RUMAH SAKIT UMUM ISLAM “HARAPAN ANDA”

Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal CP.2 A

Nama : Alamat :
Tanggal lahir : Ruang Perawatan :
Catatan Asuhan Keperawatan
No. Register : Diagnosa Medis :
Paraf
Tgl Paraf & Tgl Paraf & Evaluasi Tgl Catatan Paraf &
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tgl& &
& Data Rencana Keperawatan Nama & Tindakan Keperawatan Nama Teratasi/tidak & perkembangan Nama
Keperawatan Hasil Jam Nama
Jam Jelas Jam Jelas Teratasi Jam (SOAP) Jelas
Jelas
Data Subyektif: Kelebihan Setelah dilakukan 1. Terapi keperawatan 1. Terapi keperawatan Pagi:
 Pasien Volume cairan tindakan keperawatan  Timbang berat badan tiap hari, catat tiap  Menimbang berat badan tiap hari, catat
mengeluh selama..........pasien peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari tiap peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari
cemasl berhubungan menunjukkan status  Beri posisi semifowler / tirah baring  Memberikan posisi semifowler / tirah
 Pasien dengan : cairan tubuh yang  Beri perawatan kulit terutama pada baring
mengeluh sesak  Gangguan adekuat dengan kriteria daerah tertekan  Memberikan perawatan kulit terutama
nafas mekanisme hasil:  Jaga pembatasan cairan dengan pada daerah tertekan
 Pasien pengaturan mengatur masukkan cairan per 24 jam  Menjaga pembatasan cairan dengan
mengeluh (malnutrisi, Subyektif : 2. Observasi keperawatan mengatur masukkan cairan per 24 jam
pernafasannya protein plasma  Pasien tidak  Observasi tanda vital setiap.....jam, 2. Observasi keperawatan
terasa dangkal menurun) mengeluh sesak perhatikan peningkatan tekanan darah  Mengobservasi tanda vital
 ...........................  Asupan cairan nafas dan distensi vena jugularis setiap.....jam, perhatikan peningkatan
yang  Pasien tidak  Pantau edema pada ekstremitas atas dan tekanan darah dan distensi vena
Data Obyektif : berlebihan mengeluh cemas kelopak mata jugularis Siang:
 Edema  Asupan  ..................................  Monitor cairan yang masuk dan keluar  Memantau edema pada ekstremitas
 Berat badan natrium yang setiap.......jam atas dan kelopak mata
pasien berlebihan Obyektif :  Pantau asites: tegangnya daerah perut,  Memonitor cairan yang masuk dan
bertambah  Disfungsi ginjal  Tanda vital dalam perkusi: pekak, terasa ada gelombang keluar setiap.......jam
 Dispnea  Imobilitas batas normal pada palpasi dan ukur lingkar perut  Memantau asites: tegangnya daerah
 Perubahan  ........................  Tidak terdapat perut, perkusi: pekak, terasa ada
tekanan darah edema 3. Pendidikan kesehatan
gelombang pada palpasi dan ukur
 Intake dan output  Jelaskan batas cairan yang perlu dipatuhi,
 Bunyi paru lingkar perut
seimbang diit rendah garam, pengobatan, dan cara
abnormal: rales,
 Berat badan sesuai hidup dengan adanya batasan tersebut 3. Pendidikan kesehatan
krekles
dengan batasan  Jelaskan tanda-tanda kelebihan cairan  Menjelaskan batas cairan yang perlu
 Perubahan
normal dan tindakan yang harus dilakukan dipatuhi, diit rendah garam,
elektrolit
 Kadar elektrolit 4. Kolaborasi pengobatan, dan cara hidup dengan
 Distensi vena adanya batasan tersebut
dalam batas normal  Beri terapi: diuretik, digitalis kalium, Malam:
jugularis  Menjelaskan tanda-tanda kelebihan
 Tidak terdapat asites tambahan albumin, dan monitor efek
 Oliguria cairan dan tindakan yang harus
 .................................. pemberiannya
 Tampak gelisah dilakukan
 Monitor hasil Lab.: ureum, kreatinin,
 Terjadi protein total, albumin serum dan urine 4. Kolaborasi
perubahan  ...............................................................  Memberikan terapi: diuretik, digitalis
status mental kalium, tambahan albumin, dan monitor
 Anasarka efek pemberiannya
 Oliguri  Memonitor hasil Lab.: ureum, kreatinin,
 Asites protein total, albumin serum dan urine
 ...........................  ...............................................................
 RUMAH SAKIT UMUM ISLAM “HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal CP.2 A

Kepala Perawatan Ruang ..............

( )

Catatan Asuhan Keperawatan