PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS KLIEN/KELUARGA C. STRUKTUR KELUARGA

Nama : Pola Komunikasi : Baik √ Disfungsional
Umur : Peran dlm Keluarga : Tidak ada masalah √
Jenis Kelamin : Laki-laki Ada masalah
Suku : Jawa Nilai/Norma Keluarg: Tidak ada konflik nilai √
Alamat : Ada konflik
No. Telp. :
B. RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA D. FUNGSI KELUARGA
Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini Fungsi Afektif: Berfungsi √ Tidak Berfungsi
Keluarga dengan Fungsi Sosial : Berfungsi √ Tidak Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga : Fungsi Ekonomi : Baik √ Kurang baik
Dapat Dijalankan √ Tidak Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Keluarga
- Pengaetahuan tentang Masalah KesBaik / Tidak
- Pencegahan Penyakit : Baik / Tidak
- Perawatan Penyakit : Baik / Tidak
- Pemanfaatan Layanan Kesehatan Baik / Tidak
E. POLA KOPING KELUARGA
Efektif √ Tidak Efektif
Stresor yang dihadapi keluarga :
Tidak ada

Hubungan
No. Nama (Inisial) Umur Gender L/P Pendidikan Pekerjaan Status Kesehatan
dgn KK
1
2
3
4
5
6
Tipe Keluarga : H. SPIRITUAL
Keluarga Inti √ Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan Ya / Tidak
Single Parent dengan kesehatan
Distress Spiritual Ya / Tidak
F. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI I. PSIKOSOSIAL
1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Makan 3x ▪ Marah Ya / Tidak
Pola Minum 2 jm ▪ Sedih Ya / Tidak
Istirahat 6 jm ▪ Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK 6x ▪ Putus Asa Ya / Tidak
Pola BAB 1x ▪ Stress Ya / Tidak
Pola Kebersihan Diri 2x Kurang interaksi dgn orang lain Ya / Tidak
Olahraga - Menarik diri dgn lingkungan Ya / Tidak
Konflik dgn keluarga Ya / Tidak
G. PERILAKU TIDAK SEHAT Penurunan harga diri Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
 Minum Kopi Ya / Tidak J. FAKTOR RESIKO MASALAH KESEHATAN
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Rumah/lingkungan tidak sehat Ya / Tidak
dan zat adiktif Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Sarana Kesehatan yang digunakan Status gizi kurang Ya / Tidak
Puskesmas

Keluhan utama yg dirasakan Adakah penyakit Keturunan : Ada /Tidak

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Tekanan Darah Laboratorium
Nadi GDP / 2JPP / Acak -
Respirasi Rate Asam Urat -
Berat Badan Cholesterol -
Tinggi Badan Hb -
Suhu

Status Mental 1 2 3 4 5 Sistem

1 2 3 4 5
Bingung - Kardiovaskuler
Cemas - Aritmia -
Disorientasi - Nyeri dada -
Depresi - Distensi vena Jugularis -
Menarik Diri - Jantung Berdebar -

Nyeri spesifik 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi - Stridor -
Tipe - Wheezing -
Durasi - Ronchi -
Intensitas - Akumulasi Sputum -

Sistem Integumen 1 2 3 4 5 Sistem Perkemihan 1 2 3 4 5

Cianosis - Disuria -
Akral Dingin - Hematuria -
Diaporesis - Frekuensi 6x
Jaundice - Retensi -
Luka - Inkontinrnsia -
Mukosa Mulut -
Kapiler refil time lbh 2 dt - Sistem Pecernaan 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang -
Sistem Muskuloskeletal 1 2 3 4 5 Mual / muntah -
Tonus otot kurang - Nyeri perut -
Paralisis - Muntah darah -
Hemiparesis - Flatus -
ROM Kurang - Distensi Abdomen -
Gangg. Keseimbangan - Colostomy -
Diare -
Sistem Persyarafan 1 2 3 4 5 Konstipasi -
 Nyeri Kepala - Bising Usus N
Pusing - Terpasang sonde -
Tremor -
Reflek pupil anisokor -
Paralisis : Riwayat Pengobatan
▪ Lengan kiri - Alergi Obat -
▪ Lengan kanan - Jenis obat yg dikonsumsi Tidak ada
▪ Kaki kiri -
▪ Kaki kanan -
Anestesi daerah perifer -

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1 Ventilasi < 10% luas lantai √ 10% luas lantai
2 Pencahayaan √ Baik Kurang
3 Lantai Semen √ Tegel Keramik Tanah
Lainnya ……………..
4 Kebersihan Rumah √ Baik Kurang
5 Jenis Bangunan √ Permanen Semi Permanen Tidak Permanen

M. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Kunjungan Pertama tgl ………………… Nama Petugas :

Kunjungan Kedua tgl ………………….. Nama Petugas :
Kunjungan Ketiga tgl ………………….. Nama Petugas :
Kunjungan Keempat tgl ……………….. Nama Petugas :
Kunjungan Kelima tgl …………………. Nama Petugas :
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWA

PERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI