1.

Identitas diri klien

Nama : AN.L
Suku : Sasak
Umur : 2 Tahun 9 Bulan
Pendidikan :
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Ungge
Lama bekerja :
Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2019
Status perkawinan :
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber informasi : keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Keluarga mengatakan demam sejak hari jumat
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke IGD dengan keluhan demam tinggi sejak hari jumat, nafsu mkan menurun
3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Diagnosa medik pada saat MRS, Pemeriksaan penunjang dan Tindakan yang telah
dilakukan :
Klien demam sejak hari jumat, Mencret/BAB lembek 3x dalam sehari, nafsu makan
menurun, keadaan umum sedang/CM, RR: 120 x/menit, BB: 9,7 kg, S: 39,9°C
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Keluarga belum mengetahui penyakit yang di derita klien, karena klien dan keluarga
hanya mengetahui kalau klien tersebut di rawat di rumah sakit karena demam tinggi
2. Pola nutrisi/metabolic
Program dit RS :
Intake makanan :
Sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan sayur dan lauk. Klien tidak memiliki
pantangan terhadap makanan, saat sakit dan di rawat porsi makan klien menurun
Intake cairan :
Sebelum sakit klien minum 6-7 gelas sehari. Saat di rumah sakit porsi minum klien tetap
seperti biasanya
3. Pola eliminasi
 a. Buang air besar :
Sebelum sakit : 2 kali sehari. Dan saat di rumah sakit bisa sampai 12 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan berwarna kunig
b. Buang air kecil
Sebelum sakit : 3-4 kali sehari. Dan setelah sakit 8-9 kali sehari

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi :

5. Pola tidur dan istirahat

(Lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Klien tidur 7-8 jam setiap hari. Dan saat di rumah sakit klien tetap mengalami kualitas
tidur yang sama seperti sebelumnya
6. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
7. Pola persepsi diri
(Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klurga pasien mengatakan klien rewel dan terkadang menangis.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(Fertilitas, Libido, Menstruasi, Kontrasepsi)

9. Pola peran hubungan

(Komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien lebih dekat dengan istri dan anaknya. Komunikasi dengan perawat pun seperti
biasanya, tidak canggung dan menjawab apabila di Tanya menggunakan bahasa
Indonesia
10. Pola managemen koping-stres
 (Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Setiap ada permasalahan klien senantiasa di damping oleh keluarganya
11. Sistem nilai dan keyakinan
(Pandangan klien tentang agama, kegiatan agama dll)
Sebelum sakit klien taat shalat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini
apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturnya
IV. Pemeriksaan fisik
Pernapasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Simetris
2. Pola nafas
120x/m
3. Gerakan pernafasan
-
Palpasi:
Tractil fremitis/fremitus vocal
-
Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi :
Bunyi nafas :
4. Alat bantu perapasan
Cardiovaskuler (Focus)
Inspeksi :
Iktus :

Palpasi jantung

Palpasi :
Iktus :

Palpasi jantung :

Getaran / Thrill :

Perkusi :
 Batas jantung kanan :
Batas jantung kiri :
Auskultasi :
Bunyi jantung I :
Bunyi jantung II :
Bunyi jantung III
Bunyi jantung IV :

Bising jantung

1. Nadi
Frekuensi : 100 x/menit
2. Irama

3. Tekanan darah :-
4. Bunyi jantung : Normal
5. Letak jantung :-
6. Pembesaran jantung :-
7. Nyeri dada :-
8. Clubbing finger :-

