ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III yang
diampu oleh:
Ns. Faridah Aini, M.Kep., Sp.KMB

Oleh:
Kelompok 2

Surya P
Susi S
Tia Ayu
Tri Yoga A
Winda Wahyu

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN
2017

1|Keperawatan Medikal Bedah III

2|Keperawatan Medikal Bedah III
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil ‘Alamin segala Puji dan Syukur Penulis Panjatkan

kepada Allah SWT yang telah memberikan taufik dan hidayahnya kepada penulis
sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini, namun penulis menyadari
makalah ini belum dapat dikatakan sempurna karena mungkin masih banyak
kesalahan-kesalahan. Shalawat serta salam semoga selalu dilimpahkan kepada
junjunan kita semua habibana wanabiana Muhammad SAW, kepada keluarganya,
kepada para sahabatnya, dan mudah-mudahan sampai kepada kita selaku umatnya.
Makalah ini penulis membahas mengenai “ASUHAN KEPERAWATAN STROKE ”
dengan makalah ini penulis mengharapkan agar dapat membantu sistem
pembelajaran. Penulis ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini. Akhir kata penulis ucapkan
terimakasih atas segala perhatiannya.

Ungaran, 17 Maret 2017

Penyusun

3|Keperawatan Medikal Bedah III

4|Keperawatan Medikal Bedah III
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................

Daftar Isi ....................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................ 1
B. Tujuan .................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Definisi .................................................................................... 4
B. Klasifikasi .................................................................................... 4
C. Etiologi .................................................................................... . 8
D. Patofisiologi .................................................................................. 9
E. Pathway .................................................................................... 10
F. Pemeriksaan penunjang................................................................... 11
G. Penatalaksanaan ............................................................................. 12
BAB III KONSEP ASKEP
A. Pengkajian .................................................................................... 15
B. Diagnosa Keperawatan.................................................................... 16
C. Perencanaan (NANDA,NIC,NOC) ................................................. 18
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan .................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 18

BAB 1

5|Keperawatan Medikal Bedah III

 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren adalah
lebih dari 200.000. Insiden stroke secara nasional dipekirakan adalah 750.000
per tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Kemungkinan orang
mengalami stroke pada usia lebih dari 65 tahun. Berdasarkan data seluruh
dunia, statistiknya bahkan lebih menjolok yaitu penyakit jantung koroner dan
stroke adalah penyebab kematian tersering pertama dan kedua dan menempati
urutan kelima dan keenam sebagai penyebab kecacatan (Murray, Lopez,
1999).
WHO mengisyaratkan bahwa faktor utama yang berkaaitan dengan
“epidemi” penyakit kardiovaskuler adalah perubahan global dalam gizi dan
merokok, ditabah urbanisasi dan menuanya populasi. Stroke merupakan
penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.
Sampai tahun 2001, laporan tentang insiden stoke hanya mencakup
stroke simtomatik, walaupun stroke “silent” diperkirakan 5 sampai 20 kali
lebih sering terjadi, menurut para peneliti di University of California di Los
Angeles (Leary, saver, 2001). Berdasarkan model dari studi-studi populasi
mengenai prevalensi stroke silent, maka para peneliti tersebut memperkirakan
bahwa insiden pertahun stroke silent adalah lebuh dari 11 juta orang.

B. Rumusan Masalah
1. Definisi Stroke
2. Klasifikasi Stroke
3. Etiologi Stroke
4. Manifestasi Klinis
5. Patofisiologi Stroke
6. Pathway Stroke

6|Keperawatan Medikal Bedah III

 7. Pemeriksaan Diagnostic
8. Penatalaksanaan
9. Pengkajian
10. Diagnosa Keperawatan
11. Perencanaan (NANDA, NOC, NIC)

7|Keperawatan Medikal Bedah III

 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu
gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses
patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus,
ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya
arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan
(Price, 1995).

Pinzon & Asanti (2010) mendefinisikan stroke sebagai defisit

(gangguan) fungsi sistem syaraf yang terjadi mendadak dan disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak. Gangguan peredaran otak dapat
berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluhnya
darah di otak.

Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah gangguan

fungsi otak lokal atau luas yang terjadi secara mendadak dan cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam dapat menyebabkan penderita meninggal
karena gangguan peredaran darah tersebut (Harsono,2000).

Penyakit Stroke merupakan salah satu penyakit yang sungguh

mengerikan dan menjadi penyebab kematian no 3 di Indonesia setelah
penyakit jantung, tekanan darah tinggi dan kanker. Serangan stroke selalu
datang mendadak tanpa tanda-tanda pasti. Stroke adalah penyakit
serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian
jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran
darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini
bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya
pembuluh darah.

8|Keperawatan Medikal Bedah III

 B. Klasifikasi

Menurut Michel dalam Pinzon & Asanti (2010), secara patologi ada
dua macam stroke, yaitu stroke sumbatan (stroke iskemik) dan stroke
perdarahan (stroke hemoragik) Stroke sumbatan terjadi ketika pembuluh
darah ke otak mengalami sumbatan. Stroke perdarahan terjadi akibat
pecahnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Untuk lebih jelasnya
pembagian stroke sebagai berikut (Sofyan, 2010) :

1. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena adanya
pembuluh darah dalam otak yang pecah sehingga darah yang keluar
dari pembuluh darah tersebut dipaksa masuk ke dalam jaringan otak,
kemudian merusak sel-sel otak di daerah tertentu, sehingga pada
akhirnya bagian otak yang terkena tidak dapat berfungsi dengan baik.
Stroke hemoragik terbagi lagi menjadi dua tipe yaitu Perdarahan
Subaraknoid (PSA); dan Perdarahan Intraserebral (PIS).
2. Stroke iskemik
Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan karena adanya
hambatan atau sumbatan pada pembuluh darah otak tertentu sehingga
daerah otak yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut tidak
mendapat pasokan energy dan oksigen, sehingga pada akhirnya
jaringan sel-sel otak di daerah tersebut mati dan tidak berfungsi lagi.
Stroke iskemik dibagi menjadi beberapa tipe menurut penyebabnya
antara lain trombosis (terjadi di pembuluh darah yang besar), lakunar
(terjadi di pembuluh darah yang kecil) dan emboli serebral (terjadi
karena adanya gumpalan darah/bekuan darah)

9|Keperawatan Medikal Bedah III

 C. Etiologi
Menurut Adam dan Victor (2009) , penyebab kelainan pembuluh
darah otak yang dapat mengakibatkan stroke, antara lain :
1. Trombosis aterosklerosis : Radang pada pembuluh darah manusia
yang disebabkan penumpukan plak ateromatus
2. Transient iskemik: Serangan disfungi otak yang fokal dan sepintas lalu
dengan di sebabkan pembulu darah.
3. Emboli
4. Perdarahan hipertensi
5. Ruptur dan sakular aneurisma atau malformasi arterivena
6. Arteritis
a. Meningovaskular sipilis, arteritis sekunder dari piogenik dan
meningitis tuberkulosis, tipe infeksi yang lain (tipus,
scistosomiasis, malaria, mucormyosis)
b. Penyakit jaringan ikat (poliarteritis nodosa, lupus
eritromatous),necrotizing arteritis. Wegener arteritis, temporal
arteritis, Takayasu diseases, granuloma atau arteritis giant sel dari
aorta.
7. Trombophlebitis serebral : infeksi sekunder telinga, sinus paranasal,
dan wajah.
8. Kelaianan hematologi :antikoagulan dan thrombolitik, kelainan faktor
pembekuan darah, polisitemia, sickle cell disease, trombotik
trombositopenia purpura, trombositosis, limpoma intravaskular.
9. Trauma atau kerusakan karotis dan arteri basilar.
10. Angiopati amyloid
11. Kerusakan aneuriisma aorta
12. Komplikasi angiografi

10 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 Faktor penyebab stroke menurut AHA (American Heart Association)
Guideline (2006), faktor resiko stroke adalah sebagai berikut:

1. Faktor resiko yang tak dapat diubah

a. Umur
b. Jenis Kelamin.
c. Berat Lahir Yang Rendah
d. Ras
e. Faktor Keturunan
f. Kelainan Pembuluh Darah Bawaan : sering tak diketahui sebelum
terjadi stroke
2. Faktor resiko yang dapat di ubah
a. Hypertensi/ tekanan darah tinggi
b. Merokok
c. Diabetes
d. Penyakit Jantung/Atrial Fibrilation
e. Kenaikan kadar cholesterol/lemak darah
f. Penyempitan Pembuluh darah Carotis
g. Gejala Sickle cel
h. Penggunaan terapi sulih hormon.
i. Diet dan nutrisi
j. Latihan fisik
k. Kegemukan
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik
yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang
berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal
stroke biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan

11 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis,
disfungsi kandung kemih (Smeltzer, 2002 : 213).
Menurut Smetlzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:
a. Defisit
1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang
penglihatan) tidak menyadari orang atau objek ditempat
kehilangan dan penglihatan. mengabaikan salah satu sisi tubuh
kesulitan menilai jarak.
2. Kehilangan penglihatan perifer kesulitan melihat pada malam
hari tidak menyadari objek atau batas objek
b. Defisit motorik
1. Hemiparesis kelemahan wajah lengan dan kaki pada sisi yang
sama. Paralisi wajah (karna lesi pada hemisfer yang
berlawanan).
2. Berjalan tidak mantap, tegak tidak mampu menyatukan kaki,
perlu dasar berdiri yamg luas.
3. Disartia kesulitan dalam membentuk kata.
4. Disfagia kesulitan dalam menelan
c. Defisit Verbal
1. Afasia Ekspresif tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.
2. Afasia Reseptif tidak mampu memahami kata yang
dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal
3. Afasia Global kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
d. Defisit Kognitif pada penderita stroke akan kehilangan memori
jangka pendek dan panjang.
e. Defisit Emosional penderita akan mengalami kehilangan diri,
labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang

12 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan
dan marah perasaan isolasi.
E. Patofisiologi
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak
akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama
dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang
singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan deficit sementara dan
bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu
lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infrak
pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan tergantung pada daerah otak mana
yang terkena. Daerah otak yang terkena akan mengambarkan pembulu
darah otak yang terkena. Pembulu darah yang paling sering mengalami
iskemik adalah arteri serebral tengah dan areteri karotis internal. Defiisit
fokal permanen dapat tidak di ketahui juka klien pertama kali mengalami
eskemik otak total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ketiap bagian otak terhambat karena trombus atau
emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak.
Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang
dapat pulih seperti kehilangan kesabaran. sedangkan kekurangan oksigen
dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-
neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infak.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada
metabolisme sel-sel neuron, Dimana sel sel neuron tidak mampu
menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari
glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak.
Perdarahan intracranial termasuk perdarahan kedalam ruang subarak
hanoit atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan
timbulnya menebaran dan degeneratife pembulu darah yang dapat

13 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 menyebabkan rubturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar
secara cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada
pembulu darah otak.
perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibril
trombosit dan oleh tekanan jaringan. setelah 3 minggu, darah mulai di
reabsobsi.ruktur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7-10
hari setalah perdarahan pertama.
Ruktur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian
tertentu, menimbulkan iskemik fokal, dan infak jaringan otak. Hal tersebut
dapat menimbulkan gegar otak dan kehilanagn kesadaran, peningkatan
tekanan cairan serebrostinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak
terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi vertikel atau hematoma
yang merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat
meningkatkan tekaan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat.
Peningkatan intracranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus
atau serebellum. Disamping itu, terjadi takikardia, Hipertensi sistemik,
dan gangguan pernapasan. Darah merupakan bagian yang rusak dan bila
terjadi hemadiolisa, darah dapat mengiritasi pembulu darah, meninge, dan
otak. Darah dan fasoaktif yang di lepas mendorong sepasme arteri yang
berakibat menurunya perfusi serebral. Spase serebri atau vasos vasme
biasa terjadi pada hari kr empat sampai ke sepuluh setelah terjadinya
perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasos vasme
merupaan komplikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal
neurologis, iskemik otak dan infark.

