FORMULIR 1

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
Jln. AIS. Nasution No.I Telp (0730) 622516
Fax (0730) 622516

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor:……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :SUDRI, SKM
NIP : 197107061996031001
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR KOTA PAGAR ALAM
Instansi : DINAS KESEHATAN KOTA PAGAR ALAM

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : AHDINY KADARINY
Nomor Registrasi PKHI : NR 144000003061
NIP/NRP : 197808272010012013
Jabatan : DOKTER UMUM FUNGSIONAL
Pangkat/ Golongan : PENATA TK.I/ III d
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR KOTA PAGAR ALAM

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan
IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, PagarAlam, 03 Oktober 2018
⃰ ) Pimpinan Instansi, Atasan Langsung,

Hj. Lili Ernani, SE, SST, M.Kes Sudri,SKM

NIP : 196307141984102013 NIP: 197107061996031001

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada formulir ber-kop instansi
⃰)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Keehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka, RUMKIT/Ka KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/Ka.Bid Dokkes
FORMULIR 1