Persyarafan :
Tingkat kesadaran
Composmentis
1. GCS
Eye : (4) spontan
Verbal : (5) Berbicara mengoceh seperti biasa
Motorik : (6) Bergerak spontan
Total GCS : 15
2. Refleksi
Normal
3. Koordinasi Gerak
Tidak
4. Kejang
Tidak
Penginderaan :
1. Mata (Penglihatan) :
a. Bentuk : Normal
b. Visus :
c. Pupil :
 d. Reflex cahaya :
e. Gerak bola mata : Normal
f. Medan penglihatan : Normal
g. Buta warna : Tidak
h. Tekanan intra okuler : Tidak
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan penciuman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membrane timpani : Terang
c. Otororea :
d. Gangguan pendengaran : Tidak
e. Tinnitus : Tidak
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine :-
Pencernaan :
1. Mulut dan tenggorokan
a. Selaput lendir mulut : Lembab
b. Lidah : Hiperemik
c. Rongga mulut : Tidak berbau
Tenggorokan : Normal
d. Abdomen : Kenyal
e. Pembesaran Hepar : Tidak
f. Pembesaran Lien : Tidak
g. Asites : Tidak

2. Masalah usus besar dan rectum/anus

BAB : 8-9x sehari
Obat pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak
Otot, Tulang dan Integumen :
1. Otot dan tulang :
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :Bebas
Kemampuan kekuatan otot :
Fraktur : Tidak
 Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integument :
Warna kulit :
Akral : Hangat
Turgor : Elastis
Tulang belakang : Normal
Reproduksi
Laki-laki :
Bentuk kelamin :-
Kebersihan alat kelamin :-

Endokrin

1. Factor alergi : Tidak

Manifestasi :-
Cara mengatasi :-
2. Pernah mendapat imunisasi :-
3. Kelainan endokrin :-

Program terapi :

Program terapi

No Nama obat Sediaan Dosis

1 Ranitidine Suntikan (2x25) mg

2
Odr suntikan (3x2) mg
3
4 Pct infuse cairan (3x18) cc

5 Ceftriaxone suntikan 2x450 mg

suntikan
1x10 mg
Omz

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksa : 21 September 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
WBC 4.10 10^3/uL 6.00-17,00

LYMPH# 0.72 10^3/uL 1.00 – 3.70

MONO 0,41 10^3/uL 0,00-0,70

EO 0,00 10^3/uL 0,00-0,40

BASO 0,00 10^3/uL 0,00-0,10

NEUT 2.97 10^3/uL 1,50-7,00

LYMPH% 17.6 % 20,0 – 50.0r

MONO% 10.0 % 0.0 – 14.0

EO% 0.0 % 0.0 – 6.0

BASO% 0.0 % 0.0 – 1.0

NEUT% 72.4 % 37.0 – 72.0

RBC 4.64 10^3/uL 3.90 – 5.90

HGB 11.4 g/dL 11.5 – 13.5

HCT 33.5 % 34.0-40.0

MCV 7.22 fL 86.0 – 110.0

MCH 24.6 % 26.0 – 38.0

MCHC 34.0 10^3/uL 31.0 – 37.0

RDW-SD 39.7 Fl 37.0 – 54.0

RDW-CV 15.3 % 11.0 – 16.0

PLT 104 fL 150 – 450

MPV 12.5 fL 9.0 – 13.0

PCT 0.13 % 0.17 – 0.35

PDW 17.6 fL 9.0 – 17.0

P-LCR 20.9 % 13.0 – 43.0

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 Ds:keluarga Klien Peningkatan Gangguan

mengatakan demam tekanan perfusi jaringan
selama 3 hari dan intrakraknranial Jaringan
disertai keluar bintik serebral
bintik merah di
punggung dan mual
muntah