14 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 F. Pemeriksaan diagnostic
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan
pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragi.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

G. Penatalaksanaan
Manajemen stroke hemoragik pertama-tama di tujukan langsung pada
penanganan A (airway), B (breathing), C (circulation), D (delection of
focal neurological deficit).
a. Terapi medik

15 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 1. jalan napas dan oksinegenasi target pCO² 30-35 mmHg
2. Kontrol tekanan darah. Penatalaksanaan tekanan darah tinggi sama
seperti pada stroke iskemia dengan syarat :
 tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180 mmHg
atau tekanan diastolic > 105mmHg.
 pada fase akut tekanan darah tinggi, yekanan darah tidak boleh
diturunkan lebih dari 20%
3. Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial :
 tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi, tapi tidak
boleh digunakan profilaksis. Monitol 20% 1gr/kg dalam 20
menit, dilanjutkan dengan 0,25 sampai 0,5 g/kg/4jam dalam 20
menit. Untuk mempertahankan gradient osmotic, furosemit
(10mg dalam 2-8 jam dapat diberikan secara terus menerus
bersama dengan osmoterapi.
 Hiperventilasi dengan sasaran Pco2 35 mmHg.
 pengaturan caran
b. Terapi Pembedahan
Indikasi tindakan pembedahan :
 pasien dengan pendarahan sereberal > 3cm yang secara
neurologis memburuk ataumengalami koomperesi batang otak
dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikuler.
 pendarahan intraserebraldengan lesi structural sperti
aneurisme, malfolasi arteovena, atau angioma kafernosa dapat
dianggkat jika keadaan pasien stabil.
 pasien usia muda dengan pendarahan lobus yang sedang atau
besar secara klinis memburuk.

Indikasi terapi konserfatif dengan medikamentosa:

16 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
  pasien dengan pendarahan kecil (<10cm³) atau deficit
neurologi yang minimal.
 pasien dengan GCS <4, kecuali dengan pendarahan serebelar
disertai kompresi batang otak, dapat menjadi kadidat untuk
pembedahan darurat dalam situasi klinis tertentu.

17 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 BAB III
KONSEP ASKEP
A. Pengkajian data keperawatan
a. Identitas klien : meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama : biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
c. Riwayat penyakit sekarang : serangan stroke hemarogik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
gangguan fungsi otakyang lain. (Siti Rochani, 2000)
d. Riwayat penyakit dahulu : adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
e. Riwayat penyakit keluarga : biasanya ada dua riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun DM. (Hendro Susilo, 2000)
f. Riwayat psikososial : stroke merupakan penyakit yang sangat mahal.
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : mengalami penurunan kesadaran, suara bicara ;
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara/afasia. Tekanan darah meningkat, nadi bervariasi.
2. Pemeriksaan integument :

18 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 a. Kulit ; kekurangan oksigen akan tampak pucat dan turgor kulit
jelek
b. Kuku ; perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c. Rambut ; umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan kepala dan leher :
a. Kepala ; bentuk normocephalik
b. Wajah ; umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
c. Leher
4. Pemeriksaan dada : terdapat suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan
5. Pemeriksaan abdomen : penurunan peristaltik usus akibat bed rest
yang lama, dan terkadang terdapat kembung.
6. Pemeriksaan neurologi :
 Pemeriksaan nervus cranialis
 Pemeriksaan motorik
 Pemeriksaan sensorik
 Pemeriksaan refleks
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuscular, Gangguan
Muskuloskeletal
3. Hambatan komunikasi verbal b/d Gangguan fisiologis (penurunan
sirkulasi ke otak), Gangguan system saraf pusat.

19 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 C. Perencanaan (NANDA,NOC,NIC)
NO NANDA
1 Domain 4 (aktivitas/istirahat)
Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak (00201)
Definisi : Rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan
otak yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor Risiko
 Aterosklerosis aortik
 Embolisme
 Fibrilasi atrium
 Hiperkolesterolemia
 Hipertensi
 Koagulasi intravaskular
diseminata
20 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
NOC
Domain 2 (Kesehatan
Fisiologi). Kelas E Jantung-
Paru.
a. Perfusi jaringan :
Serebral (0406)
Indikator :
 (040602) Tekanan
intrakranial pada skala 3
ditingkatkan ke 4
 (040613) Tekanan darah
sistolik pada skala 3
ditingkatkan ke 4
 (040614) Tekanan darah
diastolik pada skala 3
ditingkatkan ke 4
b. Status Neurologi (0912)
Indikator :
 (091207) Aktivitas
kejang pada skala 3
ditingkatkan ke 4
 (091209) Fleksi
abnormal pada skala 3
ditingkatkan ke 4
 (091212) Tidak sadarkan
diri pada skala 3
NIC
Domain 2 (fisiologi :
Kompleks)
1. Manajemen Neurologis.
Intervensi :
a. Monitor neurologi
(2620)
Aktivitas-aktivitas
 Pantau ukuran pupil,
bentuk, kesimetrisan,
dan reaktivitas
 Monitor tingkat
kesadaran
 Monitor tingkat
orientasi
 Monitor kecenderungan
GCS
 Monitor ingatan saat
ini, rentang perhatian.
 Monitor tanda-tanda
vital
 Monitor status
pernapasan
b. Monitor tekanan Intra
kranial (2590)
Aktivitas-aktivitas
 ditingkatkan ke 4  Bantu menyisipkan
 (091214) koma pada perangkat pemantauan
skala 3 ditingkatkan ke 4 TIK
 Rekam pembacaan
tekanan TIK
 Monitor aliran tekanan
darah otak
 Monitor status
neurologis

2 Domain 4 (Aktivitas/Istirahat) Domain 1 (Fungsi Domain 1 (Fisiologi :

Hambatan Mobilitas Fisik
(00085) b/d Gangguan
neuromuscular, Gangguan
Muskuloskeletal
Definisi : Keterbatasan dalam
gerakan fisik atau satu atau
lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik :
 Gerakan lambat
 Gerakan spastic
 Keterbatasan rentang
gerak
 Ketidaknyamanan
 Penurunan kemampuan
melakukan ketrampilan
Kesehatan) Kelas C
Mobilitas
a. Ambulasi (0200)
Indikator :
 (02001) Menopang berat
badan pada skala 3
ditingkatkan ke 4
 (02002) Berjalan dengan
langkah yang efektif
pada skala 3
ditingkatkan ke 4
 (02003) Berjalan dengan
pelan pada skla 3
ditingkatkan ke 4
b. Pergerakan (0208)
Indikator :
Dasar)
1. Kelas Manajemen
Aktivitas dan Latihan
a. Peningkatan latihan
peregangan (0202)
Aktivitas-aktivitas
 Bantu mengembangkan
jadwal latihan yang
sesuai dengan usia,
status fisik, tujuan,
motivasi, dan gaya
hidup.
 Instruksikan untuk
memulai latihan rutin
untuk pada kelompok
otot/sendi yang tidak

21 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 motorik kasar  (020801) Keseimbangan kaku atau pegal dan
pada skala 3 secara bertahap pindah
ditingkatkan ke 4 ke kelompok otot/sendi
 (020809) Koordinasi yang lebih kaku
pada skala 3  Monitor kepatuhan
ditingkatkan ke 4 terhadap teknik dan
 (020803) Gerakan otot jadwal pada waktu
pada skala 3 tindak lanjut
ditingkatkan ke 4  Monitor toleransi
 (020804) Gerakan sendi aktivitas latihan selama
pada skala 3 latihan
ditingkatkan ke 4  Evaluasi kembali
rencana latihan jika
gejala toleransi menetap
setelah penghentian
latihan
 Kolaborasi dengan
anggota keluarga dalam
perencanaan pengajaran
dan pemantauan
rencana latihan
b. Terapi latihan ambulasi
(02210)
Aktivitas-aktivitas
 Konsultasikan pada ahli
terapi fisik mengenai
rencana ambulasi,
sesuai kebutuhan

22 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

3 Domain 5 (Persepsi/Kognitif)
Hambatan komunikasi verbal
(00051) b/d Gangguan
fisiologis (penurunan
sirkulasi ke otak), Gangguan
system saraf pusat
Definisi : Penurunan,
pelambatan, atau ketiadaan
kemampuan untuk menerima,
memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan
system symbol
Batasan Karakteristik :
 Kesulitan menggunakan
ekspresi tubuh
 Kesulitan menggunakan
23 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 Terapkan/sediakan alat
bantu (tongkat,walker,
atau kursi roda) untuk
ambulasi, jika pasien
tidak stabil
 Monitor penggunaan
kruk pasien atau alat
bantu berjalan lainnya
 Bantu pasien untuk
berdiri dan ambulasi
dengan sejumlah staf
tertentu.
Domain 2 (Kesehatan Domain 3 (Perilaku)
Fisiologis) Kelas J 1. Kelas peningkatan
Neurokognitif komunikasi. Intervensi :
a. Komunikasi a. Peningkatan
mengekspresikan (0903) komunikasi : kurang
Indikator : bicara (4976)
 (090304) kejelasan Aktivitas-aktivitas
berbicara pada skala  Monitor proses kognitif,
3 ditingkatkan ke 4 anatomis, dan fisiologis
 (090306) yang terlibat dalam
menggunakan bahasa kemampuan berbicara
isyarat pada skala 3  Sediakan metode
ditingkatkan ke 4 alternative untuk
berkomunikasi dengan
berbicara
 Instruksikan pasien
 ekspresi wajah untuk bicara pelan
 Pelo  Kolaborasi bersama
 Sulit bicara keluarga dan ahli
 Sulit mengungkapkan terapis bahasa patologis
kata-kata untuk mengembangkan
 Perubahan penyimpangan rencana agar bisa
dada berkomunikasi secara
efektif

BAB IV

24 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 PENUTUP
A. Kesimpulan

Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan

berkurangnya aliran darah ke otak/retaknya pembuluh darah yang menyuplai darah ke
otak dengan berbagai sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensorik atau motorik
tubuh sampai dengan terjadinya penurunan kesadaran.

Stroke Iskemik (penyumbatan pembuluh darah) adalah stroke yang terjadi

apabila salah satu cabang dari pembuluh darah otak mengalami penyumbatan,
sehingga bagian otak yang seharusnya mendapat suplai darah dari cabang pembuluh
darah tersebut, akan mati karena tidak mendapatkan suplai oksigen dan aliran darah
sebagaimana seharusnya.

DAFTAR PUSTAKA

25 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I
 Frensisca B, Batticaca. 2008. Asuahan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Saluran Sistem persarafan. Jakarta: Selemba Merdika
Muttaqin. Arif, 2011. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan Jakarta: Selemba Merdika
NANDA. 2012-2014. panduan Diagnosa Keperawatan (Terjemahan). Jakarta:
EGC
Weiner. L Howard, Lawrence P. levitt, 2001. Neurologi Edisi 5. Jakarta:
EGC
Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit, EGC, Jakarta.

26 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I