BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal ginjal kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal

yang bersifat persisten dan ireversibel. Gangguan f ungsi ginjal
adalah penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan
ringan, sedang, dan berat.

Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit

yang merusak massa nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini
merupakan penyakit parenkim ginjal difus bilateral, meskipun lesi
obstruktif pada traktus urinarius juga dapat menyebabkan gagal
ginjal kronik. Pada awalnya, beberapa penyakit ginjal terutama
menyererang glomerulus (glomerulonefritis), sedangkan jenis yang
lain terutama menyerang tubulus ginjal (pielonefritis atau penyakit
polikistik ginjal) atau dapat juga mengganggu perfusi darah pada
parenkim ginjal (nefrosklerosis). Bila proses penyakit tidak dihambat,
maka pada semua kasus seluruh nefron akhirnya hancur dan diganti
dengan jaringan parut. (Sylvia A. Price, Lorraine M Wilson, 2006)

Riset Kesehatan Dasar/ Riskesdas (2013) melaporkan

prevalensi penyakit gagal ginjal kronis berdasarkan diagnosis dokter
di Indonesia sebesar 0.2 persen. Riskesdas juga melaporkan
prevalensi gagal ginjal kronis terbesar terdapat pada pasien berusia ≥
75 tahun, yaitu sebesar 0.6 persen. Di Sumatera Utara, prevalensi
gagal ginjal kronis dilaporkan mencapai 0.2 persen. Berdasarkan
jenis kelamin, Riskesdas (2013) melaporkan prevalensi gagal ginjal
kronis pada pria di Indonesia sebesar 0,3 persen dan pada wanita di
Indonesia sebesar 0,2 persen. 4th Report of Indonesian Renal
Registry (2011) melaporkan dari seluruh pasien yang didiagnosa
dengan penyakit ginjal, 87% merupakan gagal ginjal terminal /

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 1

 ESRD. Pada tahun 2011, dilaporkan terdapat 13.619 pasien yang
didiagnosa ESRD di Indonesia. Di Sumatera Utara, dilaporkan
terdapat 392 pasien yang didiagnosa ERSD. Dari data pasien yang
mengalami gangguan ginjal, dilaporkan 23% disertai penyakit
diabetes melitus, 46% disertai hipertensi, 11% disertai penyakit
kardiovaskuler, 2% disertai penyakit serebrovaskuler, 2% disertai
penyakit saluran pencernaan, 3% disertai penyakit saluran kencing,
1% disertai Tuberkulosis, 2% disertai penyakit Hepatitis B/ HbSAg+,
2% disertai penyakit hepatitis C/ anti HCV+, 4% disertai keganasan
dan 5% lain-lain.

B. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian Gagal Ginjal Kronik.
2. Untuk mengetahui etiologi Gagal Ginjal Kronik.
3. Untuk mengetahui tanda dan gejala Gagal Ginjal Kronik.
4. Untuk mengetahui patofisiologi Gagal Ginjal Kronik.
5. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang Gagal Ginjal Kronik.
6. Untuk mengetahui treathment Gagal Ginjal Kronik.

C. Manfaat

Memberikan pengetahuan dan wawasan kepada mahasiswa

keperawatan sehingga dalam penenrapannya kita bisa memberikan
asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal kronik dengan tepat.

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 2

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Gagal ginjal kronik merupakan penurunan fungsi ginjal yang
menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut.
(Suparman, 1990)
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal
yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa
tahun. (Lorraine M Wilson, 1995)
Gagal ginjal kronik (cronic renal failure) adalah kerusakan
ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia
(urea dan limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta
komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal).
(Nursalam, 2002)
Menurut Arif Muttaqin, 2011 Gagal ginjal kronis adalah
kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal
yang progesif dan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksin
uremik) di dalam darah.

B. Etiologi

Kondisi klinis yang memungkinkan dapat mengakibatkan

gagal ginjal kronis bisa disebabkan dari ginjal sendiri dan dari luar
ginjal (Arif Muttaqin, 2011)

1. Penyakit dari dalam ginjal

a. Glomerulonefritis adalah penyakit yang disebabkan karena
adanya peradangan pada unit saringan terkecil pada ginjal yang
disebut glomeruli
b. Infeksi kuman, seperti: Infeksi Saluran Kencing: Timbulnya
infeksi dapat disebabkan oleh adanya bakteri yang masuk

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 3

 dalam saluran kencing yang menyebabkan rasa sakit atau
panas pada saat buang air kecil dan kecenderungan frekuensi
buang air kecil yang lebih sering. Infeksi ini biasanya akan
menyebabkan masalah pada kandung kemih namun terkadang
dapat menyebar ke ginjal.
c. Batu Ginjal Adalah terjadinya sumbatan disepanjang saluran
kemih akibat terbentuknya semacam batu yang 80% terdiri dari
kalsium dan beberapa bahan lainnya. Ukuran batu ginjal
sebesar butiran pasir sampai sebesar bola golf.
d. Kista diginjal
e. Trauma langsung pada ginjal
f. Keganasan pada ginjal
g. Sumbatan: Batu, tumor
h. Penyakit tubulus primer: hiperkalemia primer, hipokalemia
kronik, keracunan logam berat seperti tembaga, dan kadmium.
i. Penyakit vaskuler: iskemia ginjal akibat kongenital atau
stenosis arteri ginjal, hipertensi maligna atau hipertensi
aksekresi
j. Obstruksi: fobratis retroperi toneal, pembesaran prostat
struktur uretra dan tumor

2. Penyakit dari luar ginjal

a. Diabetes (gangguan metabolik)

Merupakan penyebab terbesar gagal ginjal kronik. Diabetes

adalah penyakit dimana tubuh kita tidak dapat lagi
memproduksi insulin dalam jumlah yang dibutuhkan oleh
tubuh atau tubuh tidak mempunyai kemampuan untuk
memanfaatkan insulin secara adekuat. Hal ini menyebabkan
kadar gula dalam darah meningkat dan apabila tidak ditangani
akan menyebabkan masalah didalam tubuh termasuk ginjal.

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 4

 b. Hipertensi

Merupakan penyebab kedua terbesar gagal ginjal kronik.

Hipertensi juga merupakan penyebab umum timbulnya
penyakit jantung dan stroke. Hipertensi adalah keadaan dimana
terjadi peningkatan tekanan darah pada dinding arteri.

c. Obat dan racun

Mengkonsumsi obat yang berlebihan atau yang mengandung

racun tertentu dapat menimbulkan masalah pada ginjal. Selain
itu penggunaan obat-obatan terlarang seperti heroin, ganja
dapat juga merusak ginjal.

d. Kolesterol Tinggi

C. Tanda dan Gejala

1. Hematologi adalah cabang ilmu kesehatan yang mempelajari darah,
organ pembentuk darah dan penyakit.
a. Anemia
b. Gangguan fungsi trombosit
c. Gangguan lekosit.
2. Gastrointestinal adalah hal yang berkaitan dengan sistem pencernaan
terutama lambung dan usus.
a. Anoreksia
b. Neusea/ mual
c. Gastritis
d. Diare yang disebabkan oleh anti biotik
3. Syaraf
a. Letargi/ penurunan kesadaran
b. Malaise/ tidak enak badan
c. Anoreksia
d. Tremor adalah gerakan tidak terkontrol dan tidak terkendali pada
e. Kejang

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 5

 f. Koma
g. Mengantuk
h. Kebingungan
4. Kulit
a. Berwarna pucat
b. Mudah lecet
c. Kulit kering bersisik
d. Gatal-gatal karena eksoriasi (perlukaan dimana terdapat
kerusakan dari epidermis)
5. Kardiovaskuler
a. Hipertensi
b. Nyeri dada dan sesak nafas
c. Kelebihan cairan
d. Pembesaran vena
e. Penyakit vaskuler
6. Kepala dan leher
a. Rambut tipis dan kasar
b. Lidah kering dan berselaput
c. Mata merah
7. Pernafasan
a. Edema paru
b. Pernafasan cepat/ hiperventilasi
8. Kemih
a. Poliura/ produksi urine yang berlebihan
b. Haus
c. Proteinura (keadaan dimana terdapat terlalu banyak protein di
urine)
9. Reproduksi
a. Amonera adalah tidak terjadi menstruasi
b. Infertilitas atau kemandulan
c. Ginekomastia adalah terjadinya peningkatan ukuran payudara
pada pria

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 6

 d. Galaktore adalah keluarnya air susu dari puting yang tidak terkait
dengan produksi susu normal menyusui
e. Penurunan gairah seksual
10. Tulang dan sendi
a. Kekurangan vitamin D
b. Gout adalah sakit sendi yang ditandai dengan pembengkakan
pada sendi akibat kelebihan kadar asam urat dalam tubuh.
c. Pseudogout adalah sakit sendi yang ditandai dengan sakit tiba-tiba
biasanya berlangsung selama beberapa hari atau minggu.
11. Farmakologi
a. Obat-obatan yang disekresi oleh ginjal

(Arif Mansjoer, 2000)

D. Patofisiologi

Terdapat dua pendekatan teoretis yang umumnya diajukan

untuk menjelaskan gangguan fungsi ginjal pada GGK. Sudut
pandang tradisional mengatakan bahwa semua unit nefron telah
terserang penyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan
bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi
tertentu dapat saja benar-benar rusak atau berubah strukturnya.
Misalnya, lesi organik pada medula akan merusak susunan anatomi
pada lengkung henle dan vas rekta, atau pompa klorida pada pars
asendens lengkung henle yang akan mengganggu proses aliran balik
pemekat dan aliran balik penukar. Pendekatan kedua dikenal dengan
nama hipotesis bricker atau hipotesis nefron yang utuh, yang
berpendapat bahwa bila nefron terserang penyakit, maka seluruh
unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap
bekerja normal. Uremia akan terjadi bila jumlah nefron sudah sangat
berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak dapat
dipertahankan lagi. Hipotesis nefron yang utuh ini sangat berguna
untuk menjelaskan pola adaptasi fungsional pada penyakit gagal

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 7

ginjal progresif, yaitu kemampuan untuk mempertahankan
keseimbangan air dan elektrolit kendati saat GFR menurun.

Meskipun penyakit GGK terus berlanjut namun jumlah zat

yang terlarut harus diekskresikan oleh ginjal untuk mempertahankan
homeostatis. Kendati jumlah nefron yang bertugas melakukan fungsi
tersebut sudah menurun secara progesif. Dua adaptasi penying
dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada
mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh
beban kerja ginjal. Terjadi peningkatan kecepatan filtrasi, beban zat
terlarut dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron meskipun GFR
untuk seluruh massa nefron yang terdapat dalam ginjal turun
dibawah nilai normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam
mempertahankan keseimbangan cairan dan elktrolit tubuh hingga
tingkat fungsi ginjal yang sangat rendah. Namun akhirnya, kalau
sekitar 75% massa nefron sudah hancur, maka kecepatan filtrasi dan
beban zat terlarut bagi setiap nefron demikian tinggi sehingga
kesimbangan gromerulus-tubulus (keseimbangan antara peningkatan
filtrasi dan peningkatan reabsorbsi oleh tubulus) tidak dapat lagi
dipertahankan sehingga 6 dari 8 buah nefron hancur. Fleksibilitas
baik pada proses ekskresi maupun proses konservasi zat terlarut dan
air menjadi kurang. Sedikit perubahan pasda makanan dapat
mengubah keseimbangan yang rawan tersebut, karena makin rendah
GFR (yang berarti makin sedikit nefron yang ada) semakin besar
perubahan kecepatan ekskresi per nefron. Hilangnya kemampuan
memekatkan atau mengencerkan urine menyebabkanberat jenis urine
tetap pada nilai 1,010 atau 285 mOsm ( yaitu sama dengan
konsentrasi plasma) dan merupakan penyebab gejala poluria dan
nokturia. Sebagai cintoh, seorang dengan makanan perhari. Kalau
orang itu tidak dapat lagi memekatkan urinenya dari osmolalitas
plasma normal sebesar 285 mOsm, maka tanpa memandang
banyaknuya asupan air akan terdapat kehilangan obligator 2 liter air

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 8

untuk ekskresi zat terlarut 600mOsm (285mOsm/liter). Sebagai
respon terhadap bebean zat terlarut yang sama dan keadaan
kekurangan cairan, orang normal dapat memekatkan urine sampai
4kali lipat konsentrasi plasma dan dengan demikian hanya
mengekskresi sedikit urine yang pekat. Bila GFR terus turun sampai
akhirnya mencapai nol maka, semakin perlu mengatur asupan cairan
dan zat terlarut secara tepat untuk mengakomodasikan penurunan
fleksibelitas fungsi ginjal. (Sylvia A. Price, Lorraine M Wilson,
2006)

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 9

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 10
Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 11
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Laju endap darah
Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia dan
hipoalbuminemia.
b. Hiponatremia
Umumnya karena kelebihan cairan
c. Hiperkalemia
Biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan
menurunnya diuresis.
d. Hipoalbuminemi dan hipokolesterolemiametabolisme
Umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah
protein.
e. Peninggian gula darah
Akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal,
(resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer).
f. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukkan
pH yang menurun (7,38-7,42), HCO3 yang menurun (22-
26mEq/L). PCO2 yang menurun (38-42mmHg), semuanya
disebabkan retensi asam-basa organik pada gagal ginjal.
g. Ht menurun karena pasien mengalami anemia Hb < 7-8 gr/dl.
h. BUN/Kreatinin
Meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir. Rasio
BUN dan kreatinin: 12.1-20.1
i. Natrium serum
Rendah, nilai normal 40-220 mEq/l/hari tergantung beberapa
banyak cairan dan garam yang dikonsumsi.
j. Kalium, magnesium meningkat
k. Kalsium menurun

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 12

2. Pemeriksaan Urin
a. Volume
Biasanya 400-500ml/24jam atau bahkan tidak ada urin
b. Warna
Secara abnormal urin kemungkinan disebabkan oleh zat yang
terreabsorbsi maksimal atau terdiri dari pus, bakteri, lemak,
fosfat, atau urat sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan
adanya darah, Hb, mioglobin.
c. Berat jenis
<1.101 menunjukkan kerusakan ginjal tubular
d. Klirens kreatinin mungkin menurun
e. Natrium
>40mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsobsi natrium
f. Protein
Derajat tinggi protenuris (3-4+) secara kuat menunjukan
kerusakan glomerulus bila SDM dengan fragmen juga ada.
g. Osmolalitas
<350 mOsm/kg, rasio urin/serum= 1.1
3. Pemeriksaan Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat
dari komplikasi yang terjadi.
a. USG
Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal,
kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises,
ureter proksimal, kandung kemih serta prostat.
b. IVP(Intra Vena Pielografi)
Untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini
mempunyai resiko penurunan fatal ginjal pada keadaan
tertentu, misalnya: usia lanjut, DM dan nefropati asam urat.
c. Foto Polos Abdomen
Untuk menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu
atau obstruksi lain. Foto polos yang disertai dengan tomogram

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 13

 memberikan hasil keterangan yang lebih baik. Dehidrasi akan
memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita
diharapkan tidak puasa.
d. Endoskopi
Untuk menentukan pelvis ginjal, batu, hematrius, dan
peningkatan tumor selektif.
e. EKG
Untuk mengetahui kemungkinan hipertropi ventrikel kiri dan
kanan, tanda-tanda perikarditis, distrimia, gangguan elektrolit.
F. Treatment
1. Terapi konservatif
Secara umum, kliens kreatinin diatas 5ml/menit masih sangat
mungkin untuk dilakukan pengobatan konservatif. Dua alasan yan
menjadi tujuan dari pengobatan konservatif. Pertama,
menghindari faktor-faktor yang memperberat dan mencoba
melambatkan progesi gagal ginjal. Kedua, memanfaatkan fungsi
ginjal yang masih ada atau masih sisa, setepat mungkin.
a. Peranan diet
Terapi diet rendah protein (DPR) menguntungkan untuk
mencegah atau mengurangi toksin azotemia, terapi untuk
jangka lama dapat merugikan terutama gangguan
keseimbangan negatif nitrogen. Protein rendah, yaitu 0,6-
0,75gr/kg BB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi lemak
tidak jenuh ganda. Karbohidrat cukup, yaitu:
Kebutuhan energi total dikurangi yang berasal dari lemak.
Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, acites,
oliguria,atau anuria, banyak natrium yang diberikan antara 1-
3g. Kalium dibatasi (60-70mEq) apabila ada hiperkalemia
(kalium darah >5,5 mEq), oliguria, atau anuria.
b. Kebutuhan jumlah kalori
Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus
adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 14

 keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan
status gizi. Energi yang cukup yaitu 35 kkal/kg BB.
c. Kebutuhan cairan
Bila ureum serum >150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat
supaya jumlah diuresis mencapai 2L per hari. Cairan dibatasi
yaitu sebanyak jumlah urine sehari ditambah dengan
pengeluaran cairan melalui keringat dan pernafasan (±500ml).
d. Kebutuhan elektrolit dan mineral
Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual
tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying
renal disease)
2. Terapi simtomatik
a. Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan
serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati
asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi
alkali harus segera diberikan intervena bila pH ≤7,35 atau
serum bikarbonat ≤20 mEq/L.
b. Anemia
Transfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan
pilihan salah satu alternatif, murah, dan efektif. Terapi
pemberian transfusi darah harus berhati-hati karena dapat
menyebabkan kematian mendadak.
c. Keluhan gastrointestinal
d. Anoreksi, cegukan, mual, muntah, merupakan keluhan yang
sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini
merupakan keluhan utama dari GGK. Keluhan gastrointestinal
yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus.
Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis
adekuat dan obat-obatan simtimatik.
e. Kelainan kulit
Tindakan yang diberikan harus harus sesuai dengan jenis
keluhan kulit.

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 15

 f. Hipertensi
Pemberian obat-obatan anti hipertensi
g. Kelainan neuromuskular
Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi
hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau
operasi subtotal paratiroidektomi.
h. Kelaianan sistem kardiovaskuler
Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan
kardiovaskuler yang diderita.
3. Terapi pengganti ginjal
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik
stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15ml/menit. Terapi
tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis ginjal, transplantasi
ginjal, dan pemasangan double lumen.
a. Hemodialisis (cuci darah)
b. Dialisis ginjal(proses pemisahan/penyaringan)
Dialisis ginjal adalah proses penyesuaian kadar elektrolit dan
air dalam darah pada orang yang fungsi ginjalnya buruk atau
rusak, pada prosedur ini darah dilewatkan melalui suatu
medium artifical yang mengandung air dan elektrolit dengan
konsentrasinya yang telah ditentukan sebelumnya. Medium
artifical adalah cairan dialisis sebelumnya.
c. Transplantasi ginjal
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal
(anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal,
yaitu:
a) Cangkok ginjal dapat mengambil alih seluruh faal ginjal,
sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal
ginjal alamiah.
b) Kualitas hidup normal kembali
c) Masa hidup lebih lama

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 16

 d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama
berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah
reaksi penolakan
e) Biaya lebih muarah dan dapat dibatasi.
d. Pemasangan double lumen

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 17

 BAB III

PENUTUP

a. Kesimpulan
Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progesif dan
manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksin uremik) di dalam
darah. Patofisiologi penyakit GGK sebenarnya tergantung pada
penyekit yang mendasarinya tetapi dalam perkembangan selanjutnya
proses yang terjadi kurang lebih sama. Gagal ginjal kronik dapat di
terapi konservatif, terapi simtomatik, terapi pengganti ginjal.

b. Saran

Sebagai tindak pencegahan sebaiknya kita banyak melakukan

olahraga, menjaga asupan gizi dan nutrisi yang adekuat, diet tinggi
kalori dan rendah protein serta istirahat yang teratur.

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 18

 Daftar Pustaka

Mansjoer, Arif, Suprohaita, dkk. 2000. Kapita Selekta

Kedokteran Jilid III. FKUI: Media Aesculapius.

S. Naga, Sholeh. 2014. Ilmu Penyakit Dalam Jilid V.

Jogjakarta: Diva Press.

Price, Sylvia anderson. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif | 19