Do: klien terlihat

lemas dan pucat

Td : 110/8 mmhg
N : 102
S: 38,2
Rr: 26x/menit
2 Ds; keluarga klien Intake yang tidak Nutrisi kurang
mengatakan makan adekuat dari kebutuhan
hanya habis setengah tubuh
porsi,klien nafsu
makannya menurun
saat sakit
Do; mukosa bibir
kering,berat badan: 18
kg
3 Ds : pasien mengatakn Kelemahan fisik Intoleransi
tangan kirinya sulit aktifitas
untuk digerakan,dan
belum bisa duduk,kaki
dan tangan masih
kakuh untuk digerakan
Do: semua kebutuhan
klien di bantu oleh
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak kuat
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Observasi tekanan 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan darah tekanan darah klien
kepada An.Q selama 2. Ajarai tehnik 2. Supaya klien napas
3x 24 jam diharapkan relaksasi nafas yang baik
tidak terjadi masalah dalam 3. Untuk menurunkan
kerusakan organ 3. Anjurkan kompres panas
dengan criteria hasil; dingin pada 4. Untuk mengetahui
tekanan darah dalam dahi,pijat punggung cara mencegah
batas normal 110 atau leher tekanan darah
mmhg 4. Bantu klien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan
2 Setelah dilakukan 1. Beri makan dalam 1. Untuk menambah
keperawatan 3x24 porsi sedikit tapi nutrisi makan
jam kebutuhan nutrisi sering pasien
pasien dapat 2. Motivasi klien untuk 2. Untuk menambah
terpenuhi,dengan menghabiskan nutrisi
criteria hasil;mukosa makanannya 3. Agar tidak
bibir lembab,dit 3. Beri oral higien terinfeksi oleh
rumah sakit bisa sebelum dan sesudah kuman
habis 2 sampai 3 makan 4. Untuk mengetahui
porsi. 4. Kaji ulang pola porsi makan klien
makan

3 Setelah melakukan 1. Observasi keadaan 1. Untuk mengetahui

tindakan keperawatan umum hasil ttv
selama 3x24 jam 2. Kaji tingkat aktivitas 2. supaya tidak
diharapkan klien klien merasakan lemah
dapat memenuhi 3. Bantu klien dalam 3. berhubungan
kebutuhannya secara melakukan aktifitas dengan akmtifitas
optimal,dengan 4. Anjurkan keluarga 4. untuk mengetahui
kriterial hasi; aktifitas untuk membantu aktifitas secara
klien dalam mandiri
 dapat dilakukan memenuhi
secara mandiri kebutuhannya

IMPLEMENTASI

Pa
No DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
raf
1 Rabu, 2 1.Mengobservasi tekananS : pasien mengatakan
Oktober 2019 darah kepala pusing pusing
10.00 2.Mengajarkan tehnik dan lemah
relaksasi nafas dalam O : TD: 110/80 mmhg
3.Menganjurkan kompres S: 38,7
dingin pada dahi,pijat Rr: 22x/menit
punggung atau leher N: 115x/menit
4.membantu klien dalam A : Masalah belum
ambulasi sesuai kebutuhan teratasi
5. P : Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 1 1.Memberi makan dalam S : keluarga pasien
Oktober 2019 porsi sedikit tapi sering mengatakan napsu
10.00 2.Memotivasi klien untuk masih berkurang
menghabiskan makanannya dengan menghabiskan
3.Memberi oral higien setengah porsi
sebelum dan sesudah O : pasien mampu
makan menghabiskan nasi
4.Mengkaji ulang pola sentengah porsi saja
makan A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 1 1.Mengobservasi keadaan S :pasien sudah bisa
Oktober 2019 umum mengganti posisi tidur
10.00 2.Mengkaji tingkat aktivitas dengan cara miring.
klien O : Ekstermitas atas
3.Membantu klien dalam bawah sudah bisa
melakukan aktifitas dijalankan
4.Menganjurkan keluarga A : masalah teratasi
untuk membantu klien sebagian
dalam memenuhi P : intervensi dihentikan
kebutuhannya
 EVALUASI

No DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Kamis, 3 S : Pasien mengatakan kepala pusing pusing

Oktober 2019 dan lemah
20.30 O : TD: 110/80 mmhg
S: 38,7
Rr: 22x/menit
N: 115x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Kamis, 3 S : Keluarga pasien mengatakan napsu masih
Oktober 2019 berkurang dengan menghabiskan setengah
20.30 porsi
O : Pasien mampu menghabiskan nasi
sentengah porsi saja
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Kamis, 3 S :Pasien sudah bisa mengganti posisi tidur
Oktober 2019 dengan cara miring.
20.30 O : Ekstermitas atas bawah sudah bisa
dijalankan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan