SESUAI) 7. 5-6 jam
8. 3-4 jam
9. 1-2 jam
10. Kurang dari 1 jam
5. Kondisi Wilayah : 3. Ada di Ibukota kecamatan/di luar Ibukota
kecamatan
4. Rawan Bencana/Tidak
XI. BATAS
1. Batas Kelurahan : Tidak Ada
Ada
2. Penetapan batas dengan ordinat : TIDAK ADA
ADA
3. Komposisi Umur Tahun 1 Tahun 2
Kurang dari 15 Tahun :

Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 tahun :
Lebih dari 56 tahun :
4. Jumlah penduduk menurut gender (BANYAK ORANG)
Jumlah penduduk total :
Jumlah penduduk laki-laki :
Jumlah penduduk perempuan :
Jumlah kepala keluarga :
POIN KET
N
O
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas f. Adanya produk unggulan.
Inovasi TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Adanya Peran pemerintah
dalam mengelola produk
unggulan. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
h. Adanya keuntungan finansial
untuk dari aktivitas ekonomi
produktif. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
i. Adanya keuntungan sosial dari
aktivitas ekonomi produktif.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
j. Adanya kegiatan kreatif yang
membutuhkan teknologi.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Kelembagaan c. Adanya pelembagaan aktivitas
Inovasi inovasi masyarakat (mis.
UMKM, koperasi, cluster).
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Adanya peta rencana (roadmap
inovasi) secara berkelanjutan
dalam mengembangkan produk
unggulan Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
3. Jejaring Inovasi f. Interkoneksitas yang terbangun
dalam pengelolaan produk
inovasi masyarakat (mis.
adanya divisi kerjasama dalam
manajemen UMKM/BUMDes).
TIDAK ADA 10 10
POIN KET
N
O
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
ADA 20 20
g. Kesepahaman dan kerjasama

dengan pemerintahan sekitar
dalam pengelolaan potensi
khususnya produk unggulan.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Dukungan pemerintahan supra

(mis. kecamatan, kota,
provinsi, atau pusat) bagi
pengembangan produk
unggulan. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
i. Jaringan pengembangan (mis.
dukungan dunia pendidikan dan
keterampilan) untuk
peningkatan kualitas produk
unggulan. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
j. Jejaring Kerjasama dengan
pihak ketiga dalam pemasaran
produk inovasi.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (KABID PM)
POIN KET
N
O
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
4. Budaya Inovasi f. Teknologi tepat guna yang Lampirkan
Masyarakat ditemukan masyarakat 2 tahun semua
terakhir. bukti
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
g. Pemanfaatan teknologi tepat
guna. 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
h. Lembaga penyedia teknologi.
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
i. Aktivitas masyarakat dalam
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
j. Upaya pelestarian
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
POIN KET
N
O TAHUN KE-2
1
2017
2016
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
5. Keterpaduan c. Adanya integrasi antara peta
Perencanaan rencana (roadmap) inovasi
Inovasi dengan perencanaan
pembangunan tahunan dan
lima tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka
Pendek dan Menengah).
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Adanya sinergi
pengembangan inovasi
dengan kerangka Sistem
Inovasi Daerah (SIDa). 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
6. Kepekaan e. Penemuan inovasi yang Lampirkan
Masyarakat ramah lingkungan Bukti
terhadap TIDAK ADA 10 10 Lengkap
Dinamika ADA 20 20
Global/Ekono f. Kemampuan penyesuaian
mi produk inovasi terhadap
dinamika tuntutan
konsumen/pasar
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Adanya rencana
pengembangan produk
inovasi di dalam maupun di
luar Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Adanya sinergi berbagai
lembaga dalam
pembangunan inovatif
(Heksagonal) 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
POIN KET
N
O TAHUN KE-2
1
2017
2016
1 2 3 4 5 1
7. Faktor-faktor h. Spesialisasi Produk Sebutkan

Kunci dalam Unggulan 10 10 produk
Pengelolaan TIDAK ADA 20 20 unggulannya
Potensi secara ADA dan
Inovatif i. Dukungan Penelitian dan lembaga/unsur
Pengembangan yang terlibat
TIDAK ADA 10 10 dalam
ADA 20 20 pengelolaan
dan
pengembanga
j. Pengembangan Sumber n potensi
Daya Manusia ataupun dari
Supranya 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
k. Ketersediaan dan Akses
Bahan Baku dari dalam desa
dan Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
l. Ketersediaan Sumberdaya
Modal dari pemerintah
Kelurahan atau pihak ke tiga
TIDAK ADA
ADA 10 10
20 20
m. Pelatihan Kewirausahaan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
n. Adanya Kepemimpinan dan
Visi Bersama dalam
mengembangkan dan
mengelola potensi Desa dan
Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPBD DIY
POIN KET
N
O TAHUN KE-1
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan Adanya musyawarah
Kontingensi perencanaan identifikasi
bencana 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
2. Peta Risiko c. Ketersediaan peta bencana
bencana beserta rambu-rambunya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Sosialisasi mengenai peta
bencana pada masyarakat
dalam waktu 2 tahun terakhir
ini 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
3. Sistem f. Pengetahuan dan simulasi
Peringatan Dini dalam menghadapi Risiko 2
Terpusat Pada tahun terakhir
ADA 20 20
g. Sistem Pemantauan yang
dikembangkan pemerintah
Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Layanan TIM penanganan
bencana yang di bentuk
Desa dan Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
i. Penyebarluasan dan
Komunikasi tanggap
bencana 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
j. Alat deteksi dini bencana
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4. Infrastruktur d. Tempat Evakuasi
Evakuasi TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Jalur Evakuasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Sarana Evakuasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
POIN KET
N
O TAHUN KE-1
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang f. Investasi yang masuk ke
masuk ke Desa Desa dan Kelurahan dalam 2
dan Kelurahan tahun terakhir
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Apakah melibatkan BPD dan
Pemerintah Desa dan
Kelurahan
TIDAK 10 10
YA 20 20
h. Menyebabkan terjadinya
pembebanan pada Desa dan
Kelurahan
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
i. Menyebabkan terjadinya alih
fungsi lahan pertanian
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
j. Mengurangi jumlah
kepemilikan Tanah
Desa/Tanah Kas Desa
(Khusus Diisi Oleh Desa) 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
Juri:BPPM DIY (RENI)
POIN KET
N TAHUN KE-
O. 2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Organisasi Aktifitas Organisasi Pemuda
Pemuda TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Organisasi Aktifitas Organisasi Profesi
Profesi (petani, TIDAK ADA 10 10
pedagang, ADA 20 20
nelayan, buruh,
paguyuban, dll)
3. Organisasi Olah Aktifitas Organisasi Olah Raga
Raga TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
4. LPM atau Aktifitas LPM
Sebutan Lain TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
5. Kelompok Aktifitas Kelompok Gotong
Gotong Royong Royong 10 10
TIDAK ADA 20 20
ADA
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
7. Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat,
Budaya, Dan Budaya, Dan Kesenian
Kesenian TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
8. Kelompok Aktifitas Kelompok Usaha
Usaha TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
9. Koperasi Memiliki Koperasi
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
10. Organisasi Aktifitas Organisasi Perempuan
Perempuan TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:TP PKK DIY
POIN KET
NO TAHUN KE-
. 2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
XII. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
1. Lembaga PKK Keberadaan PKK
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
2. Program PKK Realisasi 10 Program Pokok
TEREALISASI 1 KEGIATAN 10 10
TEREALISASI di atas 1 20 20
KEGIATAN
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja
TIDAK LENGKAP 10 10
LENGKAP 20 20
Kelengkapan Kelompok
Dasawisma
TIDAK LENGKAP 10 10
LENGKAP 20 20
Juri: 1. POLDA DIY
2. BLH DIY
3. BPPM DIY(KEPALA BIDANG PHP)
POIN KET
2016 2017
1 2 3 4 5 1
XIII. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pengamanan f. Kerja sama pelestarian
Lingkungan lingkungan
Dan Manusia TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
g. Kerja sama pemantauan
limbah perusahaan yang
ada di Kelurahan
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
h. Kerja sama pendaur
ulangan limbah
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
i. Petugas keamanan
lingkungan (Linmas)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
j. Pos kamling (Keamanan
Lingkungan)
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
2. Konflik SARA e. Konflik antar kelompok
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
f. Konflik antar suku
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
g. Konflik berbau
agama/kepercayaan 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
h. Konflik antar RAS
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang
menimbulkan korban dalam 2
tahun terakhir
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
c. Kasus
biasa 20 20
TIDAK ADA 10 10
ADA
d. Kasus
dengan kekerasan
TIDAK ADA 20 20
ADA 10 10
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian
TIDAK ADA 20 20
ADA 10 10
6. Narkoba c. Jumlah kasus narkoba
dengan pelaku Pemerintah
Kelurahan
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
d. Anggota Masyarakat yang
Terkena Narkoba
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
8. Pembunuhan d. Jumlah kasus
pembunuhan 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
e. Jumlah kasus
pembunuhan yang
korbannya penduduk
Kelurahan setempat 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
f. Jumlah kasus
pembunuhan yang
pelakunya penduduk
Kelurahan setempat 40 40
TIDAK ADA 10 10
ADA
9. Kekerasan Jumlah kasus perkosaan
Seksual TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
10. Kekerasan c. Kekerasan terhadap anak
dalam Keluarga TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
d. Kekerasan terhadap
anggota keluarga lainnya
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
Juri:DINAS DIKPORA DIY
POIN KET
2016 2017
1 2 3 4 5 1
XIV. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa
baca tulis
TIDAK ADA 40 40
ADA 10 10
2. Putus Sekolah c. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SD/sederajat 40 40
LEBIH DARI 1%
d. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SLTP/sederajat
LEBIH DARI 1% 10 10
3. Tamat Sekolah e. Jumlah penduduk tamat
SLTA/sederajat
LEBIH DARI 1% 40 40
f. Jumlah penduduk tamat
D3/Sarjana muda
LEBIH DARI 1% 40 40
g. Jumlah penduduk tamat
Sarjana/S-1
LEBIH DARI 1% 40 40
h. Jumlah penduduk tamat
Pasca Sarjana
LEBIH DARI 1% 40 40
Juri:1.DINAS KESEHATAN DIY
2. BPPM DIY (KABID KB)
POIN KET
TAHUN KE-
1
2017
2016
1 2 3 4 5 1
XV. KESEHATAN
1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi
PENURUNAN KURANG DARI
SEBELUMNYA
40 40
PENURUNAN DI ATAS 10%
2. Gizi dan c. Jumlah Balita Gizi Buruk
Kematian Balita PENURUNAN KURANG DARI
SEBELUMNYA
20 20
PENURUNAN LEBIH DARI 10%
d. Jumlah Balita Meninggal
DI ATAS 1% 10 10
3. Posyandu c. Keberadaan Posyandu
TIDAK ADA 10 10
ADA 40 40
d. Kelembagaan
PRATAMA 10 10
DI ATAS PRATAMA 40 40
5. Kepemilikan f. Total RT Mempunyai
Jamban Dalam Jamban/WC sendiri
Rumah Tangga MENURUN 10 10
(RT) TETAP 20 20
MENINGKAT 30 30
g. Total RT yang tidak memiliki
jamban/WC sendiri
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
h. Total RT pengguna MCK umum
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
i. Total RT pengguna MCK di
sungai/kali
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
j. Total RT yang tidak mendapat air

bersih
MENURUN 30 30
TETAP 20 20
MENINGKAT 10 10
6. Fasilitas d. Puskesmas/Balai Pengobatan

Kesehatan TIDAK ADA 10 10
Lingkungan ADA 20 20
e. Bidan/Mantri/Dokter
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (KASUBBID Penguatan Kelembagaan)
POIN KET
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR
1 2
2016 2017
1 2 3 4 5 1
XVI. EKONOMI
2. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65 tahun
yang tidak bekerja
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 10 10

10%
2. Mata Pertanian
Pencaharian/Su Industri
mber Jasa
Pendapatan
(Checklist
mayoritas
penduduk yang
mana dan
lingkari khusus
yang
Pendapatan
Perkapita)
3. Kelembagaan d. Pasar Tradisional
Ekonomi TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
e. Toko/Kios
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
f. Pangkalan Ojek, Becak, Delman,
Dan Sejenisnya
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
Juri:BPPM DIY (KASUBBID Penguatan Kelembagaan)
POIN KET
TAHUN KE-
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
XVII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1. Data Data Masyarakat Miskin
Miskin ADA 20 20
2. Program Program Penanggulangan
Penanggulanga Kemiskinan 10 10
n Kemiskinan TIDAK ADA 30 30
ADA
Juri: BPPM DIY (KASUBBAG Program, Data dan TI)
POIN KET
TAHUN KE-
2
2016
2017
1 2 3 4 5 1
XVIII. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1. Analisis c. Penyusunan Analisis
Kebutuhan Kebutuhan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat
TIDAK ADA 10 10
ADA 20 20
d. Banyaknya Kegiatan Dalam
Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
1-3 10 10
LEBIH DARI 3 20 20
2. Pelaksanaan Jumlah Jenis program
Program Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
1-3 10 10
Lebih dari 3 20 20

Buku Pedoman Lomba Desa Kel 2018 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Lomba Desa Kel 2018 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT PROVINSI TAHUN 2018

BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN MASYARAKAT

Dalam rangka mengevaluasi kinerja Pemerintah Desa dan Kelurahan termasuk

Yogyakarta, Maret 2018

dr. RA. Arida Oetami, M.Kes

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015

D. TUJUAN DAN SASARAN

B. TATA CARA PENGAJUAN PESERTA

1. Tahap Pertama : Penilaian Administrasi

2. Tahap Kedua: Penilaian Lapangan

NO. ACARA KETERANGAN

3 Sambutan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Ketua Rombongan

4 Sambutan/ucapan Selamat Datang dari Kepala Kepala Desa/Lurah

6 Kunjungan lapangan Tim Juri Perlombaan

7 Kesan dan Pesan Tim Juri Perlombaan

NO. TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN

1. Maret s/d April 2018 Pelaksanaan Perlombaan Kabupaten/Kota

2. 19 April 2018 Batas Akhir Pengiriman Tim Administrasi

3. 30 April s/d 9 Mei Penilaian lapangan. Tim Juri Perlombaan

4. 14 s/d 15 Mei 2018 Paparan Kepala Tim Juri Perlombaan

5. Minggu IV Mei 2018 Rapat Pleno di Ruang Tim Juri Perlombaan

6. Minggu I Juli 2018 Penyerahan Cek Hadiah BPPM DIY

7. 16 Agustus 2018 Penerimaan Sertifikat dan BPPM DIY

8. Oktober 2018 Temu Karya dan PIN Dirjen Bina

G. TIM PENILAI TINGKAT PROVINSI TAHUN 2018

C. Sebagai penghargaan dari Pemerintah, Juara I Perlombaan Desa dan Kelurahan

MENTERI DALAM NEGERI

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk mengetahui efektivitas, tingkat perkembangan desa dan

a. Desa dan kelurahan Cepat Berkembang;

(3) Laporan hasil penilaian dan pemeringkatan sebagaimana dimaksud pada

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

MENTERI DALAM NEGERI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 2037.

Salinan sesuai dengan aslinya

1. Apakah Provinsi mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa?

3. Apakah di provinsi terdapat program prioritas/unggulan yang

Jika Ya, Peraturan Gubernur tentang apa? Sebutkan

5. Apakah pemerintah Provinsi memberikan penugasan kepada

9. Apakah pemerintah Provinsi pernah mendapatkan penghargaan dari

1. Apakah Pemerintah Provinsi pernah melakukan fasilitasi mengenai

Jika Ya, dimana?

2. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta pengembangan wilayah

Jika Ya, peta pengembangan wilayah Desa tentang apa?

3. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta rawan bencana?

4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pelestarian

5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pembangunan

6. Apakah Pemerintah Provinsi pernah mengadakan kegiatan yang bersifat

Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan

1. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan mengenai

2. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan atau kerjasama

4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program keberpihakan

Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan

5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program yang melibatkan

Jika Ya, program apa? Sebutkan

6. Apakah Pemerintah Provinsi secara berkala melakukan pembinaan

Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan

Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan

Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan