Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018 PDF
Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018 PDF
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA, SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN
USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN RENCANA KERJA
DAN ANGGARAN BIAYA SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN
USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA.
-4-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 April 2018 13
ttd.
IGNASIUS JONAN
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri
2. Wakil Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
3. Gubernur seluruh Indonesia
4. Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
5. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
6. Inspektur Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
-8-
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.1.1. Rekapitulasi
Kegiatan
format 2.1.1. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2a
sampai Tahun
N-1
-9-
2.1.6. Pernyataan
format 2.1.6. disusun sesuai dengan
Competent
matrik 5
Person
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
dan/atau
Instalasi Tahun
N
(API-P)
- 11 -
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 21
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
Luas ... ha
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
- 13 -
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 14 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
- 15 -
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
- 16 -
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 17 -
Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei
Blok/Prospek Geokimia
Survei
Geofisika
Pengeboran
Open Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- 18 -
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto
**) sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa
sampel
Metalurgi
Hidrologi dan
sampel
Hidrogeologi
Penyusunan
laporan
lengkap
eksplorasi
Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian
Lingkungan
- 19 -
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi ***)
Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 20 -
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 21 -
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.
Catatan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 22 -
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
- 24 -
Cadangan Tahun N *)
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
Penjelasan Matrik:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 25 -
Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)
1 2 3 4
1.
2.
Penjelasan Matrik:
1. nama competent person
2. kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *
3. komoditas Bahan Galian
4. tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) sesuai dengan tahap kegiatan
- 26 -
Matrik 6a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
limbah B3 yang berizin)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 28 -
Matrik 6b. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan
Kumulatif
Dalam Rencana Realisasi Dalam
Reklamasi Rencana RKAB Tahun N
Dokumen RKAB RKAB Dokumen Total Rencana
Uraian Kegiatan s.d.
Rencana Rencana Tahun N (ha)
Tahun N-
Reklamasi Reklamasi
1 (ha)
Tahun Tahun Tri.
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III
N-1 N-1 IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 = (7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas
1
air laut
(mis: analisis
kualitas air laut,
pengelolaan kualitas
air laut, dll)
Penanggulangan
2 terhadap abrasi
dan/atau
pendangkalan pantai
(mis: pembuatan
- 29 -
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman
hayati
(mis: pembuatan
atau pemasangan
fish shelter,
transplantasi
terumbu karang, dll)
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 30 -
Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
2. Parameter 2
…
Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 31 -
Matrik 8. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N-1
Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)
Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
1. Biota 1
Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 32 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri. Tri.
TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air
- 33 -
f. Pengelolaan Limbah B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 34 -
Matrik 10a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1.
...
Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
- 35 -
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 39 -
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
1.
2.
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 40 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- 41 -
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
- 42 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15 Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
TOTAL
- 46 -
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 47 -
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 49 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 50 -
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 51 -
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
Jumlah Kewajiban Dan
Ekuitas
Penjelasan matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 53 -
(Rp/US$)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban) lain-
lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
- 54 -
Penjelasan matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 55 -
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 57 -
Penjelasan Matrik:
1. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
2. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 59 -
Rencana tahun
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
1. Kegiatan Eksplorasi
a. Eksplorasi Awal
Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
Biaya (Rp/USD)
Biaya (Rp/USD)
- 61 -
2. Lingkungan
3. Tenaga Kerja
Lokal
Nasional
Asing
4. Investasi
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 62 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.1.6. Pernyataan
format 2.1.6. disusun sesuai dengan
Competent
matrik 5
Person
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 6
Lingkungan
2.2.3. Biaya
Pengelolaan dan format 2.2.3. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 8
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
Penggunaan
Usaha Jasa
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
Keuangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 20
Tahun N-1.
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
Luas ha
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait
- 68 -
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek;
- 69 -
4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya;
7. Jumlah titik pengambilan conto;
8. Luasan wilayah pengambilan conto;
9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya;
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika;
11. Total kedalaman sumur uji;
12. Total luas bukaan sumur uji;
13. Total kedalaman parit uji;
14. Total luas bukaan parit uji;
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran;
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya;
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 70 -
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
**) Jika dilakukan.
Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 RENCANA TAHUN N
LOKASI SATUAN*
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Survei Geokimia ha
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- 71 -
- Spasi Pengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Hidrologi dan
sampel
Hidrogeologi
Penyusunan
laporan lengkap
eksplorasi
Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan
- 72 -
Kajian Lingkungan
Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika dilakukan.
***) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
****) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 73 -
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst.
Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi).
...
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.
Catatan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 75 -
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Cadangan Tahun N *)
Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase
...
Total
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 78 -
Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)
1 2 3 4
1.
Penjelasan Matrik:
1. Nama Competent Person
2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) Sesuai dengan tahap kegiatan
- 79 -
Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan
I
(per berapa kali per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 80 -
1. Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 81 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri.
Tri. II TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
d. Pengelolaan Kualitas
- 82 -
Kualitas Air
f. Pengelolaan Limbah B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 83 -
Matrik 9a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 84 -
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
1. perbaikan) sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan
- 86 -
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 87 -
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
1.
2.
Keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 88 -
Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- 89 -
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
- 90 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/ IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N;
12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
- 91 -
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 94 -
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 95 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
...
Total
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 97 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 98 -
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 99 -
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 101 -
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
- 102 -
Beban lain-lain
Rugi/Laba Selisih
Kurs, bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 103 -
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 105 -
(Rp/US$)
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 107 -
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total 0 0 0 0
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 108 -
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
1. KEGIATAN EKSPLORASI
a. Eksplorasi Awal
Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
Biaya (Rp/USD)
Biaya (Rp/USD)
2. LINGKUNGAN
3. TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
4. INVESTASI
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 111 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2. Perlindungan
Lingkungan
- 112 -
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Pengujian matrik 7
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi Tahun
N
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama
Perusahaan/Perseorangan
3 Komoditas
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara paling lama 6 (enam) bulan dan dapat
diperpanjang 1 (satu) kali
**) Jika WIUP berada dalam kawasan hutan wajib memiliki IPPKH sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
***) jika ada
- 115 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pemetaan **)
- Topografi/Batimetri ha
Penyelidikan Lainnya***)
Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Untuk IUP/IUPK di bawah 5 ha, dapat menggunakan data sekunder
***) Jika dilakukan penyelidikan lainnya, seperti pengeboran, sumur uji, parit uji, geofisika, geoteknik dan hidrologi-hidrogeologi agar
dijelaskan sesuai format di atas.
- 116 -
A. Sumber Daya
Total
Sumber Daya N *)
Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
Total
- 117 -
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) Jika ada.
B. Cadangan
Total
Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)
1
- 118 -
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika ada.
- 119 -
Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan
I
(per berapa kali per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup
- 120 -
No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 121 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri.
Tri. I Tri. II Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
- 122 -
3) Pembelian tanaman
d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air
f. Pengelolaan Limbah B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 123 -
1.
...
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- 124 -
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan Penyelidikan
d.
Kecelakaan
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
Diagnosis dan pemeriksaan
c.
penyakit akibat kerja
d. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
e.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
Pengelolaan kebersihan
b.
lingkungan kerja
4. Audit Internal SMKP Minerba
- 125 -
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 126 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 127 -
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Klasifikasi Jabatan :
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 130 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 131 -
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 132 -
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total 0 0 0 0
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 133 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
matrik 2c
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan
(Kegiatan
Pengelolaan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
dan matrik 6
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan
dan Reklamasi
Lahan)
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Instalasi Tahun
N
2.5.3 Rencana
Penggunaan
format 2.5.3. disusun sesuai dengan
Tenaga Kerja
matrik 12c
Asing
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 23
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas Batubara
Luas ha
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
- 138 -
Luas Luas Luas Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah
(Ha) (Ha) (Ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Keterangan:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Luas masing-masing prospek;
3. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
5. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
6. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
7. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
8. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
9. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
10. Jumlah sumur uji;
- 140 -
Keterangan:
*) Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 141 -
Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studi Indraja ha
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Sumur Uji
Blok/Prospek
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
- 142 -
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
Geofisika Logging
(sewa) bulan
satuan
Geoteknik disesuaikan
Penyusunana
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian Lingkungan
kegiatan eksplorasi
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9.
Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri
secara khusus
**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 144 -
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 145 -
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.
Catatan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 146 -
A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas Keterangan
Nama
Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
1
Total
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
- 147 -
B. Cadangan
adb adb
Total
adb adb
Total
- 148 -
Keterangan:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
- 149 -
Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)
1 2 3 4
1.
2.
Penjelasan Matrik:
1. Nama competent person
2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) Sesuai dengan tahap kegiatan
- 150 -
Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 152 -
Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
2. Parameter 2
Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 153 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri.
Tri. I Tri. II Tri. IV Total
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air
- 154 -
f. Pengelolaan Limbah B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 155 -
...
Matrik 10. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- 156 -
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan kesehatan khusus
- 157 -
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3.
sarana, prasarana, instalasi, dan
- 159 -
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 160 -
1.
2.
B. Standar Kompetensi
1.
2.
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 161 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penerima Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
an (Rp) Operasional
Nama IUJP Inve
Kegi
No. Perusahaan stasi
Jasa atan
Jasa (Rp) Surat
Non Tgl Realis Da Nas Asing
Inti No. Tgl Bidang Masa Nilai Nega Nasio Pengesahan
Bera asi era Lokal Impor Lokal ion Nama
Izin Terbit Usaha Kontrak (Rp) ra nal
khir (Rp) h al Jabat Juml Nom Tang
an ah or gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
- 163 -
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK IUJP;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
8. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
9. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
11. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N;
12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
13. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
14. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
- 164 -
16. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
17. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
18. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
19. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
20. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
21. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
- 166 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
TOTAL
- 168 -
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
Total
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, etc
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, etc
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
- 169 -
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, etc
- 170 -
Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 171 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah
- 172 -
Matrik 14. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
NERACA
AKTIVA LANCAR
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Pendapatan ditangguhkan
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
1 2 3 4 5 6
A Revenue
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya Transportasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban) lain-lain:
M Beban bunga
- 176 -
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
S Pendapatan bunga
W Laba Bersih
- 177 -
URAIAN Analisa
RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan (Penambahan)
-
Piutang Usaha
Pengurangan (Penambahan)
-
Piutang lain-lain
Pengurangan (Penambahan)
-
Persediaan
Pengurangan (Penambahan)
-
Biaya dibayar di muka
Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Usaha
Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Pajak
Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Lain-lain
Penambahan (Pengurangan)
- Biaya yg masih harus dibayar
- 178 -
Penambahan (Pengurangan)
-
Pendapatan diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan)
-
Kewajiban lancar lainnnya
KEGIATAN INVESTASI
Pengurangan (Penambahan)
- Aktiva Tetap
Pengurangan (Penambahan)
- Aktiva lain-lain
KEGIATAN PEMBIAYAAN
Pengurangan (Penambahan)
- Deposito
Penambahan (Pengurangan)
- Hutang Pemegang Saham
Penambahan (Pengurangan)
- Hutang Afiliasi
Penambahan (Pengurangan)
- Hutang lain-lainn
Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 179 -
TAHUN
TAHUN (N-1) (n)
URAIAN
Analisa
RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan (Penambahan)
-
Persediaan
Penambahan (Pengurangan)
-
Pendapatan diterima dimuka
- 180 -
KEGIATAN INVESTASI
KEGIATAN PEMBIAYAAN
Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 181 -
KETERANGAN PRAKIRAAN
RENCANA RENCANA
REALISASI
A SUMBER DANA
Sub total
B PENGGUNAAN DANA
5 Deviden
6 Hutang Bunga
Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 183 -
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
- 184 -
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Kegiatan Investasi 1 2 3
6
- 186 -
Realisasi tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Pemegang Saham:
1. KEGIATAN EKSPLORASI
Pengeboran (m)
- Open Hole
- Corring
Total Pengeboran
Paritan ( … lubang … m)
Geofisika Logging
( … lubang … m)
2. LINGKUNGAN
3. TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 191 -
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
batas
2a, dan 2b
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan matrik
TAHUN 30
3.2. Produksi
3.3. Pemasaran
3.5. Investasi
Catatan:
2. Peta Situasi
Penambangan/Topografi Tahun (N-
2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan
Data Digital (Format .DXF)
3. Peta Geologi
Format Keterangan
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :
a. Tambang
b. Pengolahan
ha
Total Luas Wilayah
- 200 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Lanjutan Tanggal …
2. … : … %
Komisaris:
Keterangan:
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 202 -
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan. Apabila belum melaksanakan pemasangan tanda batas perlu dilakukan
pelaksaan rencana kegiatan dan biaya dalam kolom/matrik.
- 203 -
Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la
Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi
setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil
sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan
sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
206
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 207 -
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Pengeboran
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa Metalurgi sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi**)
Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan
kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber
daya
- 210 -
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
a. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1
Total
- 211 -
Total
Keterangan:
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 212 -
b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Cadangan Tahun N *)
1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Penjelasan Matrik:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
Keterangan:
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 214 -
Matrik 4b. Rekonsiliasi Grade Control, Cadangan Bijih Dan Bijih Ditambang Bahan Galian Emas DMP
Keterangan:
DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporkan
- 215 -
Keterangan:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Matrik 5a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE
NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 217 -
1
2
…
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 218 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
REALISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
RENCANA BCM
Jumlah
TAHUN (N- Ton
1) Berat
BLOK PIT jenis Ton/m3
A/B/… I/II/… Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
TOTAL BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
- 219 -
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
BLOK PIT Berat
A/B/… I/II/… jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
REALISASI Muat/Alat Unit
TAHUN (N- muat
1) Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
- 220 -
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
BLOK Ton
PIT
A/B/… Berat
I/II/…
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
RENCANA
muat
TAHUN (N)
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 221 -
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
- 222 -
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) (apabila ada)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret … Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
- 223 -
Stemming m
Subdrill m
Jumlah
REALISASI BCM
OB/Komoditas
TAHUN (N-1)
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah
Total BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
- 224 -
Subdrill m
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
RENCANA Kedalaman m
TAHUN (N) Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
- 225 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Penjelasan:
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 227 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Penjelasan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 228 -
Matrik 8. (Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
- 229 -
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 230 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Raise/Winze
Realisasi Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 232 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok
Realisasi
Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
TAHUN (N-1) BLOK B
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 233 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Timbunan Selesai Dimensi Timbunan
Realisasi
Timbunan Aktif (ha) (ha) Volume (bcm) (m)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL / Rata-
rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Perusahaan
- 234 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BULAN TOTAL
Rencana dan Cut off
Lokasi/Blok/Pit Ju
Realisasi grade Jan Feb Mar Apr Mei Juli Agus Sept Okt Nov Des
ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
BLOK B
REALISASI LOKASI/PIT II
TAHUN (N-1)
TOTAL
TRUCK
RECOVERY FACTOR
PENAMBANGAN
SURVEY
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N) LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
- 235 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan
Type Jumlah Tebal/
Realisasi Telah Kualitas/
Cadangan Ditambang (Ton) Dimensi
Ditambang (Ton) Kadar
Terbukti (Ton) (M/M3)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
- 236 -
Keterangan:
1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa
3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning)
7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 237 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
(%) Ltr/Ton
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N-1) sebutkan …) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan ...) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…
REALISASI Alat Gali - Muat Batuan
TAHUN (N-1) Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
- 238 -
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N) sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
- 239 -
Keterangan kolom:
1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor
N
- 240 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Hari Kalender Hari
Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
RENCANA Pengisian Bahan Bakar
TAHUN (N-1) (Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
REALISASI Hari Kalender Hari
TAHUN (N-1) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay Jam
- 241 -
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
RENCANA Hari Kalender Hari
TAHUN (N) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
- 242 -
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N-1) Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
- 243 -
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N))
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO Deskripsi LAND OVERBURDEN MINERAL
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
RENCANA BIAYA
1 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
REALISASI BIAYA
2 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
BIAYA
RENCANA
3 Kuantitas
TAHUN (N) LOKASI/PIT
SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
- 246 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(dalam US$)
NO KEGIATAN SATUAN Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/
Biaya Total Biaya Total Biaya Total
Diolah/ pengolahan Recovery
Satuan Biaya
Diolah/ pengolahan Recovery
Satuan Biaya
Diolah/ pengolahan Recovery
dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian Satuan Biaya
(%)
1
PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
NO BULAN SATUAN Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 247 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1 2 3 4 5 6 7 Asal material
8 yang diolah :
1 Material yang diolah -
Perusahaan,
(ton)
Volume, Kadar
Kadar Logam A (%)*
2 Produksi Konsentrat
(ton)
3 Produksi Utama
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
- 249 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO Negara
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Hubungan Afiliasi
Tujuan
1 ….
2 …
...
...
Total
- 251 -
12 Desember
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
- 255 -
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 256 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
- 257 -
Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 258 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Rencana
Bukaan Lahan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 Bukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
(ha) Total (ha)
Dalam Dalam
Pembukaan
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Dokumen Total (ha)
Lahan Tahun
Rencana Rencana
N-1 (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 7 = (3+4+5+6) 8 9 10 11 12
Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 259 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun (N) Total Rencana
Reklamasi
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi Dokumen Reklamasi Tahun
RKAB Tahun
Rencana N-1 s.d. Tahun Rencana N (ha)
N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
(inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
- 260 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
Matrik 19. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan Rencana Reklamasi RKAB tahun (N)
Rencana Realisasi Kumulatif
Dalam Dalam Total
RKAB RKAB Reklamasi
Uraian Kegiatan Dokumen Dokumen RencanaReklamas
Tahun Tahun s.d. Tahun
Rencana Rencana i Tahun (N) (ha)
N-1 N-1 N-1 (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
1 2 3 4 5 2 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas air
1
laut
(mis: analisis kualitas air
laut, pengelolaan
kualitas air laut, dll)
Penanggulangan
terhadap abrasi
2
dan/atau pendangkalan
pantai
(mis: pembuatan
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman hayati
mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu
karang, dll)
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup)
- 261 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 262 -
Matrik 21. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun (N-1)
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 263 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 265 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
penutup/overburde
penutup/overburde
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Penambangan
Penambangan
Penambangan
No. Keterangan Satuan
UG/OP
UG/OP
UG/OP
n/
n/
n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 266 -
4
3
2
1
1
No.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Detonator (biji)
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan
3
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
Biaya Pembelian Bahan
5
- 267 -
Peledak
Realisasi Penggunaan
6
Semester I Tahun N-1
Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
7
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak
Peledak
Semester II Tahun N-1
Realisasi Penggunaan
10
Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
12
Bahan Peledak
N
Rencana Pembelian
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun
14
Biaya
- 268 -
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
Area
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
- 269 -
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana
Peledakan Tidur.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 270 -
Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 271 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 272 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 273 -
Matrik 23b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
274
Matrik 23c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1 2 3 4
1.
...
1 2 3 4 5 6 7
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
275
Matrik 23e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun
N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
(Buah/ Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya Kegiata I II III IV
(USD)
Keselamatan Pertambangan n
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
/Kali/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
Orang
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 16
5
276
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 279 -
Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No. Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 280 -
Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
- 281 -
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
- 282 -
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 283 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
- 284 -
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 285 -
Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)
PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINAN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
LOKAL NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 286 -
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 287 -
Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
- 288 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 289 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun N-1 dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya Tahun
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
2 Kesehatan
b) Tenaga Kesehatan
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- 290 -
- Perikanan
- Kewirausahaan
4 Kemandirian Ekonomi
Keterangan :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
Matrik 28a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 292 -
Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
Matrik 28b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey & Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
- 293 -
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Penjelasan matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 294 -
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Matrik 29. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 296 -
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 298 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
- 299 -
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 300 -
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan
Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya
Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
- 301 -
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 303 -
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
Keterangan:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 305 -
II OPERATIONAL - SITE
- 307 -
N Penghasilan Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan Komunikasi
Q Umum dan Administrasi
R Biaya Analisa Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Pinjaman
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan
5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency Rate
(FR)
4 TENAGA KERJA
Lokal
- 311 -
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/US$)
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 312 -
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2.2. Kegiatan
Penambangan
2.3.4. Recovery
Penambangan
Lingkungan (Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan
TAHUN matrik 29
Kegiatan Eksplorasi
- 318 -
3.1. Produksi
3.2. Pemasaran
3.4. Investasi
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Citra satelit high resolution (natural colour) Peta-peta dibuat harus dengan
berupa raw data dan data raster (sudah skala yang representatif dan
terkoreksi geometrik) informatif.
2. Peta Geologi
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
7. Komoditas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Lanjutan Tanggal …
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
Komisaris:
Keterangan:
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 323 -
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran
dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 324 -
Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
- 325 -
Jenis Analisa
Jenis Conto
Status Eks.
Kedalaman
Kedalaman
Kedalaman
Luas (Ha)
Spasi (m)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Nama
Jenis
Jenis
Jenis
(titik)
Luas
Luas
Luas
Luas
Luas
(Ha)
(Ha)
(Ha)
(Ha)
(ha)
(m)
(m)
(m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
- 326 -
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
**) Jika dilakukan
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN
LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Blok/Prospek Survei Geokimia
Geofisika **)
Pengeboran Open
Hole
- 328 -
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi***)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI
- 329 -
Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
- 330 -
1. Pemetaan
regional
2. Pemetaan
detil
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
- 331 -
A. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1
1 2 1 2 1 2
...
Total
- 332 -
...
Total
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 333 -
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 334 -
Penjelasan Matrik:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan*)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) sesuai tahap kegiatan
- 335 -
Matrik 5 Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 5a Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1)
Rencana Realisasi Persentase
No Kegiatan Lokasi Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 336 -
Keterangan :
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 337 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN Angkut
(N-1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BLOK PIT BCM
Jumlah
A/B/… I/II/… Ton
- 338 -
Berat
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
REALISASI m
Angkut
TAHUN (N-
BCM
1) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m
RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 339 -
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
Penjelasan Matrik:
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
Bulan
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik :
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 341 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Realisasi
Inpit Outpit Inpit Outpit Inpit Outpit Luas Void
Pit Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tahun
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi
(Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (N-1) (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A
B
…
N
Total
Penjelaan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara).
- 342 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Keterangan :
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 343 -
Penjelasan Matrik :
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 344 -
RENCANA WDA 1
1) TOTAL
REALISASI WDA 1
1) TOTAL
WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 345 -
Deskripsi
Rencana & Lokasi/
Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze Total Meter
Realisasi Blok
(m) (m) (m) Development
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Kumulatif
Blok B
S/D (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 346 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Level Level Penambangan Sesuai
Realisasi
Penambangan (m) FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 347 -
Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Perusahaan
- 348 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Kualitas Total
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N- Blok B
Lokasi/Pit II
1)
Total
Recovery Penambangan
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Lokasi/Pit I
Realisasi Blok B
Lokasi/Pit II
Tahun (N-
Total
1)
Recovery Truck Factor
Penamban
Survey
gan
Rencana Lokasi/Pit I
Blok A
Tahun (N) Lokasi/Pit II
- 349 -
Lokasi/Pit I
Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Recovery Penambangan
- 350 -
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan Jumlah
Type Telah Tebal/
Realisasi Cadangan Kualitas/ Ditambang
Ditambang Dimensi
Terbukti Kadar (Ton)
(Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Penjelasan Matrik :
1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton)
2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Perusahaan
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai
ekonomis jika ditambang
- 351 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
Rencana JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS PERALATA
N BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Realisasi (%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Keterangan kolom:
: Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang
1 Jenis peralatan digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
- 355 -
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Hari Kalender Hari
RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N)
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
- 358 -
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
Deskripsi
N Rencana & Lokasi
Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing Jumla
o Realisasi Blok/Pit
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha) h
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1)
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1)
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
3 Rencana Tahun Lokasi/Pit I Kuantitas
(N) Satuan
Biaya
- 362 -
Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Kegiatan pengolahan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
Matrik 13 Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 13.aRencana Dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N)
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 366 -
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO Produk
Negara Hubungan
Tanggal Pengapalan Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
…
Total
- 367 -
Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst
(1) (2) (3) (4) (5)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember
PRODUK SAMPING
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ...
A Kapasitas Maksimum
1 Januari
- 369 -
2 Februari
3 …
11 November
12 Desember
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan
Bukaan Lahan Tahun Tahun Lahan s.d. Tahun
Deskripsi
s.d. tahun (N-2) (N-1) (N-1) (N-1)
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
8. Uraian fasilitas penunjang
- 371 -
Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Realisasi Pembukaan Rencana Pembukaan
Rencana
Bukaan Lahan Tahun (N-1) (ha) Lahan Tahun N (ha)
Bukaan
Lahan Total
Lahan
Dalam Pembukaan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Lahan Tahun Total (ha)
Tri. Tri. Tri. Tri. Dokumen Tri. Tri. Tri. Tri.
Rencana (N-1)
I II III IV Rencana I II III IV
Reklamasi (ha)
Reklamasi
Tahun
Tahun (N)
(N-1)
(13)=
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3+4+5+6) (8) (9) (10) (11) (12)
(9+10+11+12)
1. Lahan untuk Tambang
(ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
- 372 -
Penjelasan matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 373 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Reklamasi
Tahun (N-1)
Tahun N
Uraian Reklamasi Reklamasi
N-1
Tri. Tri. Tri. Tri.
Tahun N
I II III IV
(ha)
(11)=(7+8+9
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
+10)
Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang
1
(backfilling) (ha)
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima
tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun
(N-1) (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 376 -
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 377 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Lingkungan Tr Tri Tri. Tri.
Ren Real Ren Real Ren Real Ren Reali Rencan Realisas TOTAL
i. I . II III IV
cana isasi cana isasi cana isasi cana sasi a i
10=(2+ 11=(3+5 16=(12+1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
4+6+8) +7+9) 3+14+15)
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
- 378 -
Keterangan :
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak
Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
penutup/overbur
penutup/overbur
penutup/overbur
Penambangan
Penambangan
Penambangan
Pengupasan
Pengupasan
Pengupasan
country rock
country rock
country rock
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
No. Keterangan Satuan
tanah
tanah
tanah
den/
den/
den/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
Sumbu ledak/api per lubang
6. meter
ledak
- 379 -
-
-
-
-
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan Bahan
3
Peledak
peledak
Peledak
Semester I Tahun N-1
Peledak
Peledak
peledak
Peledak
Semester II Tahun N-1
Peledak
Tahun N-1
Peledak
Peledak
Biaya
Rencana Tahun N
14
- 381 -
-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan Rencana Pelaksanaan Peledakan
Tidur Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
- 382 -
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
2. Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 383 -
Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 384 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 385 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 386 -
Matrik 22b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
- 387 -
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
Matrik 22e. Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya
Kegiatan Program (IDR)/ Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
Keselamatan Pertambangan
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 389 -
Penyediaan Rambu
d. Lalu Lintas
Tambang
Pengadaan APD dan
e.
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j. Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a.
kesehatan awal
Pemeriksaan
b.
kesehatan berkala
Pemeriksaan
c.
kesehatan khusus
- 390 -
Pemeriksaan
d.
kesehatan akhir
Pengelolaan
e. hiegienis dan
sanitasi
Pengelolaan
f.
ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
pemeriksaan
h.
penyakit akibat
kerja
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-
m.
obatan dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
- 391 -
a. Pengendalian debu
Pengendalian
b.
kebisingan
Pengendalian
c.
getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian
e.
kualitas udara kerja
f. Pengendalian radiasi
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
Pengelolaan
i. kebersihan
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan Mineral
dan Batubara (SMKP
Minerba)
- 392 -
Evaluasi SMKP
a.
Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal
c.
SMKP Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
Pengelolaan dan
2. pemantauan
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
Kompetensi tenaga
4.
teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
- 393 -
Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 394 -
Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Rencana
No. Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-
Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
1.
2.
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 395 -
Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 396 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaa Kegiatan
(Rp)
n Jasa Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
- 397 -
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
- 398 -
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 399 -
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 400 -
Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 401 -
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer,
Maintenance, Technican, dan lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 402 -
Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 403 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) Tahun (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,
dan Keahlian Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi
yang dimiliki, seperti :
- 405 -
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas dan akses
Masyarakat Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha kecil dan
menengah Masyarakat Sekitar Tambang
c) Pemberian kesempatan kepada
Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan
usaha kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya
5 Sosial dan Budaya
- 406 -
Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
- 407 -
Matrik 27a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 27b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (N) Rencana Tahun (N)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy
&Safety
- 410 -
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Penjelasan matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 411 -
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 412 -
Matrik 28. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli
BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar
(jika ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 413 -
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi
dan penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN
DAN EKUITAS
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 415 -
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
- 416 -
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 417 -
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan
Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan
dan Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain
(Biaya Terkait
Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya
Tambang
- 418 -
7 Biaya Pengolahan
dan Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 419 -
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 421 -
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
TAHUN % RENCANA
TAHUN (n-1) % PRAKIRAAN
(n) TAHUN (n)
TERHADAP
NO URAIAN THDP
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA
RENCANA
REALISASI TAHUN (n-1)
TAHUN (n-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya Keselamatan
Pertambangan
- 423 -
5 Biaya Penanganan
lingkungan
6 Biaya Pengembangan
Masyarakat
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 424 -
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I OPERATIONAL -
JAKARTA
A Penghasilan
Karyawan
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan
Publikasi
G Sewa Alat
- 426 -
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan
Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -
II OPERATIONAL -
SITE
N Penghasilan
Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan
Komunikasi
- 427 -
Q Umum dan
Administrasi
R Biaya Analisa
Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
- - - -
SUMBER PEMBIAYAAN
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 430 -
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan
KESELAMATAN
5
PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency
Rate (FR)
Peningkatan Persentase
Penerapan SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/US$)
- 431 -
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan
reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 432 -
Format Keterangan
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
Format Keterangan
matrik 7
2.3. Pengolahan
Format Keterangan
berbahaya, FR, dan SR,
jumlah penyakit tenaga kerja,
jumlah kejadian akibat
penyakit tenaga kerja, dan
jumlah penyakit akibat kerja
hasil diagnosis
2.6.2. Rencana dan Realisasi Format 2.6.2 disusun dengan
Penggunaan Bahan Peledak matrik 17
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Format Keterangan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
- 436 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda
Batas WIUP/WIUPK
7 Komoditas
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang
10 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :
11 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :
Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
12 b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
13
Total Luas Wilayah ha
14 Luas Project Area ha
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan …
15 (IPPKH) Untuk Eksplorasi
Lanjutan No.
Tanggal
Luas Wilayah Pinjam Pakai ha
- 437 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Kawasan Hutan Untuk Operasi
16 Produksi
Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
17 Pemegang Saham 1. … : ….%
2. … : ….%
18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Penjelasan Matrik:
Matrik 2. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N-1) dan Tahun (N)
A. Sumber Daya
Sumber Daya N-1
Luas
Nama Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
N
Total
Sumber Daya N *)
Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) Jika ada.
- 439 -
B. Cadangan
Total
Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika ada.
- 440 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Batuan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (apabila ada)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret …………….. Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
RENCANA Powder Kg/m
TAHUN (N-1) Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Total Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
- 441 -
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
REALISASI Charge
TAHUN (N-1) Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
RENCANA BLOK A/B/… Jumlah
BCM
TAHUN (N) OB/Komoditas
- 442 -
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
- 443 -
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Tahun (N-1) dan Rencana
Tahun (N)
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total
Keterangan:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
Deskripsi
Rencana dan Lokasi/Blok/P
Realisasi it Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai
(m) FS (m)
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
REALISASI TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N)
B PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut.
- 444 -
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Total
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Realisasi
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Penjelasan Matrik:
1. Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan (Ton)
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
3. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi.
- 445 -
Matrik 6. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Mineral Getting Reconturing
Realisasi Land Clearing (Ha) Jumlah
(Ton) (Ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana Tahun
3 Kuantitas
(N) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
- 446 -
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 447 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1 2 3 4 5 6 7 8
Matrik 10. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
A Kapasitas Maksimum
1 Januari
2 Februari
3 Maret
11 November
12 Desember
- 449 -
Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember
- 450 -
Matrik 12. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pengelolaan lingkungan
1. Kualitas air
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 451 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
3. Timbunan tanah pucuk (ha)
4. Jalan tambang (ha)
5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
6. Fasilitas penunjang
a. Uraian fasilitas penunjang
Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 452 -
Matrik 14. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Matrik 15. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun Total Rencana
Reklama
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi s.d. Dokumen (N) Reklamasi
si Tahun
Rencana N-1 Tahun N-1 Rencana Tahun N (ha)
N-1
Reklamasi (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
1 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
2 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
- 454 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun (N-1) (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 455 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun (N)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat)
secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 456 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
penutup/overburde
penutup/overburde
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Penambangan
Penambangan
Penambangan
UG/OP
UG/OP
UG/OP
No. Keterangan Satuan
n/
n/
n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5
4
3
2
1
1
No.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Detonator (biji)
Aksesoris Peledakan
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rencana
3
Penggunaan Bahan
Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
Biaya Pembelian
5
Bahan Peledak
- 458 -
Realisasi
Semester I Tahun N-1
Penggunaan Bahan
Peledak
Rencana
7
Penggunaan Bahan
Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak
Biaya Pembelian
9
Bahan Peledak
Semester II Tahun N-1
Realisasi
10
Penggunaan Bahan
Peledak
Rencana
12
Penggunaan Bahan
Peledak
Rencana Pembelian
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun N
14
Biaya
- 459 -
Matrik 18a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 461 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 462 -
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Bahan Bakar Solar/Fuel Bensin/ Biofuel Bahan Bakar
Minyak Pelumas
Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya Diesel Gasoline Cair lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 463 -
Matrik 18b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki
b. Jenis Bahan Bakar Cair
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki (liter)
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
...
Matrik 18c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
Matrik 19. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan Penyelidikan
d.
Kecelakaan
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Diagnosis dan pemeriksaan
- 465 -
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 466 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 467 -
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 468 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 469 -
Matrik 21. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana
Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya
PPM PPM Tahun (N- Tahun (N- Tahun (N)
Tahunan Tahunan 1) 1) (Rp/USD)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian Ekonomi
- 470 -
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 472 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan Ton
tonase
Harga US$
Jual/Ton
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban
Operasi:
Beban
Penjualan
Beban Umum
Beban lain-
lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(b
eban) lain-
lain:
Beban bunga
- 473 -
Laba Selisih
Kurs
Pendapatan
bunga
Beban lain-
lain
Rugi selisih
kurs, bersih
Jumlah
pendapatan/(b
eban) lain-lain
G Laba sebelum
Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 474 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 475 -
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 477 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 479 -
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
Format Keterangan
penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana tahun
(N-1));
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun sesuai
TAHUN dengan matrik 30
Format Keterangan
Batubara
3.3. Pemasaran
3.4. Lingkungan
Catatan:
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format Keterangan
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
7. Komoditas
12 b. Pengolahan
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Penjelasan matrik:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka
Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan
kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
- 490 -
Penjelasan matrik:
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 492 -
4. Penyampaian Laporan **) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
*) Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
Prospek Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penjelasan Matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Luas masing-masing prospek;
3. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
5. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
- 494 -
Keterangan:
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1.
- 495 -
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Blok/Pros Pemetaan
pek
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman
m
- 496 -
- Spasi Pengeboran m
Geofisika Logging (sewa) bulan
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar
negeri secara khusus
**) kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 498 -
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kualitas dari cadangan yang akan diproduksi
- 500 -
A. Sumber Daya
Total
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
B. Cadangan
Total
- 502 -
Total
Keterangan:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini
memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan;
2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan
standar yang digunakan); dan
Kategori
No. Nama Competent Komoditas Tanda tangan
Person *)
1 2 3 4
1.
2.
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1. Jalan (KM)
a.
b.
2. Bangunan (M2)
a.
b.
TOTAL
- 505 -
Penjelasan matrik:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
1 2 3 4 5 6 7
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 506 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN (N- Angkut
1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
REALISASI BLOK PIT BCM
Jumlah
TAHUN (N- A/B/… I/II/… Ton
1) Berat
Ton/m3
jenis
- 507 -
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m
RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 508 -
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
- 509 -
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret …………….. Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
- 510 -
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
REALISASI Charge
TAHUN (N-1) Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
RENCANA BLOK A/B/… Jumlah BCM
- 511 -
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
- 512 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
- 513 -
Desember
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
TOTAL
Keterangan:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 514 -
Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Tambang Aktif Tambang Selesai
Realisasi
(Ha) (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-
Blok B Pit Ii
1)
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-
Blok B Pit Ii
1)
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit Ii
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
Penjelasan matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 515 -
Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang
Realisasi
(m) Sesuai FS(m)
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
REALISASI TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N)
B PIT II
Rata-rata
Penjelasan matrik:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 516 -
Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan matrik:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing
Perusahaan
- 517 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift
Realisasi Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D N-1
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N
TOTAL
- 518 -
WDA 1
REALISASI
WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan matrik:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 520 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBANGA FACTOR
N SURVEY
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
RENCANA
II
TAHUN (N)
LOKASI/PIT
BLOK B I
LOKASI/PIT
II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
- 522 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
FUEL RATE
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau Ltr/Ton
(%)
Ton/Jam
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
RENCANA Penutup/Waste
TAHUN (N) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
- 524 -
Keterangan kolom:
1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
- 525 -
Matrik 10b Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
1.
Penjelasan matrik:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
- 526 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO. Deskripsi LAND OVERBURDEN COAL GETTING RECONTURING
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) (Ton) (Ha)
LOKASI/PIT Kuantitas
I SATUAN BIAYA
RENCANA
1 LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N-1
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
2 REALISASI LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N-1 I SATUAN BIAYA
LOKASI/PIT Kuantitas
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
LOKASI/PIT Kuantitas
I SATUAN BIAYA
RENCANA
3 LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
- 533 -
A. Rencana dan Realisasi Biaya Pengangkutan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)
B. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pengolahan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
C. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
11 November
12 Desember
TOTAL
Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
Batubara Induk
Catatan
- 538 -
Rencana Tahun N
Type Batubara
Deskripsi CV CV Harga (USD/Ton)
TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
(adb) (ar)
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ...)
Batubara Pencampur 2 (PT ...)
Batubara Pencampur ... dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
Penjelasan matrik:
1. Menyampaikan kajian pencampuran batubara (persentase batubara indek dengan pencampur)
2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk pencampuran/blending;
3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang telah ditandatangani.
- 539 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
A. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
REALISASI TAHUN
RENCANA TAHUN (N-1) PENCAPAIAN (%)
(N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)
NO Bulan
BUYER/
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/ KUALITAS
PEMBELI *)
1 Januari TM = … (%)
2 Perbuari IM = … (%)
3 Maret VM = … (%)
4 April FC = … (%)
5 Mei TS = … (%)
6 Juni CV = … (%)
7 Juli HGI = …
8 Agustus … (%)
9 September … (%)
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
Penjelasan matrik :
1. Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
2. Satuan dalam Metrik ton (MT)
- 540 -
B. Rencana dan Realisasi Ekspor Batubara Berdasarkan Negara Tujuan Tahun N-1 dan Tahun N
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
NO
Negara Tujuan VOLUME (MT) Negara Tujuan VOLUME (MT) Negara Tujuan VOLUME (MT)
1 …
2 …
3
…
TOTAL TOTAL TOTAL
Penjelasan matrik :
1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB
2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak
3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II
- 541 -
NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
1 ROM STOCKPILE
2 CPP STOCKPILE
3 PORT STOCKPILE
ON
4 BARGE/TRANSIT
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing- masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 543 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan
volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per
triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per
triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
- 544 -
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 545 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif
Kumulatif
Bukaan Lahan Rencana Realisasi
DESKRIPSI Bukaan Lahan
s.d. Tahun N- Tahun N-1 Tahun N-1
s.d. Tahun N-1
2
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas
tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar
tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
- 546 -
Penjelasan Matrik:
1. Aktif: tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 547 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Rencana
Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan
Bukaan Bukaan
Tahun N-1 (ha) Total Tahun N (ha)
Lahan Lahan
Pembukaa
Dalam Dalam
Uraian Pembukaan Lahan n Lahan Total (ha)
Dokumen Dokumen
Tahun N-1 Tri.
Rencana Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Tri. I Tri. II Tri. IV
(ha) III
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
7= 13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
(3+4+5+6)
1. Lahan untuk
Tambang (ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
penutup di luar
tambang (ha)
3. Timbunan Tanah
Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam
Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan
dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan
Sisa Hasil
- 548 -
Pengolahan
dan/atau
Pemurnian
c. Perumahan
Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 549 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana Reali Rencana Reklamasi RKAB
Dalam Realisasi Dalam Total Rencana
Reklamasi sasi Tahun (N)
Uraian Reklamasi Dokumen Reklamasi Dokumen Reklamasi
RKAB Tahun
Rencana s.d. Tahun Rencana Tahun N (ha)
Tahun N-1 N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tri.
Tahun N-1 Tahun N Tri. II Tri. III Tri. IV
I
11=(7+8+9+10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
)
Pengisian kembali lahan bekas tambang
1
(backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
- 550 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
- 551 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 553 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri Tri Tri. Tri. TO
Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali
.I . II III IV TAL
cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan,
pengapuran tanah, penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
- 554 -
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 555 -
Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
penutup/overburden
penutup/overburden
penutup/overburden
country rock UG/OP
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
No. Keterangan Satuan
/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 556 -
-
-
-
-
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
Biaya Pembelian Bahan
5
- 557 -
Peledak
Realisasi Penggunaan
6
Semester I Tahun N-1
Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
7
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak
Peledak
Realisasi Penggunaan
Semester II Tahun N-1
10
Bahan Peledak
Sisa Persediaan Bahan Peledak
11
Tahun N-1
Rencana Penggunaan
12
Bahan Peledak
Rencana Pembelian
N
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun
Biaya
14
- 558 -
-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
- 559 -
E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)
2.
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau
Rencana Peledakan Tidur.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 561 -
Matrik 22a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 562 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 563 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 564 -
Matrik 22b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki
c. Jumlah Tangki
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
- 565 -
Matrik 22c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1 2 3 4
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
- 566 -
Matrik 22e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Matrik 22f. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Satuan Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
(Buah/ dan Biaya
Program dan Biaya
Kegiatan Tahun N-1
Keselamatan Pertambangan
/Kali/ Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Orang Program (IDR)/ Total
I II III IV
(USD)
- 567 -
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
j. Pencegahan dan Penyelidikan
- 568 -
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan kesehatan khusus
d. Pemeriksaan kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
- 569 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 571 -
Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No. Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
Penjelasan Matrik:
Matrik 23b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 573 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP
Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
Surat
Asing
Realisasi Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp) Tangga
Jabatan Jumlah Nomor
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
- 574 -
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 /N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
- 575 -
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
- 576 -
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 578 -
Jumlah TKI
(Latar Dan (Latar dan
o Jabatan
Non Lokal
Non Lokal
TKA
TKA
Jenjang (RPTKA) Jenjang (RPTKA)
Lokal
Lokal
Pendidikan) Pendidikan)
1 Manajemen
2 Profesional
3 Teknisi
4 Administrasi
5 Terampil
6 Tidak
Terampil
Total
Penjelasan matrik :
1. Manajemen : Board of Director,Manager
2. Profesional : Advisor, Spcialist, dan lain-lain
- 579 -
Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
- 580 -
Matrik 25. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya
Tahunan PPM Tahunan (N-1) (N-1) Tahun (N)
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,
dan Keahlian Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
d) Bantuan Sarana dan/atau
Prasarana Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian
Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana
Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau
- 581 -
Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi
yang dimiliki, seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga
kerja Masyarakat Sekitar Tambang
sesuai dengan Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas dan akses
Masyarakat Setempat dalam usaha
kecil dan menengah
b) Pengembangan usaha kecil dan
menengah Masyarakat Sekitar
Tambang
c) Pemberian kesempatan kepada
Masyarakat Sekitar Tambang untuk
- 582 -
Penjelasan matrik :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
- 584 -
Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
TOTAL
- 585 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Belanja Barang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Materials
K Utilities, Furniture
& Appliances
L Consumables:
Fuel
M Consumables:
Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy
& Safety
P Recreation
Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
U Jasa
TOTAL
- 587 -
Matrik 28. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
URAIAN Analisa
RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 594 -
A SUMBER DANA
1 Laba rugi tahun berjalan
Penyusutan dan biaya
Sub total
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk biaya operasi
4 Piutang dan Hutang
1 Kenaikan pada hutang dan accrual
2 Penurunan pada Piutang
3 Peneurunan pada persediaan
4 Penurunan pada jaminan
5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi
6 Kenaikan pada cadangan
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
1 Konstruksi sedang berjalan
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk Biaya Operai
4 Pengeluaran untuk, proyek
5 Deviden
6 Piutang dan Hutang
1 Kenaikan pada hutang dan accrual
2 Peningkatan pada Piutang
3 Peningkatan pada persediaan
4 Peningkatan pada jaminan
5 Penurunan pada suply persediaan
6 Hutang Bunga
7 Penurunan pada hutang jangka panjang
JUMLAH PENGGUNAAN DANA
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
- 595 -
I OPERATIONAL - KANTOR
PUSAT
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depreciation & Amortization
F Promotion & Publication
G Equipment Hire
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Community Development
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1) - -
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan simulasi
operasi dan pengaruh terhadap
finansial arus kas perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
pengeboran (m)
- Open Hole
- Corring
Total pengeboran
- 600 -
Geofisika Logging
(……….lubang………..m)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan
5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency Rate
(FR)
6 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
PENGEMBANGAN DAN
7
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan
reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 602 -
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
Format Keterangan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Keterangan:
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
5 Komoditas
1. … : …%
12 Pemegang Saham
2. … : …%
Komisaris:
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1)
Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
- 611 -
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan:
Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
Keterangan:
jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam
- 612 -
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(Dalam Rp/US$)
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
…
…
Jumlah
- 613 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 614 -
Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Mineral Logam Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 617 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lLingkungan Hidup
- 618 -
Matrik 10. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti
pembuatan dam/kolam
pengendap dan
perawatan kolam
pengendap
3) Pengelolaan Limbah B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
a. Pengadaan peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d.Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora
Fauna, tanah, plankton
dan bentos,sosek)
- 619 -
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 621 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 622 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 623 -
Matrik 12a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
Penjelasan Matrik:
Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair.
- 624 -
Rencana dan
Realisasi
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD)
Program dan
Tahun N
Biaya
Satua Tahun N-1
n Biaya
(Buah Progra Triwul Triwul Triwul Triwul
(IDR)/ Total
/ m an I an II an III an IV
Program dan Biaya (USD)
Kegia
Keselamatan Pertambangan
tan
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
/Kali
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 16
1 3 5
Keselamatan dan Kesehatan
A.
Kerja Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
- 625 -
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j.
Penyelidikan Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan
m.
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian kualitas
e.
udara kerja
f. Pengendalian radiasi
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan Pertambangan
4.
Mineral dan Batubara (SMKP
Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
- 626 -
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk
perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 627 -
Matrik 14a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
1.
2.
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Jumlah
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 628 -
Matrik 14b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 629 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP
Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Surat
Asing
Non Inti Realisasi Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 630 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP
Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
Asing Surat Pengesahan
Non Inti Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Loka
Negara Daerah Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) l
(Rp) Juml
Jabatan Nomor Tanggal
ah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 631 -
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
- 633 -
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 634 -
Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP OPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINA
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA N TKA
KERJA KERJA
KLASIFIKASI
No. TKI TKI
JABATAN JUML (LATAR DAN (LATAR DAN
NON JUMLAH
NON AH TKA JENJANG (RPTKA) LOK TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL LOK TKI
LOKAL TKI PENDIDIKAN) AL PENDIDIKAN)
AL
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
- 635 -
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
- 636 -
Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 638 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Rencana Realisasi Rencana
TJSL Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
- 640 -
Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Nama Nominal
Nama Spesifikasi Alamat & No.
No. Produsen / Local Local Total
Barang Barang Telp
Supplier Content Expenditure (US$/Rp)
1
dst.
TOTAL
Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (N)
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy &
- 641 -
Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 642 -
Matrik 18. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 643 -
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 645 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
K Beban lain-lain
L Rugi selisih kurs,
bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
N Laba sebelum Pajak
O Biaya Pajak
Penghasilan
P Laba
Bersih
Keterangan:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 647 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 648 -
URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 650 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 651 -
I BIAYA TETAP
III BIAYA
UTILITY
(OVERHEAD)
III ANGGARAN
BELANJA
MODAL
A Bangunan
B Sarana dan
Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan &
Angkutan
Jumlah = (1) +
(2) + (3)
- 652 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 653 -
Format Keterangan
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran
umum mengenai profil
perusahaan, peta kesampaian
daerah, dengan melampirkan
bagan struktur organisasi
(head office dan site);
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan
matrik 1
BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI
RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB
TAHUN N
2.1. Konstruksi dan Infrastruktur
2.1.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun
dengan matrik 2a dan 2b
2.1.2. Biaya Konstruksi dan
Infrastruktur
2.2. Pengolahan
2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode
pengolahan yang digunakan
2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 disusun dengan
matrik 4a
2.2.3. Hasil Pengolahan Format 2.2.3 s.d 2.2.4 disusun
dengan matrik 4b
- 654 -
Format Keterangan
2.2.4. Recovery Pengolahan
2.2.5. Sisa Hasil Pengolahan/Tailing format 2.2.5 disusun dengan
matrik 4c
2.2.6. Pemanfaatan Sisa Hasil dan
Mineral Ikutan
2.2.7. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.2.7 disusun dengan
matrik 3
2.2.8. Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan
matrik 5a
2.3. Pemasaran dan Persediaan (Inventory)
2.3.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3.1 disusun dengan
(Inventory) matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b dan
7c
2.3.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.3.2 disusun dengan
Persediaan (Inventory) matrik 5b
Format Keterangan
jumlah penyakit akibat kerja
hasil diagnosis
2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan
Penggunaan Bahan Peledak matrik 12a
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
2.5.3. Rencana dan Realisasi format 2.5.3 disusun dengan
Penggunaan Bahan Bakar Cair matrik 12b
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Format Keterangan
2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan
matrik 16a
2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan
matrik 16b
2.7.3. Rencana Penggunaan Tenaga format 2.7.3 disusun dengan
Kerja Asing matrik 16c
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan
Lingkungan matrik 17
2.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri
dan Belanja Barang
2.9.1. Pemanfaatan Produk Dalam format 2.9.1 disusun dengan
Negeri matrik 18a
2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan
matrik 18b
2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara
Format Keterangan
Lingkungan Tahun N-1
- 658 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP OPK
5 Komoditas
6 Jangka Waktu IUP OPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
7 Kepala Teknik Tambang
Persetujuan Dokumen Lingkungan
8 berakhir tahun:
(Nomor dan Tanggal)
Persetujuan Studi Kelayakan/FS
9 (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun:
-Kapasitas Produksi Pertahun
10 Rencana Produksi Pengolahan
ton
dan/atau pemurnian Tahun N
11 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Ha
1. … : … %
12 Pemegang Saham
2. … : … %
13 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
- 659 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi Dan Infrastruktur Tahun (N-1)
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE
NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
` ……
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…….
….
TOTAL
Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 660 -
Peralatan Pengolahan Dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 4a. Sumber Bahan Baku
RENCANA TAHUN (N)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL
N NAMA NO. RENCANA REALISASI
O PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar
(ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
- 661 -
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan Mineral Non Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N)
NO DESKRIPSI
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI ……….. DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 8
Mineral non logam yang
1 diolah (ton)
2 Produksi (ton)
3 Kadar produk (g/t)
4 Recovery pengolahan (%)
Keterangan:
jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam
- 662 -
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Rp/US$)
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
Yield/ Yield/
NO KEGIATAN SATUAN Mineral Hasil Biaya Total Mineral Hasil Biaya Total Batuan Hasil Yield/ Biaya Total
Recovery Recovery
Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Recovery (%) Satuan Biaya
(%) (%)
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
……..
JUMLAH
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
No. Kegiatan Satuan*) Biaya Total Biaya Total Biaya
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase Total Biaya
Satuan Biaya Satuan Biaya Satuan
1
2
… …
Jumlah
- 663 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
664
NO Produk
Tanggal Negara Hubungan
Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Pengapalan Tujuan Afiliasi
Samping
1 ….
2 …
3
4
……
…….
Total
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing
perusahaan
- 665 -
Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan limbah padat
2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang
berizin)
- 666 -
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pengolahan dan Pemurnian Tahun N-1
1 2 3 4 5
Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan
pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
- 667 -
h. Power plant/PLTU
i. Laboratorium
j. Pelabuhan/emplasement
k. TPS Limbah B3
l. Landfill
m. Lainnya
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
Satua
No. Parameter Lingkungan Me
n
(BML) Jan Feb Mar Apr i Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 669 -
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya
Tahun N
Rencana Tahun N
Uraian Biaya Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Pengelolaan dan
Pemantauan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. Tri. Tri. TOT
Lingkungan Renca Realisas Rencan Realisas Renca Realisas Renca Realisas Renca Realisas Tri. III
I II IV AL
na i a i na i na i na i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Biaya Pengelolaan
. Lingkungan
1) Pengelolaan
Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air
Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas
Udara
c. Kualitas
Tanah
2) Pekerjaan sipil
seperti
pembuatan
dam/kolam
pengendap dan
perawatan
kolam
pengendap
3) Pengelolaan
Limbah B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan
dengan kegiatan
pengelolaan
lingkungan yang
ada)
- 670 -
2 Biaya Pemantauan
. Lingkungan
a. Pengadaan
peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
c. Analisis
laboratorium
d. Pelaksana
pemantauan
(upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya
(Flora Fauna,
tanah, plankton
dan
bentos,sosek)
TOTAL BIAYA
PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 671 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
penutup/overburden
penutup/overburden
penutup/overburden
country rock UG/OP
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
No. Keterangan Satuan
/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 672 -
-
-
-
-
-
-
(kg)
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan Bahan
3
Peledak
Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak
peledak
Peledak
Realisasi Penggunaan Bahan
6
Peledak
Semester I Tahun N-1
Peledak
peledak
Peledak
Peledak
Peledak
Peledak
Tahun N
Rencana
Biaya
14
- 674 -
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
- Kabupaten Peledakan Tidur *)
- Provinsi
2. g. Koordinat Lokasi
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan
Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 676 -
Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 677 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 678 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 679 -
Matrik 13a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki
b. Jenis Bahan Bakar Cair
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki (liter)
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
...
- 680 -
Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
Matrik 13c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Matrik 14. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
- 682 -
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
- 684 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 685 -
Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
1.
2.
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 686 -
Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investas
No. Perusahaa
n i (Rp)
n Jasa Jasa
Surat
Realisas Asing
Masa Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Nilai i Negar Daera Nasiona Nasiona
Kontra Lokal Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha (Rp) a h l l
k Jabata Jumla Tangga
(Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investas
No. Perusahaa
n i (Rp)
n Jasa Jasa
Surat
Realisas Asing
Masa Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Nilai i Negar Daera Nasiona Nasiona
Kontra Lokal Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha (Rp) a h l l
k Jabata Jumla Tangga
(Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah Jasa
Non Inti IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
- 688 -
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 689 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
- 690 -
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 691 -
Matrik 16a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
- 692 -
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 693 -
Matrik 16b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 694 -
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Matrik 17. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Rencana Realisasi Rencana
TJSL Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Sosial Budaya
4 Ekonomi
5 Lingkungan
Penjelasan Matrik :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
Matrik 18a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Nama Nominal
Nama Spesifikasi Alamat & No.
NO Produsen / Local Local Total
Barang Barang Telp
Supplier Content Expenditure (US$/Rp)
1
2
Dst..
TOTAL
- 696 -
Matrik 18b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun Rencana Tahun (N)
(n1)
Domesti Impor Total Domesti Impor Total Domesti Impor Total Domestik Impor Total
k k k
(Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/USD) (Rp/USD (Rp/USD
D) D) D) D) D) D) D) D) D) ) )
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy &
Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 697 -
Matrik 19. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N)
- 698 -
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 700 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 702 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 703 -
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 705 -
3 Amortisasi
4 Biaya
Keselamatan
Pertambanga
n
5 Biaya
Penanganan
lingkungan
6 Biaya
Pengembang
an
Masyarakat
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan &
Angkutan
Sub Total (3)
Jumlah = (1)
+ (2) + (3)
Rencana tahun N-
KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N
Rp/USD Rp/USD Rp/USD
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 708 -
Format Keterangan
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2. Pengolahan
Format Keterangan
Format Keterangan
LAMPIRAN – LAMPIRAN
Tahun N-1
- 711 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
5 Komoditas
12 1. … : ...%
Pemegang Saham
2. … : …%
Komisaris:
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi Dan Infrastruktur Tahun (N-1)
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE
NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
` …
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
Matrik 2b. Rencana Kontruksi Dan Infrastruktur Tahun (N)
Peralatan Pengolahan Dan Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS BCM/Jam atau
Realisasi PERALATAN (%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)
- 714 -
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 4a. Sumber Bahan Baku
RENCANA TAHUN (N)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL
NAMA NO. RENCANA REALISASI
No.
PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika
(ton) si (ton) si (ton) si (ton) si (ton) si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
Matrik 5a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
No. Kegiatan Satuan*) Biaya Total Biaya Total Biaya
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase Total Biaya
Satuan Biaya Satuan Biaya Satuan
1
2
… …
Jumlah
- 716 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)
NO BULAN KADAR/
EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 717 -
NO
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan Keterangan
1 …
2 …
Total
- 718 -
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing
perusahaan
- 719 -
Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 720 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 721 -
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri.
Tri. I TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti
pembuatan dam/kolam
pengendap dan perawatan
kolam pengendap
3) Pengelolaan Limbah B3
4) Biaya lainnya (Disesuaikan
dengan kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah
tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna,
tanah, plankton dan
bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 722 -
Matrik 12 Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 723 -
Bahan Bahan
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar
Biofuel Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Cair Diesel Gasoline Pelumas Cair
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 724 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 725 -
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar :
Cair
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
- 726 -
Rencana dan
Realisasi
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD)
Program dan
Tahun N
Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwula Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya (USD)
nI II III IV
Kegiatan
Keselamatan Pertambangan
/Kali/
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
Pengadaan APD
a. dan Alat
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan
d. Penyelidikan
Kecelakaan
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a.
kesehatan awal
Pemeriksaan
b.
kesehatan berkala
Diagnosis dan
pemeriksaan
c.
penyakit akibat
kerja
d. Pelaporan
Penyediaan Obat-
e.
obatan dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
a. Pengendalian debu
Pengelolaan
b. kebersihan
lingkungan kerja
Audit Internal SMKP
4.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
- 728 -
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
Kompetensi tenaga
2.
teknik
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk
perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan
pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung
ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 729 -
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Penjelasan Matrik :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
- 730 -
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 732 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 734 -
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 735 -
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 737 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 739 -
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
Keselamatan
Pertambangan Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.9 disusun dengan matrik 18,
Lingkungan berisikan rencana dan realisasi
program serta pengalokasian dana
tanggung jawab sosial dan lingkungan
yang dilakukan oleh perusahaan
selama tahun (N-1) dan rencana tahun
(N)
- 744 -
BAB III RENCANA STRATEGIS Format BAB III disusun dengan matrik
LIMA TAHUN 22, berisikan rencana 5 tahun
mendatang terkait produksi/
3.1. Pengolahan dan/atau
pengolahan batubara, pemasaran,
Pemurnian Batubara
tenaga kerja, perlindungan
3.2. Pemasaran lingkungan, penerimaan negara (pajak
dan non pajak).
3.3. Lingkungan
Lingkungan Tahun N
Catatan:
disesuaikan
- 747 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 Kode wilayah/Blok
3 Komoditas
4 Tahun Berakhirnya Kontrak
5 Kepala Teknik Tambang
Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan berakhir
6 Tanggal) tahun :
Persetujuan AMDAL (Nomor berakhir
7 dan Tanggal) tahun :
8 Kapasitas Produksi Pertahun ton
a. Tambang
b. Pengolahan
9 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
10 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (Ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (Ha)
Penjelasan matrik:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka
Alam,dll)
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
- 748 -
Catatan :
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian
konstruksi
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku
Parameter kualitas menyesuaikan dengan jenis bahan baku
PERALATAN PENGOLAHAN DAN FASILITAS PEMUATAN DAN PENGAPALAN YANG DIMILIKI PERUSAHAAN DAN KONTRAKTOR
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)
- 751 -
Matrik 5.Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N)
RENCANA DAN REALISASI BIAYA PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL/DLL TAHUN (N-1) dan RENCANA TAHUN (N)
(dalam US$)
SATUAN
NO KEGIATAN Bahan Hasil Bahan Hasil Bahan Hasil
*) Yield/Recove Biaya Total Yield/Recovery Biaya Total Yield/Recovery Biaya Total
Baku pengola Baku pengolah Baku pengola
ry (%) Satuan Biaya (%) Satuan Biaya (%) Satuan Biaya
Diolah han Diolah an Diolah han
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 752 -
RENCANA DAN REALISASI BIAYA PEMASARAN BATUBARA HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL TAHUN (N-1) dan
RENCANA TAHUN (N) (dalam US$)
1
Jarak Barging NM
2
Barging Ton
3
Surveryor Ton
4
Transhipment Ton
…
…
JUMLAH
- 753 -
Matrik 6. (Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/ Pemurnian Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun n))
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) Rencana (N)
Input
No Bulan Input Output Input Output Output
Recovery Recovery Recovery
(%) (%) (%)
Volume/ Spesifikasi Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Volume/ Spesifikasi
Volume/ Tonase Volume/ Tonase
Tonase Tonase Tonase Tonase
3
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis bahan baku
- 754 -
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ....)
Batubara Pencampur 2 (PT ....)
Batubara Pencampur ...dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA DAN REALISASI PENJUALAN HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPALTAHUN (N-1) DAN RENCANA TAHUN (N)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
1 Januari
2 Februari
... ...
12 Desember
TOTAL
Catatan :
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
- 755 -
5 TOTAL
Keterangan:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 756 -
Matrik 7. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan limbah padat
2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per
triwulan)
II
Pemantauan (berapa kali per triwulan)
.
1. Kualitas air permukaan
2. Kualitas udara ambien dan kebisingan
3. Kualitas udara emisi
4. Kualitas air limbah
5. Kualitas air tanah
6. Kualitas tanah/kesuburan lahan
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 757 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pengolahan dan Pemurnian Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Rencana Tahun Realisasi Tahun Kumulatif Bukaan Lahan s.d.
DESKRIPSI
Tahun N-2 N-1 N-1 Tahun N-1
1 2 3 4 5
Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan
pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Power plant/PLTU
i. Laboratorium
j. Pelabuhan/emplasement
k. TPS Limbah B3
l. Landfill
m. Lainnya
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 758 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Kebisingan
- 759 -
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
Matrik 10. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencan Rencan Rencan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Realisasi Rencana Realisasi Realisasi Realisasi
a a a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti
pembuatan dam/kolam
pengendap dan
perawatan kolam
pengendap
3) Pengelolaan Limbah B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
- 760 -
a. Pengadaan peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d.Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora
Fauna, tanah, plankton
dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 761 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 762 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 763 -
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 764 -
Matrik 13a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
Penjelasan Matrik:
Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair.
- 765 -
Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1 2 3 4
1.
...
Matrik 13c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jumlah Rencana
Jenis Persediaan Tahun N-1
Penggunaan Penggunaan
No. Bahan Berbahaya Keterangan
Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah Tahun N-1 Tahun N
Dan Beracun
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 766 -
Matrik 14. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
- 767 -
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
- 769 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 770 -
Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
1.
2.
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 771 -
Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investas
No. Perusahaa
n i (Rp)
n Jasa Jasa
Surat
Realisas Asing
Masa Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Nilai i Negar Daera Nasiona Nasiona
Kontra Lokal Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha (Rp) a h l l
k Jabata Jumla Tangga
(Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 772 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investasi
No. Perusahaa
n (Rp)
n Jasa
Jasa
Surat
Asing
Non Inti Pengesahan
Masa Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Nilai
Kontra Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha (Rp)
k (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 773 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
- 774 -
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 775 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
- 776 -
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 777 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja (N-1) dan Rencana Tahun (N)
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZINAN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
No.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 778 -
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, dan lain-lain
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 779 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N)
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 780 -
Matrik 18. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Rencana Realisasi Rencana
TJSL Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Sosial Budaya
4 Ekonomi
5 Lingkungan
Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
Matrik 19. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
TOTAL
- 781 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Masterlist Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
TOTAL
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 784 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1 2 3
Total Pembelian (Ton)
Harga Beli
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Estimasi kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 787 -
Keterangan:
*) diisi perjenis kegiatan pengolahan
- 789 -
Catatan:
Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
A SUMBER DANA
1 Laba rugi tahun berjalan
Penyusutan dan biaya
Sub total
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk biaya operasi
4 Piutang dan Hutang
1 Kenaikan pada hutang dan accrual
2 Penurunan pada Piutang
3 Peneurunan pada persediaan
4 Penurunan pada jaminan
5
6 Kenaikan pada cadangan
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
1 Konstruksi sedang berjalan
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk Biaya Operai
- 791 -
Catatan:
Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
- 792 -
PBB
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
BBN, SPW3D
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN NEGARA
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN
6 INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR
7 PEMANFAATAN PRODUK DALAM NEGERI
8 KEUANGAN DAN PENERIMAAN NEGARA
Pajak
Non Pajak
Catatan:
Total daerah terbuka/luas bukaan lahan dan total luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan reklamasi.
Bila tahun ahun rencana strategis belum ditetapkan Jaminan Reklamasi-nya, maka rencana daerah terbuka dan reklamasi pada tahun
perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya
- 795 -
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP EKSPLORASI
ATAU IUPK EKSPLORASI
PELAKSANA
RKAB.
2. Laporan RKAB ditolak
jika tidak sesuai dengan
persyaratan dan
diterima jika sesuai
dengan persyaratan dan
dibuat tanda terima
laporan RKAB
membidangi ESDM.
TOTAL 14 hari
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 800 -
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU
IUPK OPERASI PRODUKSI
PELAKSANA
Pajak)
2. Penandatangan Berita
Acara RKAB oleh kedua
belah pihak (pemerintah
dan badan usaha)
4. Memberikan Ditolak 5 hari Jika dalam Sidang Pleno
Tanggapan ditolak maka Pemohon diminta
tanggapan RKAB
Draft Persetujuan memberikan tanggapan dan
dan konsep
jika disetujui dengan atau
persetujuan Disetujui
tanpa syarat maka akan
dengan/
dibuatkan konsep persetujuan,
tanpa
setelah pemohon memberikan
syarat
dokumen final RKAB (15
hardcopy dan softcopy) dan
akan dibuatkan tanda terima
final RKAB
TOTAL 14 hari
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 804 -
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RKAB UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
PELAKSANA
Pajak)
2. Penandatangan Berita
Acara RKAB oleh kedua
belah pihak (pemerintah
dan badan usaha)
4. Memberikan Ditolak 5 hari Jika dalam Sidang Pleno
Tanggapan
tanggapan RKAB ditolak maka Pemohon
Draft Persetujuan
dan konsep diminta memberikan
persetujuan tanggapan dan jika disetujui
Disetujui
dengan/ dengan atau tanpa syarat
tanpa maka akan dibuatkan
syarat konsep persetujuan, setelah
pemohon memberikan
dokumen final RKAB (15
hardcopy dan softcopy) dan
akan dibuatkan tanda
terima final RKAB
5. Persetujuan 4 hari Persetuju Penandatangan persetujuan
an RKAB RKAB oleh Dirjen cq.
Persetujuan Menteri/Gubernur dan
pengambilan persetujuan
RKAB di Ruang Informasi
dan Investasi Terpadu
- 807 -
TOTAL 14 hari
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 808 -
VIIA. FORMAT LAPORAN BULANAN KUALITAS AIR LIMBAH IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
Tahun … Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku
HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu**)
Parameter 1
Parameter 2
...
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi (jika air limbah dialirkan ke perairan umum)
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
- 809 -
VIIB. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK EKSPLORASI
e. Shift :…
f. Saksi Kecelakaan :…
5. Kronologis Kecelakaan :
(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
6. Penyebab Langsung Kecelakaan
(Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan)
a. Tindakan Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……...
b. Kondisi Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
7. Penyebab Dasar Kecelakaan :
(Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan)
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
- 811 -
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal … Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan Pelaporan
ini dibuat pada tanggal …
- 814 -
(…)
Keterangan :
*) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Pilih yang sesuai
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****)
******) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
*******) Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :
- 815 -
a. Benar-benar terjadi;
b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT;
c. Akibat kegiatan usaha pertambangan;
d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan
e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek.
********) Penggolongan Cidera :
a. Ringan
Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu.
b. Berat yaitu:
1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu;
2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula;
3). Mengalami cidera :
a) Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau,
b) Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen,
c) Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan
d) Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi.
c. Mati
Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut.
- 816 -
Bentuk X-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….…………………………………………
2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****)
3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
4. Data Kejadian Berbahaya :
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **)
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
5. Kronologis Kejadian Berbahaya:
(Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H)
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………
6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya :
(Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya)
a. Tindakan Tidak Aman
1) …………………………………………………………………………………………………........................................……………………………..
- 817 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Pilih yang sesuai
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****)
- 819 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK
Luas ha
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
- 823 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia ha
Survei Geofisika
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah
- Kedalaman
Pengeboran Coring m
- Jumlah m
- Kedalaman
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto **) sampel
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5;
3. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan
4. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9.
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 826 -
Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
A. Sumber Daya
Sumber Daya*)
B. Cadangan
Cadangan**)
Luas Keterangan
Nama
Jenis Terkira Terbukti (Ha)
No. Blok/
Prospek Material
*) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **)
Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
n
Total
- 827 -
Penjelasan matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material
Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 828 -
Matrik 4a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
- 829 -
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 830 -
Matrik 4b. Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai
Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Kegiatan
Total
Dalam
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencan
Uraian Kegiatan Dokumen
a Tahun
Rencana
N (ha)
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
11=(4+6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+8+10)
1 Pengelolaan kualitas air laut
(mis: analisis kualitas air laut,
pengelolaan kualitas air laut, dll)
Penanggulangan terhadap abrasi
2 dan/atau pendangkalan pantai
(mis: pembuatan bangunan
pencegah abrasi pantai, dll)
Perlindungan keanekaragaman
3 hayati
(mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu karang, dll)
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 831 -
Hasil Uji
No. Parameter Satuan Baku Mutu
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
...
Pnjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Hasil Uji
No. Parameter Satuan Baku Mutu
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
...
- 832 -
Hasil Uji
Parameter Indeks Keanekaragaman
Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Biota 1
...
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 833 -
Matrik 7. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
f. Pengelolaan Limbah B3
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 835 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
/Kali/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
f. Manajemen Risiko
- 836 -
h. Pelaporan
k. Safety Patrol
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Pemeriksaan kesehatan
c.
khusus
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
f. Pengendalian radiasi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
- 838 -
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
TOTAL
- 839 -
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 840 -
Berthing Master
Bahan Peledak
Perusahaan
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Pertambangan (1),
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertama
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
...
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 841 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 842 -
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
- 843 -
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi*)
No
Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan …
1
2
3
…
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
1 Eksplorasi
2 Konstruksi Pertambangan
3 Pengangkutan
4 Lingkungan Pertambangan
6 Penambangan
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 844 -
Matrik 9b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 845 -
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 847 -
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan);
2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian;
3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan);
4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan
5. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah
- 848 -
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
- 849 -
(Rp/US$)
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 850 -
(Rp/US$)
Total %
REALISASI TAHUN (N)
RENCANA Realisa Realisa
URAIAN TAHUN si si
(N) TRI. TRI. Tahun Tahun
TRI. I TRI. II
III IV N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan
Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas
yg berhubungan dng Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di
-
muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih
-
harus dibayar
Penambahan (Pengurangan) Pendapatan
-
diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar
-
lainnnya
Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan
Operasi
Arus Kas dalam aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk
aktivitas Investasi
Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang
- Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk
Aktivitas Pendanaan
Penjelasan matrik:
1. pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 852 -
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 853 -
(Rp/US$)
REALISASI TAHUN (N) Total % Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN Realisasi
TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV Tahun N
Tahun N
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 =6/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 854 -
KP PU**)
KP Eksplorasi**)
IUP Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
Keterangan:
*) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau
IUPK
**) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009
- 855 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2. Perlindungan
Lingkungan
- 856 -
2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 4
Lingkungan
2.2.3. Biaya
Pengelolaan dan format 2.2.3. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 6
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK
Luas ha
Keterangan:
*) hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) hutan Lindung
- 859 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studi Indraja
Blok/Prospek
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi ha
Sumur Uji
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah Titik
- Total Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah Titik
- 861 -
- Total Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
Analisis Conto *) sampel
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9.
Keterangan:
*) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus
**) Apabila dilakukan dan kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 862 -
Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
A. Sumber Daya
Sumber Daya *)
Nama Jenis Tereka Tertunjuk Terukur Luas
No. Blok/ Material Keterangan
(Ha)
Prospek *) Kadar **) Kadar **) Kadar **)
Tonase Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
...
Total
B. Cadangan
Keterangan
Cadangan**) Luas (Ha)
Nama
Jenis Terkira Terbukti
No. Blok/
Material
Prospek
*) Kadar **) Tonase Kadar **)
Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
...
Total
Penjelasan matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 863 -
Penjelasan matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 864 -
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 865 -
Matrik 6. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
f. Pengelolaan Limbah B3
- 866 -
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 867 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan makanan/minuman,
g.
dan gizi pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
f. Pengendalian radiasi
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 870 -
Jenis Kompetensi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Pertambangan (1),
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertama
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
...
Jumlah
Keterangan :
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
3. Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
4. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
5. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 871 -
NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
Penjelasan matrik:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 872 -
Penjelasan Matrik:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 873 -
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No
Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan …
1
2
3
dst
…
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
1 Eksplorasi
2 Konstruksi Pertambangan
3 Pengangkutan
4 Lingkungan Pertambangan
5 Pascatambang Dan Reklamasi
6 Penambangan
7 Pengolahan Dan Pemurnian
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 874 -
Matrik 8b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...;
- 875 -
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir
periode pelaporan;
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan;
Penanggung Jawab Operasional
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 876 -
KUALIFIKASI
KUALIFIKASI PERIZINAN PERIZINA
JUMLAH TENAGA KERJA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TENAGA KERJA TKA N TKA
KLASIFIKASI KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) LOK NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI TKI
LOKAL PENDIDIKAN) AL LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan);
2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian;
3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan);
4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan
5. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 877 -
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
...
Total
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
...
Total
- 878 -
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun (N)
- 879 -
(Rp/US$)
Total %
REALISASI TAHUN (N)
RENCANA Realisa Realisa
URAIAN TAHUN si si
(N) TRI. TRI. Tahun Tahun
TRI. I TRI. II
III IV N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan
Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas
yg berhubungan dengan Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di
-
muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih
-
harus dibayar
Penambahan (Pengurangan) Pendapatan
-
diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar
-
lainnnya
Arus kas netto digunakan untuk Aktivitas
Operasi
Arus Kas dalam aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk
aktivitas Investasi
Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang
- Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain
Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk
Aktivitas Pendanaan
Penjelasan matrik:
1. pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 881 -
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 882 -
(Rp/US$)
REALISASI TAHUN (N) Total % Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN TRI. TRI. Realisasi
TAHUN (N) TRI. I TRI. II Tahun N
III IV Tahun N
7 =6/1
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 883 -
KP PU**)
KP
Eksplorasi**)
IUP Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
Keterangan:
*) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK
**) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009
- 884 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
dan Cadangan *)
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK
Luas ha
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
- 888 -
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait
- 889 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
LOKASI KEGIATAN SATUAN BIAYA/SATUA RENCANA TAHUN (N) REALISASI KUMULATIF SAMPAI
KEGIATAN N (Rp/$ per TRIWULAN … DENGAN TRIWULAN …
Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Blok/Pit Pemetaan
- Topografi/Batimetri ha
- Geologi ha
Penyelidikan Lainnya*
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9.
Keterangan:
*) jika dilakukan
- 890 -
Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
A. Sumber Daya
Sumber Daya
N
Total
B. Cadangan
Cadangan
N
Total
Penjelasan matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
- 891 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 892 -
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 893 -
Matrik 6. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Pemantauan Lingkungan
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
f. Pengelolaan Limbah B3
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 895 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Program dan Biaya Biaya
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan
d.
Penyelidikan Kecelakaan
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
Pemeriksaan kesehatan
a.
awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Diagnosis dan
c. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
d. Pelaporan
- 896 -
Penyediaan Obat-obatan
e.
dan P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
Pengelolaan kebersihan
b.
lingkungan kerja
4. Audit Internal SMKP Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
2. Kompetensi tenaga teknik
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 897 -
Jenis Kompetensi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Pertambangan (1),
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Loading/
Juru Bor
Juru Las
No Kontraktor (2)
dan Sub-
Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 898 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 899 -
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan
- 900 -
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 901 -
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan);
2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian;
3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan);
4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan
5. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah
- 902 -
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 903 -
(Rp/US$)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-
- 907 -
KP PU **)
KP
Eksplorasi
**)
IUP
Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
- 908 -
Keterangan:
*) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK
**) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009
- 909 -
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2. Perlindungan
- 910 -
Lingkungan
(Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi
Lahan)
2.3. Keselamatan
Pertambangan
2.3.2. Standardisasi
dan Usaha Jasa
Pertambangan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
keterangan:
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK
3. Komoditas Batubara
Luas ha
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
- 914 -
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 915 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Sumur Uji
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah Titik
- Total Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah Titik
- Total Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
- 916 -
Geofisika Logging
(sewa) bulan
Lain-lain terkait
**)
kegiatan eksplorasi
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9.
Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri
secara khusus
**) apabila dilakukan
- 917 -
Sumberdaya Kualitas
Nama Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam Keterangan
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
Total
B. Cadangan
Cadangan Kualitas
Batuan
Nama Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
Total
Penjelasan matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
- 918 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 920 -
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 dst…
Keterangan:
Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
- 921 -
Matrik 6. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
f. Pengelolaan Limbah B3
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 923 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
j. Pencegahan dan Penyelidikan
- 924 -
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Pemeriksaan kesehatan
c.
khusus
d. Pemeriksaan kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
- 925 -
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
- 926 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 927 -
Berthing Master
Penambangan
Juru Langsir
Perusahaan
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Loading/
Juru Bor
Juru Las
Pertambangan (1),
Peledak
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan
Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 928 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 929 -
No Program Keterangan
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan
3
Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 930 -
B. STANDAR KOMPETENSI
1
2
…
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
No SOP*)
Rencana Tahun N Realisasi Triwulan …
1 Eksplorasi
2 Lingkungan Pertambangan
…
Total
keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 931 -
Matrik 8b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 932 -
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 934 -
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
REALISASI TAHUN N
PERUSAHAAN TRIWULAN …
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
- 935 -
REALISASI TAHUN N
RENCANA
NO URAIAN SATUAN TAHUN N
TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH
A Revenue
B Royalti / DHPB
C Harga Pokok Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya Transportasi
J Jumlah Beban Operasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban) lain-lain:
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
R Rugi selisih kurs, bersih
S Pendapatan bunga
T Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain
U Laba sebelum Pajak
V Biaya Pajak Penghasilan
W Laba Bersih
- 937 -
REALISASI TAHUN N
RENCANA
URAIAN TRI. TRI.
TAHUN N TRI. I TRI. II
III IV
Kas dari Kegiatan Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk
menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program
pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal
Kerja non kas yg berhubungan dng
Operasi:
Pengurangan (Penambahan) Piutang
-
Usaha
Pengurangan (Penambahan) Piutang
-
lain-lain
Pengurangan (Penambahan)
- Persediaan
Pengurangan (Penambahan)
-
Biaya dibayar di muka
Penambahan (Pengurangan) Hutang
-
Usaha
Penambahan (Pengurangan) Hutang
-
Pajak
Penambahan (Pengurangan) Hutang
-
Lain-lain
Penambahan (Pengurangan)
-
Biaya yg masih harus dibayar
Penambahan (Pengurangan)
-
Pendapatan diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan)
-
Kewajiban lancar lainnnya
Kas dari kegiatan Operasi
KEGIATAN INVESTASI
Pengurangan (Penambahan)
- Aktiva Tetap
Pengurangan (Penambahan) Aktiva
- lain-lain
Kas Dipakai untuk Kegiatan
Investasi
KEGIATAN PEMBIAYAAN
Pengurangan (Penambahan)
- Deposito
Penambahan (Pengurangan)
- Hutang Pemegang Saham
Penambahan (Pengurangan) Hutang
- Afiliasi
Penambahan (Pengurangan) Hutang
- lain-lain
- 938 -
Penjelasan matrik:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 939 -
Tahapan No Awal Akhir Jatuh Luas Tarif Denda Pokok Denda Denda Denda(Max Total Tanggal NTPN Sisa PNBP Keterangan
SK Tempo (Ha) (%) (Bulan) 24 Bulan) PNBP Bayar Terutang
Terutang
KP PU**)
KP Eksplorasi**)
IUP Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
Keterangan:
*) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK
**) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 20
- 944 -
VIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK
EKSPLORASI
tempat..., tanggal...
(………………………….)
- 945 -
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir
Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi
untuk pekerjaan tambang.
- 946 -
Bentuk VI-i
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 948 -
tempat..., tanggal...
(...)
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 950 -
DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Ringan
Ringan
Ringan
Berat
Berat
Berat
Mati
Mati
Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 951 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
***) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja
Bentuk IX-i
Sifat Kecelakaan Biaya Kecelakaan Tambang
Tanggal Kecelakaan
No. Kecelakaan **)
Berat
Perawatan (1a)
Shutdown (2a)
Mati
Peralatan (1b)
Peralatan (2b)
Lain-lain (1e)
Lain-lain (2c)
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Kompensasi
Personil/
( Rp )
Jumlah
Jumlah
(1d)
(1c)
1.
2.
3.
Jumlah
tempat..., tanggal...
(...)
- 953 -
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban.
***) Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat;
d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
****) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan
pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
*****) Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
- 954 -
Bentuk XI-i
Jumlah Kejadian Kerugian
Berbahaya Biaya Langsung (Rp) ******) Biaya Tidak Langsung (Rp) *******)
Pengobatan/
Pemeriksaan
Kontraktor**
Penggantian
Pertambang
Perusahaan
Bulan
****)/ Sub-
Kontraktor
Perawatan
Shutdown
Peralatan
Peralatan
Personil/
Lain-lain
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah (Rp)
an ***)
Total
Januari ***)
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
- 955 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) Sesuai dengan Kepmen ESDM
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
******) Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
d. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
******) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk menyewa peralatan pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
- 956 -
VIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
1.
2.
tempat..., tanggal...
(………………………….)
- 957 -
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan biaya
lain yang termasuk biaya langsung dan biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya
seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 958 -
Bulan … Tahun …
a. Bijih/ore/raw
Kadar
b. Produk Pengolahan
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
Kadar
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
2. PENAMBANGAN
a. Pengupasan
(Over Burden)
b. Bijih/ore/raw
Kadar
3. PENGOLAHAN
a. Bijih/ore/raw yang
diolah
Kadar
b. Produk pengolahan
Kadar
c. Recovery
Jenis
Volume
Kadar
4. PEMURNIAN
b. Bijih/ore/raw/produk
pengolahan (umpan
- 960 -
pemurnian)
Kadar
c. Produk pemurnian
Kadar
d. Recovery
5. PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk
pengolahan atau Produk
Pemurnian/ Produk
Samping
Kadar
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Bijih/ore/raw/Produk
pengolahan atau Produk
Pemurnian/ Produk
Samping
Kadar
b. Harga
c. Nilai Penjualan
a. Bijih/ore/raw
Kadar
b. Produk Pengolahan
- 961 -
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
Kadar
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW,
Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Bagi komoditas emas dan perak.
***) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
- 962 -
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 963 -
Bulan … Tahun …
a. Raw Material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
Kadar
2. PENAMBANGAN
a. Pengupasan
(Over Burden)
b. Raw Material
Spesifikasi
3. PENGOLAHAN
Spesifikasi
Recovery
b. Produk pengolahan
Spesifikasi
- 964 -
Jenis
Volume
Kadar
5. PENJUALAN
EKSPOR
a. Produk pengolahan/
Produk Samping
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Produk pengolahan/
Produk Samping
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
a. Raw material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
Kadar
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral bukan logam.
**) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW,
Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
- 966 -
Bulan … Tahun …
a. Raw Material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
2. PENAMBANGAN
a. Pengupasan
(Over Burden)
b. Raw Material
Spesifikasi
3. PENGOLAHAN
Spesifikasi
Recovery
b. Produk pengolahan
Spesifikasi
5. PENJUALAN
EKSPOR
- 967 -
a. Produk pengolahan
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Produk pengolahan
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
a. Raw material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW,
Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan.
- 968 -
VIIID. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA
Realisai
Produksi Batubara Pit/Blok Pit/Blok ... Jumlah Sampai Saat
ini **) Keterangan
Bulan
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
Penambangan
a. OB Removal (BCM)
- 969 -
b. batubara (MT)
JUMLAH
a. PT ...
b. PT ...
JUMLAH
Pengolahan (MT)
a. rushing
b. Washed ***)
c. Blending
JUMLAH
Pengapalan/penjualan (MT)
- 970 -
a. Domestik
b. Ekspor
d. Domestik
JUMLAH
Adjusment (MT)
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
- 971 -
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Realisasi total dari awal tahun sampai dengan akhir bulan yang dilaporkan
***) Kegiatan pengolahan menggunakan washing harus mencantumkan tonase sisa hasil pengolahan (reject coal)
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Dalam Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)
(…)
- 972 -
Note :
1 Nomor Urut
2 Tanggal pengapalan batubara
3 Nama Pelabuhan
4 Lokasi Provinsi Pelabuhan
5 Nama kapal yang digunakan mengangkut batubara
6 Nama perusahaan IUP OPK, jika batubara dijual melalui perusahaan IUP OPK Pengangkutan dan Penjualan
7 Nama perusahaan end-user pembeli batubara
8 Kalori batubara dalam gar yang dijual sesuai dengan COA
9 Total Moisture batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
10 Inherent Moisture batubara dalam %adb yang dijual sesuai dengan COA
11 Total Sulphur batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
12 Kadar abu (ash) batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
13 Tonase penjualan batubara pada setiap pengapalan
14 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Bongkaran
15 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Muatan
16 Sistem penjualan yang digunakan sesuai kontrak (FOB Barge atau FOB Vessel atau CIF atau Stockpile end user)
17 Harga jual batubara per ton sesuai dengan invoice
18 Jarak barging jika dalam Nautical Mile, jika ada
- 973 -
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Luar Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
(…)
- 974 -
- 975 -
Buyer
Tipe ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan
No. (Negara Induk Pencampur 1 Pencampur 2
Kualitas **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 976 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
...
Total
(Tons)
Total (%
Tons)
Keterangan:
*) Jika terdapat kegiatan blending
**) pencampur seterusnya
- 977 -
Laporan Perbandingan DHPB/Royalti Batubara Blending pada bulanan Blending IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)
Buyer
Tipe ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan
No. (Negara Induk Pencampur 1 Pencampur 2
Kualitas **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
Revenue
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 978 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
Revenue
...
Keterangan:
*) jika terdapat kegiatan blending
**) pencampur seterusnya
- 979 -
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 980 -
VIIIE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP DAN IUPK OPERASI PRODUKSI
Tahun … Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Baku
Parameter HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu
Parameter 1
Parameter 2
... **)
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
tempat..., tanggal...
Kepala Teknik Tambang
(...)
- 981 -
Tahun … Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Baku
Parameter HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu
Parameter 1
Parameter 2
...
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
tempat..., tanggal...
Kepala Teknik Tambang
(...)
- 982 -
VIIIF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP
ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
Bentuk III-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………………….......……....................
3. Data Korban :
: ………………………………………………………Tahun…..Bulan……..................
4. Data Kecelakaan :
a. Hari : ………………………………………………………………………………....................
b. Tanggal
: …………………………………………………………………………….................…...
c. Lokasi
d. Jam : ………………………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………………................………...
5. Kronologis Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
- 984 -
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
8. Kurang Kendali Manajemen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
- 985 -
9. Akibat Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan
Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……......
- 988 -
tempat..., tanggal...
(...)
Keterangan:
*) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Pilih yang sesuai
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****
******) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
- 989 -
Bentuk X-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **)
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
5. Kronologis Kejadian Berbahaya:
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………
- 991 -
a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................…………………………………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ……………………………………………………………………………………………….......................................………………………………..
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................……………………………..
8. Kurang Kendali Manajemen :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................…
b. Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................………
9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................………….
- 992 -
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Form X-i ini dilaporkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 993 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
pelaksanaan RKAB selama Triwulan
I/II/III/IV tahuan (N);
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
2a, dan 2b
Format Keterangan
Penimbunan 6,7 dan 8
Overburden/Batuan
Penutup*)
2.3.2. Produksi Format 2.3.2 dan 2.3.3 disusun
dengan matrik 9
2.3.3. Recovery Penambangan
2.3.4. Daftar Peralatan Format 2.3.4 disusun dengan matrik
(Penambangan, 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Jam Kerja,
Pengelolaan Air Tambang
dan Pengelolaan
Geoteknik
2.3.5. Biaya Penambangan Format 2.3.5 disusun dengan matrik
11A
2.4. Pengolahan dan/atau
Pemurnian
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan
dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang digunakan;
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun
dan/atau Pemurnian dengan matrik 12A
2.4.3. Recovery Pengolahan
dan/atau Pemurnian
2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik
Pengolahan/Tailing 12B
2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil
dan Mineral Ikutan
2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik
Pengolahan 10
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik
dan/atau Pemurnian 11b
2.5. Pemasaran dan Persediaan
(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 13a, 13b, 13c,14a, 14b, dan 14c
- 995 -
Format Keterangan
2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 11c
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan matrik
Pemantauan Lingkungan 15,16,17, dan 18
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik
19 dan 20
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan matrik
Pemantauan Lingkungan 21
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Realisasi Penggunaan format 2.7.1 disusun dengan matrik
Bahan Peledak 22
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.7.2. Realisasi Penggunaan format 2.7.2 disusun dengan matrik
Bahan Bakar Cair 23a
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.7.3. Realisasi Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan matrik
Bahan Berbahaya dan 23b
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.7.4. Rencana dan Realisasi format 2.7.4 disusun dengan matrik
Program dan Biaya 24, 24a, 24b, dan 24c.
Keselamatan
Pertambangan Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa
Pertambangan
2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik
25a
- 996 -
Format Keterangan
2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik
Pertambangan 25b
2.9. Tenaga Kerja dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik
IUP/IUPK 26a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik
26b
2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik
Pemberdayaan Masyarakat 27
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam
Negeri dan Belanja Barang*)
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan matrik
Dalam Negeri 28a
2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik
28b
2.12. Keuangan dan Penerimaan
Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik
29,29a,29b,29c,29d,29f, dan 29g
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik
29e
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain
sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
Penambangan/Topografi dan Data yang representatif dan informatif.
Digital (Format .DXF)
2. Peta Geologi
- 997 -
Format Keterangan
3. Peta Sebaran Bahan Galian
(modeling ore body)
4. Peta Realisasi Eksplorasi
5. Peta Kemajuan Penambangan
Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) dan
Data Digital (Format .DXF)
6. Peta Kemajuan Penimbunan
Tanah/Batuan Penutup Triwulan
I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi
Dengan Cross Section dan Data
Digital (Format .DXF)
7. Peta Peranginan (Underground)
8. Peta Realisasi Bukaan Lahan
Triwulan I/II/III/IV dan Data
Digital (Format .DXF)
9. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan
I/II/III/IV
10. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/I
Pemantauan Lingkungan
11. Hasil analisa laboratorium
pemantauan lingkungan.
- 998 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda
Batas WIUP/WIUPK
7. Komoditas
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang
10. Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
11. Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
12. Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang Komoditas & Waste
b. Pengolahan
13 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
17. Pemegang Saham 1. … : ….%
2. … : ….%
18. Susunan Pengurus Direksi:
1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,
dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha
pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area :
Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun :
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas diisi kemajuan s.d. akhir Triwulan
- 1001 -
Semester I/II *)
No Keterangan Biaya
Jumlah
Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan **) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
RUSAK : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan MESDM tentang Tata Cara Pemasangan Tanda
Batas
BAIK : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Tata Cara Pemasangan Tanda Batas
TERAWAT : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
TIDAK TERAWAT : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
- 1003 -
FOTO ****)
1.2 XY-5
FOTO ****)
. ...
.
.
2.1 Perapatan***) XY-1a
FOTO ****)
- 1004 -
2.2 XY-1b
FOTO ****)
. ...
.
.
Keterangan:
*) : Pilih yang sesuai
**) : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas.
***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu)
buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan.
****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm,
dengan resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel.
Catatan:
Matriks 2b. diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan Triwulan IV
- 1005 -
Sumber Daya*)
Nama
Jenis Tereka Tertunjuk Terukur Luas
No. Blok/ Keterangan
Material (Ha)
Prospek
*) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **)
Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Cadangan**)
Total
- 1006 -
Keterangan:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material
Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
REKONSILIASI GRADE CONTROL, CADANGAN BIJIH DAN BIJIH DITAMBANG BAHAN GALIAN MINERAL
Tonnes Kadar1 Logam1 Kadar2 Logam2
No Data
(juta) (g/t) *) (Oz) *) (g/t) *) (Oz) *)
Declared Ore
Mined (DOM)
Grade Control
(GC)
DOM/GC %
DOM/OR %
GC/OR %
Keterangan:
DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporakan
*) Agar disesuaikan dengan jenis komoditas yang
dimiliki
- 1007 -
KUMULATIF S.D
SATUAN BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN (N)
LOKASI KEGIATAN KEGIATAN REALISASI TRIWULAN … TRIWULAN …
*) (Rp/$ per Satuan)
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Blok/Prospek Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Pengeboran
- Open Hole m
- Coring m
- Spasi Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Lain-lain terkait
kegiatan eksplorasi
Penjelasan Matrik:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
- 1009 -
Realisasi Triwulan ….
Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi
Keterangan TOTAL
(Resources Cadangan
Development)
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
(2) Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area
penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
(3) Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar
dari cadangan yang akan diproduksi
(4) = (2) + (3)
- 1010 -
Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi
Triwulan Persentase
Rencana (N)
NO Kegiatan Lokasi I/II/III/IV Tahun Kumulatif Pencapaian Keterangan
(N) (%)
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1011 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
LOKASI
JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM)
POLA PENGEBORAN
BURDEN (M)
SPASI (M)
SUBDRILL (M)
STEMMING (M)
JUMLAH LUBANG
SISTEM INISIASI
DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN
GEOMETRI INISIASI*
DESAIN PELEDAKAN
…
BULAN … TAHUN (N)
REALISASI TW I/II/III/IV
LOKASI
UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM)
DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK****
DOKUMENTASI FRAGMENTASI****
ALAT GALI
(N)
Keterangan:
*) Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE
**) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled
Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting,
Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes)
***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan …
****) Lampirkan dokumentasi yang representative
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)
Rencana Bulan
dan Lokasi TOTAL
Realisasi Bulan I Bulan II Bulan III
(1) (2) (4) (5) (6) (7)
INPIT
Rencana
Tahun (N) OUTPIT
TOTAL
Realisasi INPIT
Triwulan
I/II/III/IV
Tahun (N) OUTPIT
- 1016 -
TOTAL
INPIT
Presentase
Pencapaian
(%) OUTPIT
TOTAL
Keterangan :
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI LUAS
LOKASI INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT VOID TAHUN (N-1) KETERANGAN
LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) (ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Keterangan:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 1017 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
- 1018 -
PIT I
BLOK A
PIT II
Presentase Pencapaian (%) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 1019 -
Matrik 8c. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
TOTAL
Tahun N
WDA 1
Persentase
Pencapaian WDA 2
(%) TOTAL
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 1020 -
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok
Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA TAHUN (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Presentase Pencapaian (%) BLOK B
TOTAL
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok
Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
RENCANA TAHUN (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Presentase Pencapaian (%) BLOK B
TOTAL
- 1021 -
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Perusahaan
- 1022 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
BULAN
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit Cut off grade TOTAL
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
RENCANA TAHUN (N) BLOK B
LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
Realisasi Triwulan BLOK B
LOKASI/PIT II
I/II/III/IV Tahun (N)
TOTAL
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
- 1023 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
BLOK…. PIT….
KOMODITAS…..
Rencana
dan Type Jumlah
Telah Tebal/
Cadangan Kualitas/K Ditambang
Realisasi Ditambang Dimensi
Terbukti adar (Ton)
(Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Realisasi Komoditas:
Triwulan - Lapisan…..
I/II/III/IV - Urat…..
Tahun (N) - Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Presentase Komoditas:
Pencapaian - Lapisan…..
(%) - Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
- 1024 -
Keterangan:
1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa
3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning)
7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 1025 -
Matrik 10a Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
(%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
RENCANA Alat Pembongkaran Batuan
Triwulan (Bulldozer, Continous Miner,
I/II/III/IV sebutkan…..) Batuan
Tahun N Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…
Realisasi Alat Gali - Muat Batuan
Triwulan Penutup/Waste
- 1026 -
Keterangan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
Keterangan tabel:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
- 1028 -
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT
NO
1 2 3 4
1
2
(Refueling)
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu
Jam
(Idle Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Hari Kalender Hari
REALISA
Waktu Tersedia Jam
SI Total Waktu Tunda
Triwulan Jam
(Delay Hours)
I/II/III/I Libur nasional (Public
V Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian Jam
- 1030 -
(Overshift Change)
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu
Jam
(Idle Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Hari Kalender Hari
Persentas
Waktu Tersedia Jam
e
Total Waktu Tunda
Pencapai (Delay Hours)
Jam
an Libur nasional (Public
Triwulan Holiday) Jam
I/II/III/I Pergantian Gilir Kerja
V (Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
- 1031 -
I/II/III/IV Tambang
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Persentase
Debit Air m3
Pencapaian
Dimensi Sump/ Fasilitas
Triwulan Penampungan Air (P x L x D)
I/II/III/IV Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3
(N)
……
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
LOKASI
PATOK GESER DANGKAL DAN
DALAM
EKSTENSOMETER
TANAH
INKLINOMETER
PERGERAKAN
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
TOTAL STATION
TILTMETER
TILTBEAM
CRACK GAGES
PERGERAKAN
STRUKTUR SEKITAR
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
TITIK MONITORING, KOMBINASI
DENGAN TOTAL STATION
INKLINOMETER
STRAIN GAGES DAN LOAD CELL
- 1034 -
TAPE EKSTENSOMETER
CONVERGENCE METER
PENGAMATAN DEFORMASI
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
SUMUR PENGAMATAN
PIEZOMETER
TANAH
Matrik 10f. Realisasi Pemantauan dan Pengukuran Geoteknik Tambang
PENGAMATAN
PERILAKU AIR
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi LAND
NO Deskripsi OVERBURDEN MINERAL
Realisasi Blok/Pit CLEARING JUMLAH
REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
(Ha)
Kuantitas
LOKASI/PIT
I SATUAN
BIAYA
RENCANA
1 Kuantitas
TAHUN (N) LOKASI/PIT
II SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
I SATUAN
Realisasi BIAYA
Triwulan
2 Kuantitas
I/II/III/IV LOKASI/PIT
Tahun (N) II SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
I SATUAN
Presentase BIAYA
3 Pencapaian Kuantitas
LOKASI/PIT
(%) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
- 1036 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) PERSENTASE PENCAPAIAN
Hasil
NO KEGIATAN SATUAN* Hasil Total Mineral Hasil Biaya Total Mineral Biaya Total
Mineral Diolah Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Yield/Recovery (%) pengolah Yield/Recovery (%)
pengolahan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah Satuan Biaya
an
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
REALISASI TRIWULAN
RENCANA TAHUN (N) PERSENTASE PENCAPAIAN (%)
I/II/III/IV TAHUN (N)
NO KEGIATAN SATUAN*)
Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase
satuan BIAYA satuan BIAYA satuan BIAYA
1
2
…… ………
JUMLAH
- 1037 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
……
…….
Total
Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1)
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
- 1040 -
PRODUK PENGOLAHAN
BULAN
NO PRODUK I PRODUK II dst ...
1 1 2 3 ...
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Catatan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1042 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (4+6+8+10)
1. Lahan untuk tambang (ha)
2. Timbunan overburden/batuan
penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan tanah pucuk (ha)
4. Jalan tambang (ha)
5. Kolam sedimen/kendali erosi
(ha)
6. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan
pemurnian
b. Kolam/timbunan sisa
hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
- 1043 -
j. Lainnya
TOTAL
Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 1044 -
Rencana
Reklamasi
Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana
Uraian Reklamasi Dokumen
Tahun N
Rencana
(ha)
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
11=(4+6+8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+10)
Pengisian kembali lahan bekas tambang
1
(backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
- 1045 -
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi bentuk lain (waduk,
4
permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup
(outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 1046 -
Matrik 18 Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai
Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Kegiatan
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Kegiatan Dokumen
Tahun N (ha)
Rencana
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(4+6+8+10)
Perlindungan keanekaragaman
3 hayati
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1047 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I Tri. II Tri. III Tri. IV I Tri. II Tri. III Tri. IV I II III IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1049 -
Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1050 -
Matrik 21. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan lingkungan yang
ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah,
plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1052 -
5 -
-
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan
dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan.
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
- 1054 -
Matrik 23a. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N
PERSEDIAAN SISA
JUMLAH
SISA TRIWULAN PENERIMAA TRIWULAN KETERANG
No. JENIS BAHAN BAKAR JUMLAH PEMAKAIAN
LALU N INI AN
(Liter) (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SOLAR (FUEL DIESEL)
2 BENSIN/GASOLINE
3 MINYAK PELUMAS
BAHAN BAKAR NABATI
4
(BIOFUEL)
5 AVTUR
BAHAN BAKAR CAIR
6
LAINNYA
1. …
- 1055 -
2. ...
7 JUMLAH
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
1. 1 barrel : 158,9873 Liter
2. 1 gallon : 3,7854 Liter
3. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
- 1056 -
Matrik 23b. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PERSEDIAAN
JENIS BAHAN SISA JUMLAH SISA
No. BERBAHAYA DAN TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIAN TRIWULAN INI KETERANGAN
BERACUN LALU
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1057 -
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana Tahun
Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
Satua N
n Triwulan Triwulan
(Buah Triwulan I Triwulan II Total
III IV
Program dan Biaya /
Biaya
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Kegiat Progra
(IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
an m
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
- 1058 -
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3.
sarana, prasarana, instalasi, dan
- 1060 -
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 1061 -
Berthing Master
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertambangan (1),
Peledak
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Keterangan:
(1) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV
(2) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
(3) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
(4) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1062 -
NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan
kerja pertambangan selama tahun berjalan.
- 1063 -
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV
yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 1064 -
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi*)
No
Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan …
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL
Jumlah
No SOP*
Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan …
1 Eksplorasi
2 Konstruksi Pertambangan
3 Pengangkutan
4 Lingkungan Pertambangan
6 Penambangan
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 1065 -
Matrik 25b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Investa
No. Perusahaa Kegiatan
Jasa si (Rp) Surat
n Jasa Bidan Realisa Asing
Masa Pengesahan
Non No. Tgl Tgl g Nilai si Negar Daera Nasiona Nasiona
Kontra Lokal Impor Lokal Nama
Inti Izin Terbit Berakhir Usah (Rp) a h l l
k Jabata Jumla Tangga
a (Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 1066 -
Matrik 26. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N Triwulan …
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Keterangan:
Klasifikasi Jabatan
- 1068 -
Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
REALISASI TRIWULAN
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N)
I/II/III/IV TAHUN (N)
Jumlah Biaya Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta Pelatihan Peserta
1
2
dst.
Total
- 1069 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Pembiayaan Ukuran Kendala Yang Penyelesaian
No Program Utama PPM Tahunan
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan dihadapi Masalah
c) Pemberian kesempatan kepada Tahunan PPM Tahunan Tahunan
Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan
usaha kecil dan menengah sesuai
dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
a) Bantuan pembangunan sarana
dan/atau prasarana ibadah dan
hubungan dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam pelestarian budaya
dan kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan komunitas
masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang
menunjang PPM
Keterangan :
1. Dirinci kemandirian ekonominya
2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya
4. Laporan infrastruktur
- 1071 -
Matrik 28a. Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan
Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I
II III IV
Nama
Nama Spesifikasi Alamat & No.
NO Produsen /
Barang Barang Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Telp
Supplier
Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/R
nt ture p) nt ture p) nt ture Rp) nt ture Rp) nt ture p)
TOTAL
- 1072 -
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ Domesti (Rp/ (Rp/USD (Rp/ Domest Impo (Rp/USD (Rp/ (Rp/ Domesti Im (Rp/ (Rp/ (Rp/US
Impor Domestik Impor
USD) USD) USD) USD) USD) USD) k USD) ) USD) ik r ) USD) USD) k por USD) USD) D)
A Heavy Equipment
Land Transport
B Equipment
Water Transport
C Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
Land Survey &
F Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
Utilities, Furniture &
K Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Medical: Healthy &
O Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
- 1073 -
TAHUN (N)
Total Realisasi Tahun
Triwulan (N) % Total Realisasi
KETERANGAN RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III
IV Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
- 1074 -
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar
dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Aktiva pajak tangguhan
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Estimasi kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi
karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
1075
lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak Penghasilan
J Laba Bersih
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 =6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
Biaya Keselamatan
4
Pertambangan
Biaya Penanganan
5
lingkungan
Biaya Pengembangan
6
Masyarakat
- 1080 -
I OPERATIONAL - JAKARTA
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
L Pengembangan Masyarakat
M Biaya Lain-lain
II OPERATIONAL - SITE
N Penghasilan Karyawan
- 1082 -
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan Komunikasi
S Biaya Lain-lain
T Bangunan
V Mesin
W Peralatan
Y Peralatan Eksplorasi
Format Keterangan
Format Keterangan
Bidang Eksplorasi*)
2.1.5. Biaya Eksplorasi format 2.1.5 disusun dengan
matrik 4
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan
Infrastruktur matrik 5a
2.3. Kegiatan Penambangan
2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode
penambangan yang digunakan;
2.4. Pengolahan
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode
pengolahan yang digunakan
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun
- 1085 -
Format Keterangan
2.4.3. Recovery Pengolahan dengan matrik 12a
2.4.4. Sisa Hasil Format 2.4.4 s.d 2.4.5 disusun
Pengolahan/Tailing dengan matrik 12b
2.4.5. Pemanfaatan Sisa
Hasil dan Mineral
Ikutan
2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan
Pengolahan matrik 10b
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan
matrik 11b
Format Keterangan
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.7.2. Realisasi Pemakaian format 2.7.2 disusun dengan
Bahan Bakar Cair matrik 21
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.7.3. Realisasi Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan
Bahan Berbahaya dan matrik 22
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.7.4. Rencana dan Realisasi format 2.7.4 disusun dengan
Program dan Biaya matrik 23
Keselamatan
Pertambangan
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa
Pertambangan
2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan
matrik 24a
2.8.1. Usaha Jasa Format 2.8.2 disusun dengan
Pertambangan matrik 24b
2.9. Tenaga Kerja dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga format 2.9.1 disusun dengan
Kerja IUP/IUPK matrik 25a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan
matrik 25b
2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan
Pemberdayaan Masyarakat matrik 26
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam
Negeri dan Belanja Barang
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 dan 2.11.2
Dalam Negeri disusun dengan matrik 27a
- 1087 -
Format Keterangan
2.11.2. Belanja Barang dan 27b
2.12. Keuangan dan Penerimaan
Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 dan 2.12.2
disusun dengan matrik 28,
28a, 28b, 28c, 28d, 28e, dan
28g
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan
matrik 28e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Penambangan/Topografi Peta-peta yang dibuat harus
dan Data Digital (Format .DXF) representatif dan informatif.
2. Peta Kemajuan Penambangan Triwulan
I/II/III/IV Tahun (N) dan Data Digital
(Format .DXF)
3. Peta Kemajuan Penimbunan
Tanah/Batuan Penutup Triwulan
I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi Dengan
Cross Section dan Data Digital (Format
.DXF)
4. Peta Peranginan (Underground)
5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan
I/II/III/IV dan Data Digital (Format
.DXF)
6. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan
I/II/III/IV dan Data Digital (Format
.DXF)
7. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV
Pemantauan Lingkungan
8. Hasil analisa laboratorium pemantauan
lingkungan.
- 1088 -
Uraian Keterangan
No.
(1) (2)
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas
6. Tahun Berakhirnya WIUP/WIUPK
7. Kepala Teknik Tambang
Persetujuan Studi Kelayakan/FS berakhir
8. (Nomor dan Tanggal) tahun :
9. Persetujuan AMDAL (Nomor dan berakhir
Tanggal) tahun :
10. Kapasitas Maksimum Produksi
Pertahun Studi Kelayakan atau
Dokumen Lingkungan ton
a. Tambang
b. Pengolahan
11. Rencana Produksi Tahun (N) ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12. Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Kawasan Hutan (Ha) Bukan
Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dll) yang
dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas
seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL
pada periode tahun berjalan
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait
- 1090 -
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran
dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 1091 -
Semester I/II *)
No Keterangan Biaya
Jumlah
Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan**) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
**) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
matriks ini diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan
Triwulan IV
Matrik 2c. Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*)
Kondisi
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
Rusak : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
Baik : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
Terawat : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
Tidak Terawat : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
Matrik 2d. Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *)
FOTO****)
1.2 XY-5
FOTO****)
. ...
.
.
2.1 Perapatan ***) XY-1a
FOTO****)
- 1093 -
2.2 XY-1b
FOTO****)
… …
Keterangan:
*) : Pilih yang sesuai
**) : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas.
***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu)
buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan.
****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan
resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel.
- 1094 -
Sumber Daya Dan Cadangan Tahun (N) Perubahan Sumber Daya Dan Cadangan Triwulan I,II,III,IV*
Nama Sumberdaya Cadangan Sumberdaya Cadangan
Blok/ Tereka Terunjuk Terukur Terkira Terbukti Luas Tereka Terunjuk Terukur Terkira Terbukti Luas Keterangan
No.
(Ha) (Ha)
Volume Volume Volume Volume Volume
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) Kadar Kadar Kadar Kadar Kadar
(Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1
N
Total
Keterangan :
1. Perubahan cadangan adalah penambahan cadangan (N-1) - produksi (N-1) ± modifying factor
2. Peta penyebaran cadangan skala minimum 1:2000
3. Menjelaskan estimasi sumberdaya dan cadangan sebagai satu kesatuan atau terpisah
4. Luas cadangan merupakan luas area yang terdapat potensi cadangan
5. Memasukkan periode estimasi sumberdaya dan cadangan (release), standar perhitungan yang diacu dan competent person
*) Pilih yang sesuai
- 1095 -
Keterangan:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) sesuai tahap kegiatan
3. Komoditas Bahan Galian
4. Nomor sertifikat dan lembaga yang mengeluarkan sertifikat
5. Tanda tangan Competent Person
- 1096 -
Realisasi Triwulan
Lokasi Pencapaian (%)
Kegiatan Satuan Rencana Tahun (N) I/II/III/IV*) Tahun (N)
Kegiatan
Kegiatan Biaya($/Rp) Kegiatan Biaya ($/Rp) Kegiatan Biaya
Keterangan:
Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
Kolom (9) = Kolom (7)/kolom (5)
Kolom (10) = Kolom (8)/kolom (6)
Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan misalnya :
- Sewa Alat : per jam
- Upah tenaga kerja : per hari
*) Pilih yang sesuai
- 1097 -
Matrik 5a. Realisasi Kegiatan dan Biaya Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Realisasi
Rencana Tahun (N) Triwulan I/II/III/IV Persentase
No Kegiatan Lokasi Keterangan
*) Pencapaian (%)
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1 Jalan (Km)
a.
b.
…
2 Bangunan (m2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
*) Pilih yang sesuai
satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1098 -
Matrik 6. Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
Keterangan:
LOKASI
Pilih yang sesuai
Satuan dalam BCM
JUMLAH MATERIAL
DILEDAKKAN (BCM)
JENIS BAHAN
PELEDAK PEKA
PRIMER
DENSITY BAHAN
PELEDAK PEKA
PRIMER (Ton/M3)
VOD BAHAN PELEDAK
PEKA PRIMER (M/S)
POWDER CHARGE
(KG/M)
SPESIFIKASI
JUMLAH BAHAN
PELEDAK (Kg)
POWDER FACTOR
(Kg/BCM)
DIAMETER LUBANG
TEMBAK (INCH)
TIPE BATUAN
(N)
Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
DENSITY BATUAN
(TON/M3)
- 1099 -
KEKERASAN BATUAN
UCS (MPA)
POLA PENGEBORAN
BURDEN (M)
SPASI (M)
KEDALAMAN LUBANG
(M)
SUBDRILL (M)
STEMMING (M)
JUMLAH LUBANG
SISTEM INISIASI
DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN
GEOMETRI INISIASI*)
TEKNIK PELEDAKAN
KHUSUS**)
DESAIN PELEDAKAN
KONDISI LUBANG
Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun
LEDAK***)
LAMA PELEDAKAN
TIDUR (MALAM)
TEMPERATUR LUBANG
LEDAK
2
1
(N)
TAHUN (N)
REALISASI TW
I/II/III/IV BULAN …
LOKASI
UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM)
DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK****
ALAT GALI
Keterangan:
*) Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE
**) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast,
Decoupled Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control
(Buffer Blasting, Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes)
***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan….
****) Lampirkan dokumentasi yang representative
Matrik 7a. Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Keterangan:
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
*) Pilih yang sesuai
- 1102 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka
Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Persentasi Tahun I/II/III/IV*) Realisasi
Inpit Outpit Inpit Outpit Inpit Outpit Luas Void
Pit Triwulan Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi I/II/III/IV*
(Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm)
) (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A
B
…
N
Total
Keterangan:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
*) Pilih yang sesuai
1103
Keterangan:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
*) Pilih yang sesuai
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
*) Pilih yang sesuai
1104
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
Tahun N TOTAL
WDA 1
Persentase WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Perusahaan
Deskripsi
Lokasi
Rencana & Total Meter
/ Tunnel/Adit/Drif Shaft Raise/Winz
Realisasi Developmen
Blok t (m) (m) e (m)
t
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rencana Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV* Total
Realisasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV* Total
Persentasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV* Total
1105
Matrik 8e. Realisasi Level Kedalaman Tambang Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Level Level Penambangan Sesuai
Realisasi
Penambangan (m) FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Rencana Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV*) Total
Realisasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV*) Total
Persentasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV*) Total
Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Kapasitas Jumlah Jumlah
Realisasi Timbunan Timbunan Volume
Maksimal Selesai Timbunan Sisa Alat Alat
Aktif (Ha) (bcm)
(bcm) (Ha) (m) (bcm) Dorong Pemadatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
WDA 1
REALISASI
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
Tahun N TOTAL
WDA 1
Persentase WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Perusahaan
1106
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Keterangan:
1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton)
2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Perusahaan
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai
ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi
penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Realisasi recovery penambangan dihitung sesuai metode yang
digunakan
7. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning)
8. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi
bahan galian sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan
9. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
bahan galian
- 1108 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
RASIO BAHAN
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
(%) Ltr/Ton
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
RENCANA Alat Pembongkaran Batuan
Triwulan (Bulldozer, Continous Miner,
I/II/III/IV sebutkan…..) Batuan
Tahun N Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…
Realisasi Alat Gali - Muat Batuan
Triwulan Penutup/Waste
I/II/III/IV Alat Gali - Muat Komoditas
- 1109 -
Keterangan:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan
I/II/III/IV*) Tahun (N)
(Refueling)
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Hari Kalender Hari
REALISASI
Waktu Tersedia Jam
Triwulan
Total Waktu Tunda (Delay
I/II/III/IV Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian Jam
- 1113 -
(Overshift Change)
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Persentase Hari Kalender Hari
Pencapaian Waktu Tersedia Jam
Triwulan Total Waktu Tunda (Delay
Jam
I/II/III/IV Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
- 1114 -
I/II/III/IV Tambang
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Persentase
Debit Air m3
Pencapaian
Dimensi Sump/ Fasilitas
Triwulan Penampungan Air (P x L x D)
I/II/III/IV Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3
Matrik 11a. Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) (Dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi
No Deskripsi Land Clearing Overburden Removal MIneral Getting Reconturing
Realisasi Blok/Pit Jumlah
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha)
Lokasi/Pit Kuantitas
Rencana
I Biaya
Triwulan
1 Lokasi/Pit Kuantitas
I/II/III/IV
*) II Biaya
Total Biaya
Lokasi/Pit Kuantitas
Realisasi
I Biaya
Triwulan
2 Lokasi/Pit Kuantitas
I/II/III/IV
II Biaya
*)
Total Biaya
Lokasi/Pit Kuantitas
Persentsasi
I Satuan Biaya
Triwulan
3 Lokasi/Pit Kuantitas
I/II/III/IV
II Satuan Biaya
*)
Total Biaya
Matrik 11b. Realisasi Biaya Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) (Dalam Us$)
1 Processing
- Crushing Ton
- Washing Ton
…
- 1118 -
Jumlah
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) (Dalam Us$)
Matrik 12a. Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Rencana Realisasi
Rencana
Triwulan Triwulan
No. Deskripsi Tahun
I/II/III/IV I/II/III/IV
(N)
*) *)
1 2 3 4
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Kadar
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Realisasi Triwulan
Rencana Triwulan Rencana Tahun (N)
I/II/III/IV *) Pencapaian (%)
No Bulan I/II/III/IV *) (MT) (MT)
(MT)
Ekspor Domestic Ekspor Domestic Ekspor Domestic Ekspor Domestic Kadar/Kualitas Buyer/Pembeli*)
1 I
2 II
3 III
- 1120 -
Total
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV *)
1 ….
2 …
…
- 1121 -
Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasl Penambangan (Raw Material) Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Produk Utama
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst
(1) (2) (3) (4) (5)
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1123 -
Rencana
Bukaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Lahan
Dalam Total
Dokume Realisasi
Uraian Pembukaan Lahan
n Bukaan
Rencana Rencan Realisa Rencan Realisa Rencan Realisa Rencan Realisa Lahan (ha)
Reklama a si a si a si a si
si Tahun
N
11=
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(4+6+8+10)
1. Lahan untuk tambang (ha)
2. Timbunan overburden/batuan penutup di luar
tambang (ha)
3. Timbunan tanah pucuk (ha)
4. Jalan tambang (ha)
5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
6. Fasilitas penunjang
a. Uraian fasilitas penunjang
TOTAL
Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 1124 -
Rencana
Reklamasi
Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Realisasi
Uraian Reklamasi Dokumen
Reklamasi
Rencana
(ha)
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
11=(4+6+8+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10)
Pengisian kembali lahan bekas
1
tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan
penutup di bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan
penutup di luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan
penutup di luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi bentuk lain (waduk,
4
permukiman,dll) (ha)
- 1125 -
Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 1126 -
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1127 -
Matrik 19. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana Biaya
Pengelolaan dan Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Lingkungan
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
1) Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1128 -
Penjelasan Matrik:
Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan
dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan.
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
- 1130 -
Matrik 21. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Keterangan :
1. *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
3. 1 gallon : 3,7854 Liter
4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
- 1131 -
PERSEDIAAN
JENIS BAHAN SISA JUMLAH SISA
No. BERBAHAYA DAN TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIAN TRIWULAN INI KETERANGAN
BERACUN LALU
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
...
- 1132 -
Matrik 23. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
- 1133 -
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Pemeriksaan kesehatan
c.
khusus
d. Pemeriksaan kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
- 1134 -
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 1136 -
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
Perusahaan
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertama
Pertambangan (1),
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Keterangan :
(1) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke – IV
(2) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan
Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
(3) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
(4) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1137 -
MATRIKS
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi
:
Pekerja Tambang Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit
:
Akibat Kerja Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja
:
Tambang Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman,
:
dan Gizi Pekerja Tambang Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit
:
Akibat Kerja Penjelasan Detail
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN
3
KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi
:
Pekerja Tambang Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit
:
Akibat Kerja Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 1138 -
MATRIKS
PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan
3
Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 1139 -
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi*
No
Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan …
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
1 Eksplorasi
2 Konstruksi Pertambangan
3 Pengangkutan
4 Lingkungan Pertambangan
6 Penambangan
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 1141 -
Matrik 24b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
(Rp) Operasional
IUJP
Nama Kegia
Investa
No. Perusahaan
si (Rp) Surat
Jasa Jasa tan Asing
Tgl Masa Realisa Pengesahan
Neg Dae Nasio Nasio
Non No. Ter Tgl Bidang Kon Nilai si
Lokal Impor Lokal Nama
Inti Izin Berakhir Usaha (Rp) Jaba Jum Nom Tang
ara rah nal nal
bit trak (Rp)
tan lah or gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 1142 -
Matrik 25a. Realisasi Tenaga Kerja Rencana Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Keterangan:
Klasifikasi Jabatan
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
4. Administrasi : Akuntan, Sekretaris, HR, dan lain-lain
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 1144 -
Realisasi Triwulan
Rencana Tahun (N)
I/II/III/IV *)
No Nama Pelatihan
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Peserta Pelatihan Peserta Pelatihan
1
2
dst
Total
- 1145 -
Matrik 26. Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Pembiayaan Ukuran Kendala Yang Penyelesaian
No Program Utama PPM Tahunan
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan dihadapi Masalah
berpartisipasi dalam pengembangan Tahunan PPM Tahunan Tahunan
usaha kecil dan menengah sesuai
dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
a) Bantuan pembangunan sarana
dan/atau prasarana ibadah dan
hubungan dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam pelestarian budaya
dan kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan komunitas
masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang
menunjang PPM
Keterangan:
1. Dirinci kemandirian ekonominya
2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya
4. Laporan infrastruktur
- 1147 -
Matrik 27a. Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan
Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I
II III IV
Nama
Nama Spesifikasi Alamat & No.
NO Produsen /
Barang Barang Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Telp
Supplier
Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/R
nt ture p) nt ture p) nt ture Rp) nt ture Rp) nt ture p)
TOTAL
- 1148 -
Im
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ Domes Impo (Rp/ (Rp/US (Rp/ Domes Imp (Rp/US (Rp/ (Rp/ Domes (Rp/ (Rp/ (Rp/U
po Domestik Impor
USD) USD) USD) USD) USD) USD) tik r USD) D) USD) tik or D) USD) USD) tik USD) USD) SD)
r
A Heavy Equipment
Land Transport
B Equipment
Water Transport
C Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
Land Survey &
F Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
Utilities, Furniture &
K Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Medical: Healthy &
O Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
- 1149 -
TAHUN (N)
Total Realisasi Tahun % Total
Triwulan Triwulan (N) Realisasi Tahun
KETERANGAN RENCANA Triwulan I Triwulan II
III IV (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli
BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar
(jika ada)
Cut Off Grade
…………
- 1150 -
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar
dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Aktiva pajak tangguhan
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Estimasi kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi
karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 1151 -
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
Biaya Pemeliharaan dan Suku
4 Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya
5 Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1153 -
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 =6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
Biaya Keselamatan
4
Pertambangan
Biaya Penanganan
5
lingkungan
Biaya Pengembangan
6
Masyarakat
1156
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 1157 -
I OPERATIONAL - JAKARTA
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
L Pengembangan Masyarakat
M Biaya Lain-lain
II OPERATIONAL - SITE
N Penghasilan Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
- 1158 -
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan Komunikasi
S Biaya Lain-lain
T Bangunan
V Mesin
W Peralatan
Y Peralatan Eksplorasi
Format Keterangan
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2. Pengolahan
I/II/III/IV Tahun N
LAMPIRAN-LAMPIRAN
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas
6. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
7. Kepala Teknik Tambang
8. Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :
9 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :
10 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
11 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
15. Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
16. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
1. ...
Pengurus
2. ...
Komisaris:
1. ...
2. ...
Keterangan:
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 1166 -
Rencana Deskripsi
dan Lokasi/Blok/Pit
Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m)
Realisasi
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA
BLOK PIT I
TAHUN (N)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
Realisasi A PIT II
Triwulan
BLOK PIT I
I/II/III/IV
B PIT II
Tahun (N)
Rata-rata
BLOK PIT I
Presentase A PIT II
Pencapaian BLOK PIT I
(%) B PIT II
Rata-rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 1167 -
Matrik 3. (Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Batuan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Keterangan :
1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton)
2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 1168 -
Matrik 4. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
Matrik 5. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing
Realisasi Jumlah
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana
1 Kuantitas
Tahun (N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Realisasi Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Triwulan
2 Kuantitas
I/II/III/IV Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Tahun (N)
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Presentase Satuan Biaya
3 Pencapaian Kuantitas
Lokasi/Pit II
(%) Satuan Biaya
Total Biaya
- 1169 -
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Matrik 5c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
REALISASI TRIWULAN
RENCANA TAHUN (N) PERSENTASE PENCAPAIAN (%)
I/II/III/IV TAHUN (N)
NO KEGIATAN SATUAN*)
Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase
satuan BIAYA satuan BIAYA satuan BIAYA
1
2
…… ………
JUMLAH
- 1170 -
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
- 1171 -
NO Keterangan
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Spesifikasi Harga Negara Tujuan
Hubungan Afiliasi
1 ….
2 …
3
4
5
6
7
8
9
……
…….
……
- 1172 -
Keterangan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pengelolaan lingkungan
c. Pemberian reagen
lainnya (jika ada) (satuan
volume)
1. Kualitas air
2. Revegetasi (tingkat
pertumbuhan)
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1174 -
Rencana
Bukaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Lahan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Total (ha)
Dokumen
Rencana
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
Reklamasi
Tahun N
11=
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(4+6+8+10)
1. Lahan untuk tambang (ha)
2. Timbunan overburden/batuan
penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan tanah pucuk (ha)
4. Jalan tambang (ha)
5. Kolam sedimen/kendali erosi
(ha)
6. Fasilitas penunjang
a. Uraian fasilitas penunjang
TOTAL
Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 1175 -
Rencana
Reklamasi Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencan
Uraian Reklamasi Dokumen a
Rencana Tahun
Reklamasi Realisas N (ha)
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana
Tahun N i
11=(4+6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+8+10)
Pengisian kembali lahan bekas
1
tambang (backfilling) (ha)
Pengaturan permukaan lahan
2
(ha)
a. Timbunan tanah/batuan
penutup di bekas tambang
(inpit)
b. Timbunan tanah/batuan
penutup di luar tambang
(outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan
penutup di luar tambang
(outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
- 1176 -
Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 1177 -
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1178 -
Matrik 13. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana Biaya
Pengelolaan Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan dan
Lingkungan Pemantauan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Lingkungan
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
1) Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1179 -
Persediaan
Sisa Triwulan
NO Jenis Bahan Peledak Sisa Triwulan Pemakaian Keterangan
Penerimaan Ini
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6
Bahan Ramuan Peledak (kg)
1 -
-
Jumlah
Bahan peledak Peka Primer (kg)
2 -
-
Jumlah
Bahan Peledak Peka Detonator (kg)
3 -
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
Jumlah
Aksesoris Peledakan
5 -
-
-
- 1180 -
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan
dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan.
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
- 1181 -
Matrik 15. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Matrik 16. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
PERSEDIAAN
SISA
JENIS BAHAN SISA JUMLAH
TRIWULAN
No. BERBAHAYA DAN TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
INI
BERACUN LALU
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
...
- 1183 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan Penyelidikan
d.
Kecelakaan
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Diagnosis dan pemeriksaan
c.
penyakit akibat kerja
d. Pelaporan
- 1184 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 1185 -
Jenis Kompetensi
Berthing Master
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Juru Ukur
Paramedis
Loading/
Juru Bor
Juru Las
Pertambangan (1),
Peledak
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
2.
Dst
Jumlah
Keterangan :
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke – IV
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
- 1186 -
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1187 -
MATRIKS
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan
kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan.
- 1188 -
MATRIKS
PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara
:
Kerja Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara
:
Kerja Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Evaluasi dan Tindaklanjut Program
3
Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara
:
Kerja Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan
- 1189 -
Matrik 18. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama
IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa Asing Surat Pengesahan
Non Inti Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 1190 -
Matrik 19. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian Ekonomi
Catatan :
a) Dirinci kemandirian ekonominya
b) Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
c) Laporan kegiatan forum masyarakatnya
d) Laporan infrastruktur
- 1191 -
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar
dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Aktiva pajak tangguhan
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Estimasi kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi
karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 1192 -
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
Biaya Pemeliharaan dan Suku
4 Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya
5 Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
Biaya Pengolahan dan
7 Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
- 1194 -
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1195 -
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
SPW3D
Advance Payment
BBN
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 1199 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
pelaksanaan RKAB selama Triwulan
I/II/III/IV tahuan (N);
1.2. Legalitas dan Tanda Batas Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
2a, dan 2b
BAB II REALISASI TRIWULAN
I/II/III/IV TAHUN N
2.1. Kegiatan Eksplorasi
2.1.1. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik 3
Kegiatan Eksplorasi
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.1.2. Sumberdaya dan format 2.1.3 disusun dengan matrik 4
Cadangan
Format Keterangan
2.3.2. Produksi Format 2.3.2 dan 2.3.3 disusun
dengan matrik 9
2.3.3. Recovery Penambangan
2.3.4. Daftar Peralatan Format 2.3.4 disusun dengan matrik
(Penambangan, 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Jam Kerja,
Pengelolaan Air Tambang
dan Pengelolaan
Geoteknik
2.3.5. Biaya Penambangan Format 2.3.5 disusun dengan matrik
11
2.4. Pengolahan
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan
yang digunakan;
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun
dengan matrik 12
2.4.3. Recovery Pengolahan
2.4.4. Sisa Hasil Pengolahan format 2.4.4 disusun dengan matrik
12
2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil
2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik
Pengolahan 10
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik
11
2.5. Pemasaran dan Persediaan
(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 13
2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 14
- 1201 -
Format Keterangan
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan matrik
Pemantauan Lingkungan 15,16,17
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan format 2.6.2 disusun dengan matrik
Lingkungan 18
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan matrik
Pemantauan Lingkungan 19
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Realisasi Penggunaan format 2.7.1 disusun dengan matrik
Bahan Peledak 21
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.7.2. Realisasi Penggunaan format 2.7.2 disusun dengan matrik
Bahan Bakar Cair 22
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.7.3. Realisasi Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan matrik
Bahan Berbahaya dan 22a
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.7.4. Rencana dan Realisasi format 2.7.4 disusun dengan matrik
Program dan Biaya 20
Keselamatan
Pertambangan Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa
Pertambangan
2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik
23a
2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik
Pertambangan 23b
- 1202 -
Format Keterangan
2.9. Tenaga Kerja dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik
IUP/IUPK 24a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik
24b
2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik
Pemberdayaan Masyarakat 25
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam
Negeri dan Belanja Barang*)
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan matrik
Dalam Negeri 26
2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik
27
2.12. Keuangan dan Penerimaan
Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik
28,29a,29b,29c,29d, 29e, dan 29g
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik
29h
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain
sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
Penambangan/Topografi dan yang representatif dan informatif.
Data Digital (Format .DXF)
2. Peta Geologi
3. Peta Sebaran Bahan Galian
(modeling coal seam)
4. Peta Realisasi Eksplorasi
5. Peta Kemajuan Penambangan
Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
- 1203 -
Format Keterangan
dan Data Digital (Format .DXF)
6. Peta Kemajuan Penimbunan
Tanah/Batuan Penutup Triwulan
I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi
Dengan Cross Section dan Data
Digital (Format .DXF)
7. Peta Peranginan (Underground)
8. Peta Realisasi Bukaan Lahan
Triwulan I/II/III/IV dan Data
Digital (Format .DXF)
9. Peta Realisasi Reklamasi
Triwulan I/II/III/IV
10. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/I
Pemantauan Lingkungan
11. Hasil analisa laboratorium
pemantauan lingkungan.
- 1204 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 Kode wilayah/Blok
3 Komoditas
4 Tahun Berakhirnya Kontrak
5 Kepala Teknik Tambang
Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan berakhir
6 Tanggal) tahun:
Persetujuan AMDAL (Nomor berakhir
7 dan Tanggal) tahun:
8 Kapasitas Produksi Pertahun ton
a. Tambang
b. Pengolahan
9 Rencana Produksi Tahun n ton
a. Tambang
b. Pengolahan
10 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (Ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (Ha)
Catatan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll)
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang
digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
- 1205 -
Keterangan:
***) apabila sedang melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas diisi kemajuan s.d. akhir Triwulan
- 1207 -
Semester I/II*)
No Keterangan Biaya
Jumlah
Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan**) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
KONDISI
JUMLAH BAIK RUSAK
No. JENIS TANDA BATAS HILANG KETERANGAN
Tidak Tidak
Terawat Terawat
Terawat Terawat
1. Tanda Batas Sudut
2. Tanda Batas Referensi
3. Tanda Batas Perapatan
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
RUSAK : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
BAIK : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
TERAWAT : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
TIDAK TERAWAT : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
- 1209 -
FOTO****)
1.2 XY-5
FOTO****)
. ...
2.1 Perapatan***) XY-1a
FOTO****)
2.2 XY-1b
FOTO****)
- 1210 -
. ...
.
.
Keterangan:
* : Pilih yang sesuai
** : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas.
***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu)
buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan.
****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan
resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel.
Catatan:
Matriks 2b diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan
Triwulan IV
- 1211 -
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)
Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Pengeboran
- Open Hole m
- Coring m
Blok/Pit
Spasi Pengeboran m
Geofisika Logging
(sewa) bulan
Analisis Kualitas sampel
Analisis Geoteknik sampel
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar
negeri secara khusus
A. Sumber Daya
Sumberdaya Kualitas
Nama Teruku RD
Tereka Tertunjuk Total CV FC TM IM TS ASH VM HGI
Blok/ Ketebalan r Luas Keteranga
No. Seam
Prospe n
k (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/ (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
Kg)
adb
Total
B. Cadangan
Cadangan Kualitas
Batuan
Nama Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No
Blok/ Seam SR Keterangan
. (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/ (%) (%) ar (%) (%) adb (%) adb (%) adb
Prospek
Kg) adb adb
adb
Total
- 1214 -
Penjelasan matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
- 1215 -
Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1216 -
Keterangan:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana disusun sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi disusun sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode
perhitungan yang diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi OB
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan
(Drilling & Blasting)
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
LOKASI
JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM)
TIPE BATUAN
POLA PENGEBORAN
BURDEN (M)
SPASI (M)
SUBDRILL (M)
STEMMING (M)
JUMLAH LUBANG
SISTEM INISIASI
DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN
GEOMETRI INISIASI*
DESAIN PELEDAKAN
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
Keterangan:
LOKASI
UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK)
(CM)
DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK****
DOKUMENTASI FRAGMENTASI****
Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE
ALAT GALI
**) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled
Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting,
Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes)
***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan….
****) Lampirkan dokumentasi yang representative
- 1221 -
Matrik 7b. Rencana Dan Realisasi Inpit Dan Outpit Dump Tambang Terbuka
RENCANA TAHUN (n) REALISASI Triwulan ...
KETERA
LOKASI INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
NGAN
LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Keterangan:
Kolom keterangan disusun dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 1223 -
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Keterangan:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 1224 -
Rencana Deskripsi
dan Lokasi/Blok/Pit
Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m)
Realisasi
(1) (2) (3) (4)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN n BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI
PIT I
Triwulan I BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
Realisasi
PIT I
Triwulan II BLOK B
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 1225 -
Matrik 8c. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Realisasi Timbunan Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
Tahun N TOTAL
WDA 1
Persentase WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 1226 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift Raise/Winze
Realisasi Shaft (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M) (M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN n
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
Triwulan I
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
Triwulan II
TOTAL
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 1228 -
LOKASI/PI
TI
BLOK B
LOKASI/PI
T II
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor
FUEL RATE
Rencana PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
JUMLAH
dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Realisasi (%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Keterangan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
- 1232 -
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
BULAN… TAHUN
LOKASI
PATOK GESER DANGKAL DAN
DALAM
EKSTENSOMETER
TANAH
INKLINOMETER
PERGERAKAN
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
TOTAL STATION
TILTMETER
TILTBEAM
CRACK GAGES
PERGERAKAN
STRUKTUR SEKITAR
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
INKLINOMETER
STRAIN GAGES DAN LOAD CELL
- 1238 -
TAPE EKSTENSOMETER
PENGAMATAN DEFORMASI
CONVERGENCE METER
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
SUMUR PENGAMATAN
PIEZOMETER
Matrik 10e. Realisasi Pemantauan dan Pengukuran Geoteknik Tambang
TANAH
PENGAMATAN
PERILAKU AIR
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
PEMERIKSAAN FISIK
DINDING DAN/ATAU
BUKAAN TAMBANG
KATEGORI HASIL
PEMANTAUAN DAN
PENGUKURAN
……
(n)
Matrik 11. (Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Triwulan (n))
Rencana Dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Batubara Triwulan (n) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
NO Lokasi Blok/Pit Deskripsi
Realisasi
LAND CLEARING (Ha) OVERBURDEN REMOVAL (Bcm) COAL GETTING (Ton) RECONTURING (Ha) JUMLAH
Kuantitas
LOKASI/PIT I
SATUAN BIAYA
RENCANA
1 Q
TAHUN n
LOKASI/PIT II
SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT I
SATUAN BIAYA
REALISASI
2 Kuantitas
Triwulan I
LOKASI/PIT II
SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
- 1240 -
Kuantitas
LOKASI/PIT I
SATUAN BIAYA
REALISASI
3 Kuantitas
Triwulan II
LOKASI/PIT II
SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
Dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
RENCANA TAHUN ... REALISASI TRIWULAN n Komulatif s/d Triwulan n
NO KEGIATAN SATUAN*) Biaya TOTAL Biaya TOTAL
Jarak/Tonase TOTAL BIAYA Jarak/Tonase Biaya satuan Jarak/Tonase
satuan BIAYA satuan BIAYA
JARAK
1
BARGING NM
2 BARGING Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
…… ………
JUMLAH
Matrik 12. (Rencana Dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N))
BULAN BATUBARA DIOLAH BATUBARA PRODUK RECOVERY BATUBARA DIOLAH BATUBARA PRODUK RECOVERY BATUBARA DIOLAH BATUBARA PRODUK RECOVERY
NO Fine coal/reject coal*
(TON) (TON) (%) (TON) (TON) (%) (TON) (TON) (%)
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
Jumlah Triwulan 1
4 April
5 Mei
6 Juni
Jumlah Triwulan 2
7 Juli
8 Agustus
9 September
Jumlah Triwulan 3
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah Triwulan 4
TOTAL
- 1242 -
Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
Batubara Induk
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
(Realisasi Triwulan n)
Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
Batubara Induk
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
- 1243 -
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
Keterangan:
1. Persen minimal batubara induk dalam rencana blending minimal 60%
2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk blending
3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang ditandatangani oleh marketing
- 1244 -
Matrik 13. (Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
Keterangan:
Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
- 1245 -
Keterangan:
1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB
2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak
3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II
1 …
2 …
3
4
5
- 1246 -
6
…
…
Total
Inventori Batubara
Stock Akhir Tahun Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Kapasitas
No Deskripsi Sebelumnya
Maksimum Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(31 Desember)
1 ROM STOCKPILE
2 CPP STOCKPILE
3 PORT STOCKPILE
4 ON BARGE/TRANSIT
5 TOTAL
Keterangan:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 1247 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pengelolaan lingkungan
a. Pemupukan
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
Catatan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1249 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan Untuk Kegiatan Pertambangan
Rencana
Bukaan Lahan
Dalam
Uraian Pembukaan
Dokumen Total Realisasi (ha)
Lahan
Rencana
Reklamasi
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (4+6+8+10)
1. Lahan untuk
tambang (ha)
2. Timbunan
overburden/batuan
penutup di luar
tambang (ha)
3. Timbunan tanah
pucuk (ha)
4. Jalan tambang (ha)
5. Kolam
sedimen/kendali
erosi (ha)
6. Fasilitas penunjang
a. Pabrik
pengolahan dan
pemurnian
b. Kolam/timbuna
n sisa hasil
pengolahan
dan/atau
- 1250 -
pemurnian
c. Perumahan
karyawan
d. Jalan non
tambang
e. Gudang handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 1251 -
Rencana
Reklamasi
Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Realisasi
Uraian Reklamasi Dokumen
Tahun N
Rencana
(ha)
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
11=(4+6+8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+10)
Pengisian kembali lahan bekas tambang
1
(backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
- 1252 -
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi bentuk lain (waduk,
4
permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup
(outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 1253 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1255 -
Matrik 19. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan lingkungan yang
ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah,
plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1257 -
Matrik 20. (Rencana dan Realisasi Kegiatan/Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (n))
Rencana Tahun
Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
Satua N
n Triwulan Triwulan
(Buah Triwulan I Triwulan II Total
III IV
Program dan Biaya /
Biaya
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Kegiat Progra
(IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
an m
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
- 1258 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi
perusahaan jasa pertambangan non inti.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 1261 -
Jenis Kompetensi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertambangan (1),
Pertama
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Keterangan:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
1262
MATRIKS
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan
kerja pertambangan selama tahun berjalan.
1263
MATRIKS
PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
1264
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan
kerja pertambangan selama tahun berjalan.
1265
Matrik 21. (Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan
dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan.
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
1267
Matrik 22. (Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
Matrik 2. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
PERSEDIAAN
JENIS BAHAN SISA JUMLAH SISA
No. BERBAHAYA DAN TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIAN TRIWULAN INI KETERANGAN
BERACUN LALU
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
PT ........................................
1269
Matrik 23. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Investas
No. Perusahaa Kegiatan
Jasa i (Rp)
n Jasa Surat
Bidan Realisas Asing
Masa Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl g Nilai i Negar Nasiona
Kontra Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usah (Rp) a l
k Jabata Tangga
a (Rp) Jumlah Nomor
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
1270
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode
pelaporan;
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan;
Penanggung Jawab Operasional
Matrik 24a. (Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja (N-1) dan Rencana Tahun (n))
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA
TENAGA KERJA TENAGA KERJA
NO KLASIFIKASI JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH
NON JUMLAH TKI TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Matrik 24b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
dst
Total
1272
dst
Total
dst
Total
1273
Matrik 25. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n)
Realisasi Pembiayaan
Program Utama PPM Rincian Kegiatan PPM Lokasi Waktu Pelaksanaan PPM Rencana Pembiayaan Ukuran Keberhasilan Kendala Yang Penyelesaian
No (Rp/$)
Tahunan Tahunan Kegiatan Tahunan Tahunan dihadapi Masalah
Tw I Tw II Tw III Tw IV Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan
Keterampilan, dan Keahlian
Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
e) Pelatihan dan
Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat
Sekitar Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau
Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau
Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi
menurut profesi yang dimiliki,
seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan
penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar
Tambang sesuai dengan
Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas
dan akses Masyarakat
Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha
kecil dan menengah
Masyarakat Sekitar
Tambang
c) Pemberian kesempatan
kepada Masyarakat Sekitar
Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam
d) Bantuan Sarana dan/atau
Prasarana Pendidikan
e) Pelatihan dan
Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan 1274
a) Kesehatan Masyarakat
Sekitar Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau
Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau
Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi
menurut profesi yang dimiliki,
seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan
penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar
Tambang sesuai dengan
Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas
dan akses Masyarakat
Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha
kecil dan menengah
Masyarakat Sekitar
Tambang
c) Pemberian kesempatan
kepada Masyarakat Sekitar
Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam
pengembangan usaha kecil
dan menengah sesuai
dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
a) Bantuan pembangunan
sarana dan/atau prasarana
ibadah dan hubungan
dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam
pelestarian budaya dan
kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan
kepada masyarakat
setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam
pengelolaan lingkungan
kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang
berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan
komunitas masyarakat
dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur
yang menunjang PPM
Total
1275
Keterangan:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi disusun dengan tempat pelaksanaan program
1276
TOTAL
REALISASI 20XX
NO URAIAN RENCANA 20XX
T riwulan I T riwulan II T riwulan III T riwulan IV
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA LAIN-LAIN - - - - -
Aktiva T etap
Aktiva pajak tangguhan
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain - - - - -
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak - - - - -
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Estimasi kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang afiliasi - - - - -
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham - - - - -
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan - - - - -
Laba (rugi) tahun lalu - - - - -
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 1279 -
1 2 3 4 5 6
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
1282
A SUMBER DANA
1 Laba rugi tahun berjalan
Penyusutan dan biaya
Sub total
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk biaya operasi
4 Piutang dan Hutang
1 Kenaikan pada hutang dan accrual
2 Penurunan pada Piutang
3 Peneurunan pada persediaan
4 Penurunan pada jaminan
5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi
6 Kenaikan pada cadangan
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
1 Konstruksi sedang berjalan
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk Biaya Operai
4 Pengeluaran untuk, proyek
5 Deviden
6 Piutang dan Hutang
1 Kenaikan pada hutang dan accrual
2 Peningkatan pada Piutang
3 Peningkatan pada persediaan
4 Peningkatan pada jaminan
5 Penurunan pada suply persediaan
6 Hutang Bunga
7 Penurunan pada hutang jangka panjang
JUMLAH PENGGUNAAN DANA
Keterangan :
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
1283
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 1284 -
RENCANA REALISASI
KETERANGAN
JUMLAH TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV TOTAL
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 1286 -
VIIIK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
tempat..., tanggal...
(…)
- 1287 -
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir
(Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi
untuk pekerjaan tambang.
- 1288 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 1290 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) : Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) : Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) : Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 1292 -
DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *)
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
Bentuk VIII-i
Kecelakaan Tambang
Kontraktor ***)/
Perusahaan
Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Hari
Pertambangan **) Jumlah Jam FR SR
Bulan ****) Kerja Hilang
Kerja Kumulatif ******) *******)
*****)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Ringan
Ringan
Ringan
Berat
Berat
Berat
Mati
Mati
Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
- 1293 -
November
Desember
Jumlah
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) : Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) : FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) : SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja
Tanggal Kecelakaan
No. Kecelakaan **)
Ringan
Nama Jumlah
Kompensasi (1c)
Berat
Mati
Perawatan (1a)
Shutdown (2a)
Peralatan (1b)
Peralatan (2b)
Lain-lain (1e)
Lain-lain (2c)
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Personil/
( Rp )
Jumlah
Jumlah
(1d)
1.
2.
3.
4.
Jumlah
tempat..., tanggal...
(…)
- 1295 -
Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) : Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban.
***) : Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat;
d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
****) : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa
peralatan pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
*****) : Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
- 1296 -
Kontraktor ****)/
Kontraktor*****)
Pertambangan
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Perusahaan
Bulan
Perawatan
Shutdown
Peralatan
Peralatan
Personil/
Lain-lain
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah (Rp)
Total
Sub-
***)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
- 1297 -
Desember
JUMLAH
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) : Sesuai dengan Kepmen ESDM
***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
******) : Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
- 1298 -
VIIIL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP OPERASI PRODUKSI
DAN IUPK OPERASI PRODUKSI
1.
2.
tempat..., tanggal...
(…)
- 1300 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan
biaya lain yang termasuk biaya langsung dan biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak
bekerjanya seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
- 1301 -
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Identitas Perusahaan
Nama perusahaan, Nomor dan tanggal persetujuan KK, PKP2B atau IUP,
No KW/DU, Persetujuan FS, Persetujuan AMDAL, Persetujuan RKAB,
Jenis Komoditi, Kapasitas Produksi Maksimum, Kapasitas Produksi Per
Tahun, Tahapan Kegiatan, KTT, Alamat Perusahaan, Contact Person, No.
Telfon Perusahaan.
1.2 Maksud dan Tujuan
Uraian mengenai maksud dan tujuan dikaitkan dengan peraturan
perundang-undangan.
Kuantitas Kadar
No Bulan (tonase) (gr/ton atau %) Lokasi
A B C A B C
Komoditas Utama
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
Jika tidak dilakukan pemisahan mineral ikutan, maka kolom
kuantitas dijadikan satu
A, B, C adalah jenis mineral
Kadar*
Kuantitas (gr/ton Lokasi
No Bulan
(tonase) atau %)
A B C
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
- 1303 -
Catatan:
Mineral kadar rendah adalah mineral yang memiliki kandungan unsur
atau senyawa yang telah diketahui dimensi dan kadar dengan
keyakinan geologi tertentu, namun kadar tersebut masih di bawah nilai
keekonomian
A, B, C adalah jenis mineral
b. Komoditas Batubara
Kuantitas Kualitas*
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
Batubara kualitas rendah adalah batubara dengan kualitas tertentu yang
berada di bawah nilai keekonomian
a. Komoditas Mineral
Kadar
Kuantitas
No Bulan (gr/ton atau %) Lokasi
(tonase)
A B C
1 Triwulan I
2 Triwulan II
- 1304 -
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
b. Komoditas Batubara
Kuantitas Kualitas
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Mencantumkan Break Even Stripping Ratio (bila ada)
a. Komoditas Mineral
Kadar
Kuantitas
No Bulan (gr/ton atau %) Lokasi
(tonase)
A B C
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
A, B, C adalah jenis mineral
- 1305 -
b. Komoditas Batubara
Kuantitas Kualitas
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
Sisa hasil pengolahan batubara termasuk fine coal dan reject coal.
Kualitas
Kuantitas Kedalaman (CV, Ash, Sulfur, TM)
No Bulan Lokasi
(tonase) (m) atau Kadar
(gr/ton atau %)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
BAB IV KESIMPULAN
- 1307 -
Keterangan:
*) Dilaporkan Secara Berkala Setiap Triwulan
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1308 -
Bulan … Tahun …
a. Bijih/ore/raw
Kadar
b. Produk Pengolahan
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
d. Produk Samping /
Sisa Hasil Pengolahan
Kadar
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
2. PENGOLAHAN
a. Bijih/ore/raw yang
diolah
Kadar
b. Produk pengolahan
Kadar
c. Recovery
Jenis
Volume
Kadar
3. PEMURNIAN
b. Bijih/ore/raw/produk
pengolahan (umpan
pemurnian)
Kadar
c. Produk pemurnian
Kadar
d. Recovery
4. PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk
pengolahan atau
- 1310 -
Produk Pemurnian/
Produk Samping
b. Kadar
c. Harga
d. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Bijih/ore/raw/Produk
pengolahan atau
Produk Pemurnian/
Produk Samping
b. Kadar
c. Harga
d. Nilai Penjualan
a. Bijih/ore/raw
Kadar
b. Produk Pengolahan
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
Kadar
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
- 1311 -
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam.
**) Bagi komoditas emas dan perak.
- 1312 -
Bulan … Tahun …
a. Raw Material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
c. Produk Samping/Sisa
Hasil Pengolahan
Kadar
2. PENGOLAHAN
Spesifikasi
Recovery
b. Produk pengolahan
Spesifikasi
Jenis
Volume
Kadar
3. PENJUALAN
EKSPOR
a. Produk
pengolahan/Produk
Samping
- 1313 -
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Produk
pengolahan/Produk
Samping
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
a. Raw material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
Kadar
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral bukan logam.
- 1314 -
Bulan … Tahun …
a. Raw Material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
2. PENGOLAHAN
Spesifikasi
Recovery
b. Produk pengolahan
Spesifikasi
3. PENJUALAN
EKSPOR
a. Produk pengolahan
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
- 1315 -
a. Produk pengolahan
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
a. Raw material
Spesifikasi
b. Produk Pengolahan
Spesifikasi
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan.
- 1316 -
IXD. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN
DAN/ATAU BATUBARA
Realisai
Produksi Batubara Pit/Blok Pit/Blok ... Jumlah Sampai Saat
ini **) Keterangan
Bulan
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
a. PT ...
b. PT ...
JUMLAH
- 1317 -
Pengolahan (MT)
a. rushing
b. Washed ***)
c. Blending
JUMLAH
Pengapalan/penjualan (MT)
a. Domestik
b. Ekspor
d. Domestik
JUMLAH
- 1318 -
Adjusment (MT)
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan SKAB, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Realisasi total dari awal tahun sampai dengan akhir bulan yang dilaporkan
***) Kegiatan pengolahan menggunakan washing harus mencantumkan tonase sisa hasil pengolahan (reject coal)
- 1319 -
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Dalam Negeri IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan dan/atau pemurnian batubara
*)
(…)
- 1320 -
Note :
1 Nomor Urut
2 Tanggal pengapalan batubara
3 Nama Pelabuhan
4 Lokasi Provinsi Pelabuhan
5 Nama kapal yang digunakan mengangkut batubara
6 Nama perusahaan IUP OPK, jika batubara dijual melalui perusahaan IUP OPK Pengangkutan dan Penjualan
7 Nama perusahaan end-user pembeli batubara
8 Kalori batubara dalam gar yang dijual sesuai dengan COA
9 Total Moisture batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
10 Inherent Moisture batubara dalam %adb yang dijual sesuai dengan COA
11 Total Sulphur batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
12 Kadar abu (ash) batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
13 Tonase penjualan batubara pada setiap pengapalan
14 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Bongkaran
15 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Muatan
16 Sistem penjualan yang digunakan sesuai kontrak (FOB Barge atau FOB Vessel atau CIF atau Stockpile end user)
17 Harga jual batubara per ton sesuai dengan invoice
18 Jarak barging jika dalam Nautical Mile, jika ada
- 1321 -
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Luar Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
(…)
- 1322 -
Buyer
Tipe ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan
No. (Negara Induk Pencampur 1 Pencampur 2
Kualitas **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 1323 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
...
Total
(Tons)
Total (%
Tons)
Keterangan:
*) Jika terdapat kegiatan blending
**) pencampur seterusnya
- 1324 -
Laporan Perbandingan DHPB/Royalti Batubara Blending pada bulanan Blending IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)
Buyer
Tipe ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan
No. (Negara Induk Pencampur 1 Pencampur 2
Kualitas **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
Revenue
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 1325 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
Revenue
...
Keterangan:
*) Jika terdapat kegiatan blending
**) pencampur seterusnya
- 1326 -
IXE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
Tahun … Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku
HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu
Parameter 1
Parameter 2
...
tempat..., tanggal...
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi Kepala Teknik Tambang/
**) Disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan Penanggung Jawab Keteknikan dan
Lingkungan
(…)
- 1328 -
IXF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
3. Data Korban :
: ………………………………………………………Tahun…..Bulan……..................
4. Data Kecelakaan :
- 1329 -
a. Hari : ………………………………………………………………………………....................
b. Tanggal
: …………………………………………………………………………….................…...
c. Lokasi
d. Jam : ………………………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………………................………...
5. Kronologis Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
8. Kurang Kendali Manajemen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
9. Akibat Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
- 1331 -
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan
Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……......
- 1334 -
tempat..., tanggal...
(...)
Keterangan :
*) : Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) : Pilih yang sesuai
***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) : Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) : Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****
******) : 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
*******) : Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :
a. Benar-benar terjadi;
b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT;
- 1335 -
Bentuk X-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
5. Kronologis Kejadian Berbahaya:
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………
a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................…………………………………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ……………………………………………………………………………………………….......................................………………………………..
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................……………………………..
8. Kurang Kendali Manajemen :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................…
b. Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................………
9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................………….
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........
tempat..., tanggal...
Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,
(...)
Keterangan :
*) : Form X-i ini dilaporkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
****) : Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1339 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
pelaksanaan RKAB selama Triwulan
I/II/III/IV tahuan (N);
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1
Format Keterangan
2.2.6. Daftar Peralatan Format 2.2.6 disusun dengan matrik
Pengolahan 3
2.2.7. Biaya Pengolahan Format 2.2.7 disusun dengan matrik
dan/atau Pemurnian 4a
2.3. Pemasaran dan Persediaan
(Inventory)
2.3.1. Pemasaran dan format 2.3.1 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c
2.3.2. Biaya Pemasaran dan format 2.3.2 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 4b
2.4. Perlindungan Lingkungan
Format Keterangan
2.6.2. Usaha Jasa format 2.6.2 disusun dengan matrik
Pertambangan 14b
2.7. Tenaga Kerja dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.7.1. Penggunaan Tenaga format 2.7.1 disusun dengan matrik
Kerja 15a
2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan matrik
15b
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan matrik 16
Lingkungan
2.9. Pemanfaatan Produk Dalam
Negeri dan Belanja Barang *)
2.9.1. Pemanfaatan Produk format 2.9.1 disusun dengan matrik
Dalam Negeri 17a
2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan matrik
17b
2.10. Keuangan dan Penerimaan
Negara
2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan matrik
18,18a,18b,18c,18d,18f,18g
2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan matrik
18e
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain
sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Realisasi Eksplorasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
2. Peta Kemajuan Penambangan yang representatif dan informatif.
per Triwulan
- 1342 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP OPK
4. Komoditas
Mulai ... s.d ...
5. Jangka Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)
6. Kepala Teknik Tambang
7. Persetujuan Dokumen
Lingkungan (Nomor dan berakhir tahun
Tanggal) :
8. Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan
Tanggal)
-Kapasitas Produksi berakhir tahun
Pertahun Pengolahan :
9. Rencana Produksi Tahun N ton
10. Luas ha
11. Pemegang Saham 1. ... : … %
2. … : … %
12. Susunan Pengurus dan Direksi:
NPWP Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
- 1343 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi
Triwulan Persentase
Rencana (N)
NO Kegiatan Lokasi I/II/III/IV Tahun Kumulatif Pencapaian Keterangan
(N) (%)
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
...
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1344 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor Triwulan I/II/III/IV Tahun
Rencana PA MA UA EU Produktivitas
Jumlah
dan Jenis peralatan Tipe Kapasitas
peralatan BCM/Jam atau
Realisasi (%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Rencana
TW…
Realisasi
TW…
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 4a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) PERSENTASE PENCAPAIAN
Hasil
NO KEGIATAN SATUAN* Hasil Total Mineral Hasil Biaya Total Mineral Biaya Total
Mineral Diolah Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Yield/Recovery (%) pengolah Yield/Recovery (%)
pengolahan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah Satuan Biaya
an
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 1345 -
Matrik 4b Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 5a Pengolahan dan/atau Pemurnian
REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV
NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n)
BULAN 1/4/7/10 BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 Total
1 2 3 4 5 6
1 Bijih yang digiling (ton)
2 Kadar Logam A (%)*
3 Kadar Logam B (%)
4 Produksi Konsentrat (ton)
5 Kadar konsentrat (g/t)
6 Produksi Logam A (kg)
7 Produksi Logam B (kg)
8 Recovery Logam A (%)
9 Recovery Logam B (%)
- 1346 -
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
Matrik 6b Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
- 1348 -
Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
Periode Index
No Kutipan Acuan
Produk
Harga Harga Negara Hubungan
Tanggal Pengapalan Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
Total
- 1349 -
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
3 Bulan 3/6/9/12
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per
triwulan)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air permukaan
2. Kualitas udara ambien dan kebisingan
3. Kualitas udara emisi
4. Kualitas air limbah
5. Kualitas air tanah
6. Kualitas tanah/kesuburan lahan
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1352 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
- 1353 -
Tri.
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III IV
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 10. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa
na si na si na si na si na si
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan
kolam pengendap
3) Pengelolaan Limbah B3
- 1354 -
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 1355 -
Persediaan
Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan
No. Jenis bahan bakar Penerimaan Jumlah pemakaian ini Keterangan
lalu
2. .………….
7 Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
3. 1 gallon : 3,7854 Liter
4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
- 1357 -
Matrik 12. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Persediaan
Jenis bahan Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan
No. berbahaya dan Penerimaan Jumlah pemakaian ini Keterangan
lalu
beracun
(liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1358 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
/Kali/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan
A.
Kerja Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
- 1359 -
Diagnosis dan
h. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan
m.
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian kualitas
e.
udara kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
- 1361 -
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan Pertambangan
4.
Mineral dan Batubara (SMKP
Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan
3. pengunaan sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan
- 1362 -
pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi
perusahaan jasa pertambangan non inti.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
2.
1.
...
No
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Perusahaan
Pertambangan (1),
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
Juru Derek
Juru Las
Juru Ukur
Juru Bor
Ahli Listrik
Juru Langsir
Penambangan
Pengolahan
Maintenance
PT ...
Pemadan Kebakaran
Petugas Ventilasi
Triwulan : ... Tahun : ...
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
Data kompetensi tenaga kerja
Perencanaan Tambang
Loading/
Berthing Master
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan
Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
1365
Matrik
Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan *)
No Program Keterangan
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja
pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan.
1366
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
1367
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. STANDAR KOMPETENSI
Keterangan:
Jumlah
1 Eksplorasi
2 …
3 Lain-Lain
Total
Keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 1369 -
Matrik 14b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Penanggung
Penerima Pembelanjaan
Perizinan Kontrak Tenaga Kerja Jawab
an (Rp) (Rp)
Operasional
Nama Inves
Kegi Surat
No. Perusaha tasi
atan Mas Nil Reali Asing Pengesah
an Jasa (Rp) Nam
No. Tgl Tgl Bidang a ai sasi Neg Daer Loka Nasio Imp Lok Nasio an
Izin Terbit Berakhir Usaha Kont (Rp ara ah l nal or al nal a
rak ) (Rp) Jaba Jum No Tan
tan lah mor ggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 1370 -
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan IUJP : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK IUJP atau TR;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK IUJP atau TR;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP atau TR;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin (IUJP/TR);
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan;
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi pada akhir periode pelaporan;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan;
- 1371 -
Matrik 15. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N) REALISASI TRIW ULAN I/II/III/IV TAHUN N
PERUSAHAAN PEM EGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK)
JUM LAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN TKA JUM LAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN
KLASIFIKASI TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
NO JUM LAH JUM LAH
JABATAN NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Jumlah Jumlah
No Nama pelatihan Biaya pelatihan Biaya pelatihan
Peserta Peserta
1
2
Dst
Total
- 1373 -
Matrik 16. Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
a) Dirinci kemandirian ekonominya
b) Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
c) Laporan kegiatan forum masyarakatnya
d) Laporan infrastruktur
- 1374 -
Matrik 17.Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Nominal
Nama Produsen /
NO Nama Barang Spesifikasi Barang Alamat & No. Telp
Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
TOTAL
- 1375 -
Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey & Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture & Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
- 1376 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika ada)
…
…
- 1377 -
TAHUN (N)
NO URAIAN
RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV
1 2 3 4 5
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
- 1378 -
EKUITAS
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7=6/1 8
G Pendapatan/(beban) lain-
lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
K Beban lain-lain
L Rugi selisih kurs, bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban) lain-
lain
N Laba sebelum Pajak
O Biaya Pajak Penghasilan
P Laba Bersih
- 1381 -
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
PENERIMAAN NEGARA
a
PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b
NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
- 1386 -
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya K3
Biaya Penanganan
5 lingkungan
Biaya Pengembangan
6 Masyarakat
- 1387 -
1 Akuisisi Saham
Belanja Modal
2 (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
- 1388 -
I BIAYA TETAP
III BIAYA UTILITY (OVERHEAD)
ANGGARAN BELANJA
III MODAL
A Bangunan
B Sarana dan Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
pelaksanaan RKAB selama Triwulan
I/II/III/IV tahuan (N);
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1
BAB II REALISASI TRIWULAN
I/II/III/IV TAHUN N
2.1. Konstruksi dan Infrastruktur
2.1.1. Konstruksi dan format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun
Infrastruktur dengan matrik 2
2.1.2. Biaya Konstruksi dan
Infrastruktur
2.2. Pengolahan
2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode
pengolahan yang digunakan;
2.2.2. Hasil Pengolahan Format 2.2.1 s.d 2.2.3 disusun
2.2.3. Recovery Pengolahan dengan matrik 5a
2.2.4. Sisa Hasil format 2.2.4 disusun dengan matrik
Pengolahan/Tailing 5b
2.2.5. Pemanfaatan Sisa Hasil
dan Mineral Ikutan
2.2.6. Daftar Peralatan Format 2.2.6 disusun dengan matrik
Pengolahan 3
2.2.7. Biaya Pengolahan Format 2.2.7 disusun dengan matrik
4a
- 1390 -
Format Keterangan
2.3. Pemasaran dan Persediaan
(Inventory)
2.3.1. Pemasaran dan format 2.3.1 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c
2.3.2. Biaya Pemasaran dan format 2.3.2 disusun dengan matrik
Persediaan (Inventory) 4b
2.4. Perlindungan Lingkungan
2.4.1. Kegiatan Pengelolaan format 2.4.1 disusun dengan matrik
dan Pemantauan 8
Lingkungan
2.4.2. Pemantauan format 2.4.2 disusun dengan matrik
Lingkungan 9
2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik
Pemantauan 10
Lingkungan
2.5. Keselamatan Pertambangan
2.5.1. Realisasi Penggunaan format 2.5.1 disusun dengan matrik
Bahan Bakar Cair 11
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.5.2. Realisasi Penggunaan format 2.5.3 disusun dengan matrik
Bahan Berbahaya dan 12
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.5.3. Rencana dan Realisasi format 2.5.4 disusun dengan matrik
Program dan Biaya 13
Keselamatan
Pertambangan
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
Format Keterangan
Pertambangan 14b
2.7. Tenaga Kerja dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.7.1. Penggunaan Tenaga format 2.7.1 disusun dengan matrik
Kerja IUP/IUPK 15a
2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan matrik
15b
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan matrik 16
Lingkungan
2.9. Pemanfaatan Produk Dalam
Negeri dan Belanja Barang*)
2.9.1. Pemanfaatan Produk format 2.9.1 disusun dengan matrik
Dalam Negeri 17a
2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan matrik
17b
2.10. Keuangan dan Penerimaan
Negara
2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan matrik
18, 18a, 18b, 18c, 18d, 18f, 18g
2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan matrik
18e
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain
sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Realisasi Eksplorasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
2. Peta Kemajuan Penambangan yang representatif dan informatif.
per Triwulan
- 1392 -
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP OPK
4. Komoditas
5. Jangka Waktu Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
6. Kepala Teknik Tambang
7. Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
8. Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun berakhir
Pengolahan tahun:
9. Rencana Produksi Tahun N ton
10. Luas ha
11. Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
12. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
1. (Nama) (No. NPWP)
Pengurus
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
- 1393 -
Matrik 2. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi Triwulan
Rencana (N) Persentase
No Kegiatan Lokasi I/II/III/IV Tahun (N) Kumulatif Keterangan
Pencapaian (%)
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1394 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan
I/II/III/IV Tahun
PA MA UA EU Produktivitas
Rencana dan Jumlah
Jenis peralatan Tipe Kapasitas
Realisasi peralatan BCM/Jam
(%)
atau Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA TW…..
REALISASI TW…..
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 4a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) PERSENTASE PENCAPAIAN
Hasil
NO KEGIATAN SATUAN* Hasil Total Mineral Hasil Biaya Total Mineral Biaya Total
Mineral Diolah Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Yield/Recovery (%) pengolah Yield/Recovery (%)
pengolahan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah Satuan Biaya
an
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 1395 -
Matrik 4b Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi triwulan i/ii/iii/iv
Rencana
Deskripsi Bulan Bulan Bulan
No tahun (N) Total
1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12
1 2 3 4 5 6
Mineral non logam yang diolah
1 (ton)
2 Produksi (ton)
3 Kadar produk (g/t)
4 Recovery pengolahan (%)
- 1396 -
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Produk Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
- 1397 -
Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
No Produk
Negara Hubungan
Tanggal Pengapalan Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
4
5
…
Total
Keterangan:
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1401 -
Matrik 10. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora
Fauna, tanah,
plankton dan
bentos,sosek)
Total Biaya Pengelolaan Dan
Pemantauan Lingkungan
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 1403 -
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
3. 1 gallon : 3,7854 Liter
4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
- 1404 -
Matrik 12. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Persediaan
Jenis bahan Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan pemakaian ini
No. berbahaya dan Penerimaan Jumlah Keterangan
lalu
beracun
(liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1405 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Prog (IDR
Program
Program
Program
Program
Program
Pertambangan /Kali/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
ram )/
Orang
(US
D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14
1 3
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan
1. Kerja
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan
Rambu Lalu
d.
Lintas
Tambang
Pengadaan
e. APD dan Alat
Keselamatan
Manajemen
f.
Risiko
Pelatihan
g. dan
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan
simulasi
i.
tanggap
darurat
Pencegahan
dan
j.
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a. kesehatan
awal
- 1406 -
Pemeriksaan
b. kesehatan
berkala
Pemeriksaan
c. kesehatan
khusus
Pemeriksaan
d. kesehatan
akhir
Pengelolaan
e. hiegienis dan
sanitasi
Pengelolaan
f.
ergonomis
Pengelolaan
makanan/mi
g.
numan, dan
gizi pekerja
Diagnosis
dan
h. pemeriksaan
penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
Pendidikan
j. dan
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan
m. Obat-obatan
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengendalian
a.
debu
Pengendalian
b.
kebisingan
Pengendalian
c.
getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian
e. kualitas
udara kerja
Pengendalian
f.
radiasi
Pengendalian
g.
faktor kimia
Pengendalian
h.
faktor biologi
- 1407 -
Pengelolaan
kebersihan
i.
lingkungan
kerja
Sistem
Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan
Mineral dan
Batubara (SMKP
Minerba)
Evaluasi
a. SMKP
Minerba
Audit
Internal
b.
SMKP
Minerba
Audit
Eksternal
c.
SMKP
Minerba
Keselamatan
B. Operasi
Pertambangan
Pengelolaan
(perawatan dan
perbaikan)
sarana,
1.
prasarana,
instalasi, dan
peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan
pemantauan
2.
pengamanan
instalasi
Pengujian
kelayakan
pengunaan
sarana,
3.
prasarana,
instalasi, dan
peralatan
pertambangan
Kompetensi
4.
tenaga teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
Pelaksanaan
C. Bulan K3
Nasional
- 1408 -
Total
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk
pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi perusahaan jasa
pertambangan non inti.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 1409 -
Jenis Kompetensi
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
No Kontrakto
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Juru Bor
Loading/
Juru Las
r (2) dan
Sub-
Kontrakto
r (3)
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan
usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa
Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan
mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 1410 -
Matriks
Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan *)
No Program Keterangan
1 Rencana Pengelolaan Kesehatan Kerja
Penjelasan
:
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pengelolaan Ergonomis Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Penjelasan
:
Tambang Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Penjelasan
:
Akibat Kerja Detail
2 Pelaksanaan Program Kesehatan Kerja
Penjelasan
:
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pelaksanaan Ergonomis Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Penjelasan
:
Gizi Pekerja Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Penjelasan
:
Akibat Kerja Detail
3 Evaluasi Dan Tindak Lanjut Kesehatan Kerja
Penjelasan
:
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Ergonomis Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Penjelasan
:
Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Penjelasan
:
Akibat Kerja Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
- 1411 -
Matriks
Pengelolaan Lingkungan Kerja Pertambangan *)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 1412 -
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. Standar Kompetensi
dst
…
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
No SOP *) Rencana Tahun Ke- Realisasi Triwulan
N …
1 Eksplorasi
2 …
3 Lain-Lain
Total
Keterangan:
Matrik 14b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Penanggung Jawab
Perizinan Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama
Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
Realisasi (Rp) Asing Surat Pengesahan
Jasa No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Na
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) ma
(Rp) Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
.
2
.
.
.
.
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. : Jenis Izin yang dimiliki;
3. Nomor : Nomor SK Izin;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin;
8. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
9. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 1414 -
Matrik 15. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 15b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi triwulan i/ii/iii/iv
Perusahaan Rencana tahun (N)
tahun (N)
Jumlah Biaya Jumlah
No Nama pelatihan Biaya pelatihan
Peserta pelatihan Peserta
Dst.
Total
- 1416 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
1. Dirinci kemandirian ekonominya
2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya
4. Laporan infrastruktur
- 1417 -
Matrik 17 Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Total
- 1418 -
Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
…
…
- 1420 -
TAHUN (N)
NO URAIAN
RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV
1 2 3 4 5
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar
dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
- 1421 -
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7=6/1 8
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
K Beban lain-lain
L Rugi selisih kurs,
bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
N Laba sebelum Pajak
O Biaya Pajak
Penghasilan
P Laba Bersih
- 1424 -
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
PENERIMAAN NEGARA
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 1428 -
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya K3
5 Biaya Penanganan lingkungan
Biaya Pengembangan
6 Masyarakat
TAHUN (N)
% Total
Total Realisasi
NO URAIAN Realisasi
Tahun (N)
RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Tahun (N)
1 Akuisisi Saham
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
I BIAYA TETAP
BIAYA UTILITY
III (OVERHEAD)
ANGGARAN BELANJA
III MODAL
A Bangunan
B Sarana dan Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
pelaksanaan RKAB selama Triwulan
I/II/III/IV tahuan (N);
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1
BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV
TAHUN N
2.1. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun dengan
Infrastruktur matrik 2
2.2.2. Biaya Konstruksi dan
Infrastruktur
2.2. Pengolahan
2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan
yang digunakan;
2.2.2. Hasil Pengolahan Format 2.2.2 s.d 2.2.3 disusun dengan
2.2.3. Recovery Pengolahan* matrik 5a
Format Keterangan
Pemantauan Lingkungan
2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 9
2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik 10
Pemantauan Lingkungan
2.5. Keselamatan Pertambangan
2.5.1. Realisasi Penggunaan format 2.5.1 disusun dengan matrik 11
Bahan Bakar Cair
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N
2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan matrik 12
Program dan Biaya
Keselamatan
Pertambangan Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
2.6. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.6 disusun dengan matrik 13
Lingkungan
2.7. Keuangan dan Penerimaan Negara
2.7.1. Keuangan format 2.7.1 disusun dengan matrik
14a, 14b, 14c, 14d
2.7.2. Penerimaan Negara format 2.7.2 disusun dengan matrik 14e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Rencana Pemantauan
Lingkungan Tahun N
2. Peta Realisasi Pemantauan
Lingkungan Tahun N-1
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain sesuai
kebutuhan perusahaan agar disesuaikan
1432
Matrik 2. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1434 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan
I/II/III/IV Tahun
Pa Ma Ua Eu Produktivitas
Rencana dan Jumlah
Jenis peralatan Tipe Kapasitas
Realisasi peralatan Bcm/jam atau
(%)
ton/jam
Rencana tw…..
Realisasi tw…..
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Pencapaian I/II/III/IV Tahun (N)
Ekspor Domestik Ekspor Domestik Ekspor Domestik
No Bulan Pembeli
(volume/to (volume/ (volume/to (volume/ Spesifikasi (volume/ (volume/
nase) tonase) nase) tonase) tonase) tonase)
1
2
3
TOTAL
- 1436 -
Matrik 6b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
- 1437 -
Produk pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II dst ....
1 1 2 3 ....
Stock Akhir Triwulan Sebelumnya
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1438 -
I. Pengelolaan lingkungan
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
triwulan)
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1440 -
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1441 -
Matrik 10. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencan
Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
a
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
3) Pengelolaan Limbah B3
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
bentos,sosek)
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 1443 -
Persediaan
Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan pemakaian ini
No. Jenis bahan bakar Penerimaan Jumlah Keterangan
lalu
2 Bensin/gasoline
3 Minyak pelumas
5 Avtur
1. …
2. ...
7 Jumlah
- 1444 -
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
3. 1 gallon : 3,7854 Liter
4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
1445
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
dan
Realisasi Rencana Program dan Biaya
Program (IDR)/(USD) Tahun N
Satua dan Biaya
n Tahun N-1
(Bua Biay
h/ a
Program dan Biaya Triw Triw Triwu Triwu
Kegia Progr (IDR ulan ulan lan lan Total
Keselamatan am )/
tan I II III IV
Pertambangan (US
/Kali
/ D)
Oran
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
g
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 1
1 3 5 6
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
Pengadaan
a. APD dan Alat
Keselamatan
Manajemen
b.
Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan
dan
d.
Penyelidikan
Kecelakaan
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a. kesehatan
awal
Pemeriksaan
b. kesehatan
berkala
Diagnosis dan
pemeriksaan
c.
penyakit
akibat kerja
d. Pelaporan
Penyediaan
e. Obat-obatan
dan P3K
1446
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengendalian
a.
debu
Pengelolaan
kebersihan
b.
lingkungan
kerja
Audit Internal
4.
SMKP Minerba
Keselamatan
B. Operasi
Pertambangan
Pengelolaan
(perawatan dan
perbaikan) sarana,
1. prasarana,
instalasi, dan
peralatan
pertambangan
Kompetensi tenaga
2.
teknik
TOTAL
Penjelasan matrik:
Jenis Kompetensi
Juru Ledak dan Petugas Bahan
Berthing Master
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
ngan (1),
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Peledak
No Kontrakt
or (2)
dan Sub-
Kontrakt
or (3)
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha
pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan
adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan
batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
1448
MATRIKS
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *)
N
O PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
Penjelasan
:
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pengelolaan Ergonomis Detail
Penjelasan
:
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Penjelasan
:
Kerja Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
Penjelasan
:
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pelaksanaan Ergonomis Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Penjelasan
:
Pekerja Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Penjelasan
:
Kerja Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
Penjelasan
:
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Ergonomis Detail
Penjelasan
:
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Penjelasan
:
Kerja Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
1449
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 1450 -
Matrik 13. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
- 1451 -
TAHUN (N)
NO URAIAN
RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV
1 2 3 4 5
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar
dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
- 1452 -
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 1453 -
1 2 3 4 5 6=2+3+4+ 7=6/1 8
5
bunga
J Beban lain-lain
K Rugi selisih kurs,
bersih
L Jumlah
pendapatan/(beba
n) lain-lain
M Laba sebelum
Pajak
N Biaya Pajak
Penghasilan
O Laba Bersih
- 1455 -
TAHUN (N)
% Total
Total
Realisasi
URAIAN Realisasi
Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Tahun
RENCANA Tahun (N)
TW I TW II TW III TW IV (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
- Pembayaran Deviden
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
PENERIMAAN NEGARA
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
2.2.3 Hasil Pengolahan dan/atau Format 2.2.3 disusun dengan matrik 12a
Pemurnian dan 12b, berisikan rencana tahun (N) dan
realisasi jumlah bahan galian yang
diolah/ dimurnikan triwulan I/II/III/IV
tahun (N).
2.2.5 Sisa Hasil Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 12,
berisikan jenis, jumlah, kualitas sisa hasil
pengolahan, dimensi tailing storage facility
(TSF) untuk realisasi tahun (N-1)
2.2.6 Pemanfaatan Sisa Hasil Format 2.2.6 disusun dengan matrik 12,
Pengolahan berisikan realisasi pemanfaatan sisa hasil
pengolahan (jika ada) tahun (N-1)
Pemantauan Lingkungan
Pemantauan Lingkungan
2.7.1 Penggunaan Tenaga Kerja Format 2.7.1 disusun dengan matrik 22a,
berisikan Daftar Tenaga Kerja (asing,
Dalam Negeri non lokal dan lokal) beserta
jabatan/posisinya, yang bekerja pada
perusahaan IUP OPK Pengolahan
Batubara untuk rencana dan realisasi
tahun (N-1) dan rencana tahun (N)
2.7.2 Pelatihan Tenaga Kerja Format 2.7.3 disusun dengan matrik 22b,
berisikan jenis pelatihan tenaga kerja dan
biaya pelatihan tenaga kerja
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.8 disusun dengan matrik 24,
Lingkungan berisikan rencana dan realisasi program
serta pengalokasian dana tanggung jawab
sosial dan lingkungan yang dilakukan
oleh perusahaan pertriwulan
2.9.1 Pemanfaatan Produk Dalam Format 2.9.1 disusun dengan matrik 23,
Negeri berisikan realisasi local content dan local
expenditure pertriwulan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV
Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan
2. Hasil analisa laboratorium
pemantauan lingkungan.
Keterangan:
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll)
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang
digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
- 1465 -
Matrik 5. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1 Jalan (KM)
a.
b.
2 Bangunan (M2)
a.
b.
Total
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1467 -
Matrik 6. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Sumber Pembelian dan Jumlah Penggunaan Bahan Baku Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku
Parameter kualitas menyesuaikan dengan jenis bahan baku
- 1468 -
Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
PA MA UA EU Produktivitas
Rencana dan Jumlah
Jenis peralatan Tipe Kapasitas
Realisasi Peralatan BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
Rencana
TW…..
Realisasi
TW…..
Matrik 11. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun
(N)
Rencana tahun (N) dan realisasi biaya pengolahan batubara/aspal/dll tahun (N) (dalam US$)
Rencana tahun (N) Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Kumulatif s.d triwulan i/ii/iii/iv tahun (N)
1 Processing
- crushing Ton
- washing Ton
……..
Jumlah
- 1469 -
Rencana tahun (N) dan realisasi biaya pemasaran batubara hasil pengolahan batubara/aspal tahun (N) (dalam US$)
Matrik 12a. (Rencana tahun (N) dan Realisasi Pengolahan Batubara/Aspal Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Rencana (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Kumulatif Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Input
Input Output Input Output Output
No Bulan Reco
Recovery Recovery
very
(%) (%)
(%) Spesifikas Spesifikas
Volume/ Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Volume/ Volume/ Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Volume/
i i
Tonase Tonase Tonase Tonase Tonase Tonase
1
2
3
Total
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis bahan baku
- 1470 -
Kualitas Batubara
Harga
Deskripsi CV ASH
CV (ar) TM (ar) TS (ar) Tons %Tons (USD/Ton)
(adb) (ar)
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1
(PT ...)
Batubara Pencampur 2
(PT ...)
Estimasi Hasil
Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi
Blending
Catatan
- 1471 -
Matrik 13. (Rencana Pemasaran Tahun (N) dan Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (N) dan Realisasi Penjualan Hasil Pengolahan Batubara/Aspal Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N)
Kumulatif s.d Triwulan I/II/III/IV
Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Tahun (N)
No Bulan Ekspor Domestik Ekspor Domestik Ekspor
Domestik
(volume/ton (volume/ton (volume/to (volume/ton Spesifikasi Pembeli (volume/ton
(volume/tonase)
ase) ase) nase) ase) ase)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 1472 -
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
Keterangan:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 1473 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1475 -
Matrik 17. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Pemantauan Lingkungan
Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
a i a i a i
1 Biaya Pengelolaan
. Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
3) Pengelolaan Limbah B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
- 1476 -
2 Biaya Pemantauan
. Lingkungan
a. Pengadaan peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
Persediaan
Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan pemakaian ini
No. Jenis bahan bakar Penerimaan Jumlah Keterangan
lalu
2 Bensin/gasoline
3 Minyak pelumas
5 Avtur
6
Bahan bakar cair lainnya
- 1478 -
1. …
2. ...
7 Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
3. 1 gallon : 3,7854 Liter
4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
- 1479 -
Matrik 19. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Persediaan
Jenis bahan Sisa Jumlah Sisa
No. berbahaya dan triwulan Penerimaan Jumlah pemakaian triwulan ini Keterangan
beracun lalu
(liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1480 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
- 1481 -
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
1. perbaikan) sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
- 1483 -
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi
perusahaan jasa pertambangan non inti.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
2.
1.
...
No
Jumlah
Perusahaan
Pertambangan (1),
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
Juru Derek
Juru Las
Juru Ukur
Juru Bor
Ahli Listrik
Juru Langsir
Penambangan
Pengolahan
Maintenance
Kebakaran
Petugas Ventilasi
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
Paramedis
Perencanaan Tambang
Loading/
Berthing Master
Penjelasan Matrik :
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan
Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 1486 -
MATRIKS
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 1487 -
MATRIKS
PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *)
NO PROGRAM KETERANGAN
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 1488 -
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
B. STANDAR KOMPETENSI
1
3
...
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
1 Eksplorasi
2 …
3 Lain-Lain
Total
Keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 1489 -
Matrik 21b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 1490 -
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. : Jenis Izin yang dimiliki;
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode
pelaporan;
- 1491 -
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan;
Penanggung Jawab Operasional
Matrik 22a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak terampil
Total
Keterangan:
Klasifikasi Jabatan
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, etc
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, etc
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, etc
- 1493 -
Matrik 22b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Dst
Total
TOTAL
- 1494 -
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan (N) Tahun (N)
Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
- 1495 -
im
lm
lm
)m
tm
m
stik por stik por stik por stik or
(K
(tK
R
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
*R
*iD
it)tR
D
R
D
U
ltU
lU
U
B
*rB
iB
T
tT
)T
(T
T
n
n
h
tn
n
ih
n
n
n
h
tn
tn
n
ih
n
n
ln
h
t*n
n
(n
h
n
n
n
h
tl*n
)n
t(n
h
*n
n
n
n
n
)h
lh
n
n
n
h
n
ln
n
P
u
P
u
P
u
u
l(u
tlu
P
u
S
u
lu
u
)S
k
P
u
S
u
il(u
tu
u
)S
(k
u
S
(u
u
t)S
(k
l)S
u
)u
P
uS
)k
u
S
u
k
iS
lu
u
*S
S
tJ
ltJ
J
d
tJ
p
J
pd
J *L
p
J
p d
LJlp
pd
J L
p
tp
J
iL
d
p
L
()p
lp
d
p
o
to
y
t(o
o
y
y
o
(o
y
o
y
o
y
ro
o
y
y
)o
o
y
o
o
y
o
y
tio
y
/
i/
/
e
e
a
e
la
ra
a
e
e
*a
la
a
a
e
ila
*ra
a
e
e
*a
a
a
)a
gt(a
e
liia
a
a
a
e
t(e
)a
a
a
a
gt(a
lia
ia
)a
e
la
i)e
)a
*a
e
a
g
a
ia
a
a la
a
ia
te
a
g
a
ia
la
a
a
e
l(a
ra
g
laa
a
e
a
a
a
e
a
tg
()a
)a
a
a
s
s
s
s
(s
s
s
ts
is
)s
s
r
it
l
l
(
))
(
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
J Building Materials
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Q Power Station
R Processing Plant
T Environmental
U Jasa
TOTAL
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 1499 -
Realisasi 20XX
No Uraian Satuan Rencana 20xx
TW I TW II TW III TW IV TOTAL
1 2 3 4 5 6
Pembelian Ton
Pengolahan Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
E Eksplorasi
F Beban Penjualan
G Beban Umum
H Biaya Transportasi
I Jumlah Beban Operasi
J Laba Usaha
K Pendapatan/(beban) lain-lain:
L Beban bunga
M Laba Selisih Kurs
N Pendapatan bunga
O Biaya lain-lain
P Beban bunga
Q Rugi selisih kurs, bersih
R Pendapatan bunga
S Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain
T Laba sebelum Pajak
U Biaya Pajak Penghasilan
V Laba Bersih
- 1500 -
Rencana Realisasi
No Uraian
20XX TW I TW II TW III TW IV TOTAL
HPP
1 Biaya Pengolahan
a. …….. *
b. …….. *
c……….*
d. ……...*
e. ….…..*
2 Consumable Material
3 Maintenance and Spere Parts
4 General Expenses
Sub Total
5 Other procesing cost
6 Depreciation and amortization
Sub Total
Total procesing Cost
7 Beginning Inventories
8 Ending Inventories
TOTAL HPP
Keterangan:
*) diisi perjenis kegiatan pengolahan
- 1501 -
Realisasi
Uraian Rencana 20xx
TW I TW II TW III TW IV
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 1503 -
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
- 1504 -
Rencana Realisasi
No Uraian
20xx Tw i Tw ii Tw iil Tw iv Total
Penerimaan negara 1 2 3 4 5 6
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
PBB
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
BBN, SPW3D
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 1505 -
REALISASI
URAIAN RENCANA 20XX TOTAL
NO TW I TW II TW III TW IV
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya K3
5 Biaya Penanganan lingkungan
6 Biaya Pengembangan Masyarakat
REALISASI
NO URAIAN RENCANA 20XX TOTAL
TW I TW II TW III TW IV
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
- 1506 -
IXK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP DAN IUPK OP KHUSUS
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
tempat..., tanggal...
(...)
- 1508 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir
(Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi
untuk pekerjaan tambang.
- 1509 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 1511 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 1513 -
DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *)
Kecelakaan Tambang
Kontraktor ***)/
Perusahaan
Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Hari
Pertambangan **) Jumlah Jam FR SR
Bulan ****) Kerja Hilang
Kerja Kumulatif ******) *******)
*****)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Ringan
Ringan
Ringan
Berat
Berat
Berat
Mati
Mati
Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
- 1514 -
Jumlah
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
****) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja
...
No. Kecelakaan **)
Nama
Jumlah
Tanggal Kecelakaan
Ringan
Berat
Mati
Sifat Kecelakaan
Pengobatan/
Perawatan (1a)
Peralatan (1b)
Kompensasi (1c)
Pemeriksaan
(1d)
PT ...
- 1515 -
Lain-lain (1e)
Biaya Langsung (Rp)
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
Jumlah
PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG *)
Shutdown (2a)
Penggantian
Biaya Kecelakaan Tambang
Personil/
Peralatan (2b)
Lain-lain (2c)
Jumlah
Biaya Tidak Langsung (Rp)
( Rp )
Jumlah
Bentuk IX-i
- 1516 -
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban.
***) Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat;
d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
****) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan
pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
*****) Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
- 1517 -
Kontraktor ****)/
Kontraktor*****)
Pertambangan
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Perusahaan
Bulan
Perawatan
Shutdown
Peralatan
Peralatan
Personil/
Lain-lain
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah (Rp)
Total
Sub-
***)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
- 1518 -
JUMLAH
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) Sesuai dengan Kepmen ESDM
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan
kontrak dari kontraktor
******) Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
d. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
- 1519 -
IXL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
2.
tempat..., tanggal...
(…)
- 1521 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya triwulan
*) Penyakit Tenaga Kerja adalah penyakit yang diderita tenaga kerja akibat pengaruh lingkungan kerja tenaga kerja atau
pekerjaannya
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Biaya Pengobatan terdiri atas:
1. biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, rumah sakit, angkutan dan biaya lainnya yang termasuk biaya
langsung; dan
2. biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya seseorang dan biaya lain yang
termasuk dalam biaya tidak langsung.
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1522 -
B. Penjualan Batubara
Keterangan:
*) realisasi melampirkan faktur pembelian dan penjualan (invoice), surat
keterangan asal barang (certificate of origin), dan surat muat kapal (bill
of lading).
**) coret yang tidak perlu
Direksi
(...)
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1524 -
TATA CARA EVALUASI LAPORAN BERKALA PEMEGANG IUP EKSPLORASI, IUPK EKSPLORASI, IUP OPERASI PRODUKSI, IUPK
OPERASI PRODUKSI, DAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN ATAU PEMURNIAN
PELAKSANA
Pelaku
Kegiatan
No. Kegiatan Mutu Baku
Usaha Dirjen cq.
Keterangan
Pertambangan Menteri/Gubernur
Kelengkapan/Persyaratan Waktu Output
4. Melakukan 2 hari
Penginputan
Laporan Berkala Penginputan
Data Laporan
Berkala
TOTAL 14 hari
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
1.1.2 Status dan Kegunaan Lahan
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Lokasi Daerah Penyelidikan
1.3.1 Administratif dan Geografis
1.3.2 Kesampaian Wilayah
I.4. Keadaan Umum Lingkungan
I.5. Waktu Pelaksanaan
I.6. Metoda dan Peralatan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1 Geologi Regional
II.1.1. Geomorfologi
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.1.4. Alterasi
II.1.5. Mineralisasi
IV.3.4. Pemodelan
IV.3.5. Jumlah dan Klasifikasi Sumber Daya
IV.3.6. Pernyataan Competent Person
IV.4. Penyelidikan Lainnya**)
IV.4.1. Hasil Analisis dan Interpretasi
IV.4.2. Rekomendasi
V.1. Lingkungan
V.2. Keselamatan Pertambangan
BAB VI KEUANGAN
VI.1. Biaya langsung
VI.2. Biaya tidak langsung
VI.3. Penerimaan Negara
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- Salinan SK tahapan kegiatan
- Salinan izin lingkungan
- Salinan IPPKH apabila masuk dalam kawasan hutan
B. Peta – Peta (skala detil)
- Peta tata guna lahan
- Peta geologi regional
- Peta topografi/batimetri
- Peta geologi lokal hasil penyelidikan dan penampang geologi
- Peta status prospek kegiatan eksplorasi
- Peta alterasi
- Peta sebaran pengambilan sampel
- Peta sebaran singkapan/sumur uji/parit uji
- Peta sebaran titik bor
- Peta sebaran sumber daya
- 1530 -
keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan
Penjelasan Sistematika:
1. Ringkasan
2. Latar Belakang
Berupa lokasi daerah penelitian secara - 1530 -ocial- 1530 -trative dan
geografis, luas daerah dan cara pencapaian lokasi. Penjelasan disertai
dengan peta lokasi daerah penelitian dan daftar koordinat.
- 1531 -
6. Waktu Pelaksanaan
8. Pelaksana
9. Geologi Regional
jauh (foto udara, foto satelit, SLAR, SAR dan lain sebagainya). Bila
penafsiran topografi dan geologi berdasarkan data penginderaan jauh,
hendaknya diuraikan hasilnya dengan jelas.
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan metoda yang digunakan, jenis kegiatan yang dilakukan
(regional dan detil), metoda dan skala kegiatan, luas daerah yang
sudah diteliti, lintasan pemetaan, prosedur pengamatan (pengukuran
arah jurus dan kemiringan sebaran endapan), deskripsi singkapan,
serta metoda dan lokasi pengambilan conto antara lain rock chip,
grab, bulk, channel, dan lain sebagainya).
b. Pemetaan Topografi
Menjelaskan metoda yang digunakan, skala kegiatan, dan luas
daerah yang sudah diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan metoda dan lokasi pengambilan conto (nama
blok/prospek dan koordinatnya), jumlah conto yang diambil dan
dianalisis, serta kerapatan pengambilan conto.
d. Survei Geofisika
Menjelaskan metoda yang dilakukan, lokasi penelitian (nama
blok/prospek), luas daerah yang sudah diteliti, kerapatan titik
pengamatan, dan panjang lintasan.
f. Penyelidikan Lainnya**)
Menjelaskan metoda, lokasi dan sebaran data penyelidikan lain
diantaranya penyelidikan geoteknik, hidrologi-hidrogeologi, kajian
lingkungan dan lain sebagainya
13. Penyelidikan Laboratorium
a. Analisis Kimia
Menjelaskan metoda analisis geokimia, nama laboratorium yang
digunakan, daftar conto, dan QA/QC.
- 1533 -
b. Analisis Fisika
Menjelaskan metoda analisis (petrografi, mineragrafi, XRD, dan lain
sebagainya), nama laboratorium yang telah tersertifikasi, alat yang
digunakan, daftar conto, dan QA/QC.
14. Pengolahan Data
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan litologi, struktur, alterasi, dan mineralisasi hasil
penyelidikan. Penjelasan disertai dengan peta geologi dan penampang
geologi.
b. Pemetaan Topografi
Menjelaskan metoda, skala dan luasan yang diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan keterdapatan dan pola anomali masing-masing unsur.
d. Survei Geofisika
Menjelaskan hasil geofisika dan interpretasinya (bentuk, ketebalan,
kedalaman, dan penyebaran anomali) yang dikorelasikan dengan data
pemetaan, pengeboran dan sebagainya.
e. Pengeboran, Sumur Uji Dan Parit Uji
Menjelaskan hasil pengeboran, sumur uji dan/atau parit uji, meliputi
struktur, alterasi dan mineralisasi. Penjelasan disertai dengan
gambar korelasi penampang hasil pengeboran.
f. Karakteristik Cebakan Bijih
Menjelaskan tipe endapan, jurus dan kemiringan, sebaran atau
kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus
dijelaskan pengamatan berdasarkan singkapan, sumur uji, parit uji,
atau pengeboran.
16. Blok/Prospek***)
19. Keuangan
Berupa tabel rincian biaya satuan ekplorasi langsung dan tidak langsung
(mengikuti format pada matrik 5):
- Untuk laporan lengkap eksplorasi dalam rangka memenuhi
persyaratan peningkatan ke tahap operasi produksi, tabel rincian
biaya eksplorasi dibuat dari awal tahun kegiatan eksplorasi s.d tahun
penyampaian laporan lengkap eksplorasi.
- Untuk laporan lengkap eksplorasi hasil kegiatan eksplorasi lanjutan
dalam tahap operasi produksi, tabel rincian biaya dibuat untuk
realisasi biaya eksplorasi lanjutan.
20. Kesimpulan
Berupa kesimpulan kegiatan eksplorasi dan program kerja lanjutan.
Keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
1535
Status Luas Luas Luas Luas Luas Kedalaman Luas Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (Ha) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisa Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek disesuaikan dengan segitiga status prospek pada matrik 2.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
1536
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun penyampaian laporan lengkap eksplorasi
1537
•Reconnaisance
(Penyelidikan Umum) Prospect F Prospect G
Keterangan:
Mineralisasi disesuaikan dengan karakteristik prospek
Laterit Reconnaisance Concept Reserve Definiton
Epithermal Target Definiton Pre-Feasibility Study
Porphyry Target Testing Feasibility Study
Keterdapatan prospek
1538
Keterangan:
Status
Spasi Status
Data Estimasi
Status prospek Definisi Drillhole Data Geokimia Estimasi
Geofisika Sumber
(m) Cadangan
Daya
Reconnaisance Tahap eksplorasi untuk mengidentifikasi Belum Stream Sediment dan Belum ada Belum ada Belum ada
(Penyelidikan daerah-daerah yang berpotensi bagi ada float
Umum) keterdapatan mineral pada skala regional drilling
terutama berdasarkan hasil studi geologi
regional, diantaranya pemetaan geologi
regional, pemotretan udara dan metode
tidak langsung lainnya.
Target Tahap eksplorasi dengan jalan Drilling Singkapan dan paritan Kadang Belum ada Belum ada
definition mempersempit daerah yang mengandung belum dilakukan
(Eksplorasi cebakan mineral yang potensial, dengan ada spasi
Awal) pemetaan geologi dan metode tidak
langsung seperti studi geokimia dan
geofisika dengan skala yang diperlukan
untuk mengidentifikasi suatu cebakan
mineral yang akan menjadi target
eksplorasi selanjutnya.
1539
Target testing Tahap eksplorasi yang merupakan deliniasi 200 - 400 Singkapan, paritan, Kadang Sudah Belum bisa
(Eksplorasi awal dari suatu cebakan yang akan percontohan tanah dilakukan dapat diklasifikasikan
Lanjut) teridentifikasi. Metode yang dilakukan dengan grid spasi 100m menghitung
adalah pemetaan geologi, percontohan dan pengambilan contoh sumber
batuan dengan jarak yang lebar, dan singkapan dengan jarak daya tereka
pengeboran. Tujuannya untuk yang cukup detil (100 m)
menentukan gambaran geologi suatu termasuk singkapan
cebakan mineral berdasarkan indikasi yang tidak
sebaran, perkiraan awal mengenai ukuran, termineralisasi
bentuk, sebaran, kuatitas dan kualitasnya. (background).
Advanced Tahap eksplorasi untuk mendeliniasi 100 - 200 Singkapan, paritan, Kadang Sumber Belum bisa
Target secara rinci dalam 3 dimensi terhadap percontohan tanah dilakukan daya tereka diklasifikasikan
(Eksplorasi cebakan mineral yang telah diketahui dari dengan grid spasi 25 -
Detil) pemercontohan singkapan, paritan dan 50m dan pengambilan
lubang bor. Jarak pemercontohan contoh singkapan
sedemikian rapat sehingga ukuran, dengan jarak yang
bentuk, sebaran, kuantitas dan kualitas cukup detil (50 m)
dan ciri-ciri yang lain dari cebakan mineral termasuk singkapan
tersebut dapat ditentukan dengan tingkat yang tidak
ketelitian yang tinggi. terminerailisasi
(background).
Concept Areal prospek dengan data eksplorasi 100 - 50 Data geokimia Dilakukan Sumber Cadangan
Reserve yang sudah lebih rapat baik itu data permukaan sudah lebih daya terkira
Definition permukaan maupun data geofisika rapat dan detil, terdiri tereka
1540
relevant
Sumber daya mineral dikonversikan
menjadi cadangan.
Tingkat keyakinan pre-feasibility study
lebih rendah dibandingkan feasibility
study.
Feasibility Areal prospek memiliki cebakan 25 - 12.5 Data geokimia Dilakukan Sumber Cadangan
Study mineralisasi yang sudah teridentifikasi permukaan dan bawah daya terkira
(Studi dengan sangat baik dengan data yang permukaan dengan tereka Cadangan
Kelayakan) sangat rapat. kerapatan data yang Sumber terbukti
Evaluasi dan estimasi cadangan cebakan sangat baik daya
bijih yang layak tambang. tertunjuk
Sumber
daya
terukur
Konstruksi- Cadangan cebakan bijih yang layak 25 - 12.5 Data geokimia Dilakukan Sumber Cadangan
Operation tambang secara geologi dan aspek teknis permukaan dan bawah daya terkira
lainnya. permukaan dengan tereka Cadangan
Aspek AMDAL yang menunjang. kerapatan data yang Sumber terbukti
Program kegiatan difokuskan kepada sangat baik. daya
tahap pembangunan infrastruktur. tertunjuk
Penambangan. ≤ 6,25 Sumber
Penambahan data daya
1542
Reconnaisance
Target Definiton
Target Testing
Advance Target
Concept Reserve Definiton
Pre-Feasibility Study
Feasibility Study
Prospek B
Prospek A Konstruksi-Operation
Sungai
Kontur
Prospek C
Kawasan Hutan
1544
Sumber Daya
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 1545 -
1. Studi Indraja
2. Pemetaan regional
3. Pemetaan detil
4. Pemetaan topografi
5. Survei geokimia
6. Survei geofisika
7. Sumur uji
8. Parit uji
9. Pengeboran
12. Geoteknik*
2. Transportasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
- 1547 -
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
1.1.2 Status dan Kegunaan Lahan
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Lokasi Daerah Penyelidikan
1.3.1 Administratif dan Geografis
1.3.2 Kesampaian Wilayah
I.4. Keadaan Umum Lingkungan
I.5. Waktu Pelaksanaan
I.6. Metoda dan Peralatan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1 Geologi Regional
II.1.1. Geomorfologi
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.1.4. Alterasi **)
II.2 Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu *)
III.2.1. Nama Instansi/Organisasi
III.2.2. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi yang Dilakukan
III.2.3. Geomorfologi
III.2.4. Litologi dan Stratigrafi
III.2.5. Struktur
III.2.6. Alterasi **)
III.2.7. Sumber Daya
- 1548 -
V.1. Lingkungan
V.2. Keselamatan Pertambangan
- 1550 -
BAB VI KEUANGAN
VI.1. Biaya langsung
VI.2. Biaya tidak langsung
VI.3. Penerimaan Negara
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- Salinan SK tahapan kegiatan
- Salinan izin lingkungan
- Salinan IPPKH apabila masuk dalam kawasan hutan
B. Peta – Peta (skala detil)
- Peta tata guna lahan
- Peta geologi regional
- Peta topografi/batimetri
- Peta geologi lokal hasil penyelidikan dan penampang geologi
- Peta dan gambar segitiga status prospek kegiatan eksplorasi
- Peta alterasi **)
- Peta sebaran pengambilan sampel
- Peta sebaran singkapan/sumur uji/parit uji
- Peta sebaran titik bor
- Peta sebaran sumber daya
C. Data Hasil Analisis, Interpretasi, dan Uji Laboratorium
- Tabel rekapitulasi kegiatan eksplorasi seluruh blok/prospek
- Sertifikat uji laboratorium
- Log pengeboran
- Log geofisika ***)
- Penampang korelasi hasil pengeboran
- Tabel pemeriaan batuan dan pemineralan
- Tabel hasil analisis geokimia
- Tabel hasil analisis fisika
- Dokumentasi kegiatan
D. Laporan Estimasi Sumber Daya oleh Competent Person
E. Pernyataan competent person untuk Pelaporan Hasil Eksplorasi
- 1551 -
keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika ditemukan.
***) Jika dilakukan.
****) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
Penjelasan Sistematika:
1. Ringkasan
2. Latar Belakang
6. Waktu Pelaksanaan
8. Pelaksana
9. Geologi Regional
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan metoda yang digunakan, jenis kegiatan yang dilakukan
(regional dan detil), metoda dan skala kegiatan, luas daerah yang
sudah diteliti, lintasan pemetaan, prosedur pengamatan (pengukuran
arah jurus dan kemiringan sebaran endapan), deskripsi singkapan,
- 1553 -
serta metoda dan lokasi pengambilan conto antara lain rock chip,
grab, bulk, channel, dan lain sebagainya).
b. Pemetaan Topografi
Menjelaskan metoda yang digunakan, skala kegiatan, dan luas
daerah yang sudah diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan metoda dan lokasi pengambilan conto (nama
blok/prospek dan koordinatnya), jumlah conto yang diambil dan
dianalisis, serta kerapatan pengambilan conto.
d. Survei Geofisika***
Menjelaskan metoda yang dilakukan, lokasi penelitian (nama
blok/prospek), luas daerah yang sudah diteliti, kerapatan titik
pengamatan, dan panjang lintasan.
f. Penyelidikan Lainnya***)
Menjelaskan metoda, lokasi dan sebaran data penyelidikan lain
diantaranya penyelidikan geoteknik, hidrologi-hidrogeologi, kajian
lingkungan dan lain sebagainya
b. Analisis Fisika
Menjelaskan metoda analisis (petrografi, mineragrafi, XRD, dan lain
sebagainya), nama laboratorium yang telah tersertifikasi, alat yang
digunakan, daftar conto, dan QA/QC.
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan litologi, struktur, dan alterasi **) hasil penyelidikan.
Penjelasan disertai dengan peta geologi dan penampang geologi.
b. Pemetaan Topografi
Menjelaskan metoda, skala dan luasan yang diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan keterdapatan dan pola anomali masing-masing unsur.
d. Survei Geofisika***)
Menjelaskan hasil geofisika dan interpretasinya (bentuk, ketebalan,
kedalaman, dan penyebaran anomali) yang dikorelasikan dengan data
pemetaan, pengeboran dan sebagainya.
e. Pengeboran, Sumur Uji Dan Parit Uji
Menjelaskan jarak titik pengeboran, jenis pengeboran (open hole atau
full coring) beserta jumlah titik dan jumlah kedalaman, struktur dan
alterasi**) hasil penyelidikan. Penjelasan disertai dengan gambar
korelasi penampang hasil pengeboran.
f. Karakteristik Cebakan Bijih
Menjelaskan tipe endapan, jurus dan kemiringan, sebaran atau
kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus
dijelaskan pengamatan berdasarkan singkapan, sumur uji, parit uji,
atau pengeboran.
16. Blok/Prospek****)
19. Keuangan
Berupa tabel rincian biaya satuan ekplorasi langsung dan tidak langsung
(mengikuti format pada matrik 5):
- Untuk laporan lengkap eksplorasi dalam rangka memenuhi
persyaratan peningkatan ke tahap operasi produksi, tabel rincian
biaya eksplorasi dibuat dari awal tahun kegiatan eksplorasi s.d tahun
penyampaian laporan lengkap eksplorasi.
- Untuk laporan lengkap eksplorasi hasil kegiatan eksplorasi lanjutan
dalam tahap operasi produksi, tabel rincian biaya dibuat untuk
realisasi biaya eksplorasi lanjutan.
20. Kesimpulan
Berupa kesimpulan kegiatan eksplorasi dan program kerja lanjutan.
keterangan:
*) Jika ada
**) Jika ditemukan.
***) Jika dilakukan.
****) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
1556
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek yang disesuaikan dengan status prospek pada matrik 2;
3. Luas masing-masing blok/prospek;
4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya;
7. Jumlah titik pengambilan conto;
8. Luasan wilayah pengambilan conto;
9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT,
seismik, dan sebagainya;
1557
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika;
11. Total kedalaman sumur uji;
12. Total luas bukaan sumur uji;
13. Total kedalaman parit uji;
14. Total luas bukaan parit uji;
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran;
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya;
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun penyampaian laporan akhir eksplorasi
**) Jika dilakukan.
1558
•Konstruksi-Operation
•Reconnaisance
(Penyelidikan Umum) Prospect F Prospect G
Keterangan:
Spasi Status
Data Status Estimasi
Status prospek Definisi Drillhole (m) Data Geokimia Estimasi
Geofisika* Cadangan
Sumber daya
Reconnaisance Tahap eksplorasi untuk Belum ada Singkapan dan Belum ada Belum ada Belum ada
(Penyelidikan mengidentifikasi daerah-daerah drilling paritan
Umum) yang berpotensi bagi keterdapatan
mineral pada skala regional
terutama berdasarkan hasil studi
geologi regional, diantaranya
pemetaan geologi regional,
pemotretan udara dan metode
tidak langsung lainnya.
Target definition Tahap eksplorasi dengan jalan Drilling Singkapan dan Kadang Belum ada Belum ada
(Eksplorasi mempersempit daerah yang belum ada paritan dilakukan
Awal) mengandung cebakan mineral spasi
yang potensial, dengan pemetaan
geologi dan metode tidak langsung
seperti studi geokimia dan
geofisika*) dengan skala yang
diperlukan untuk mengidentifikasi
suatu cebakan mineral yang akan
1560
Target testing Tahap eksplorasi yang merupakan 200 - 400 Singkapan, paritan, Kadang Sudah dapat Belum bisa
(Eksplorasi deliniasi awal dari suatu cebakan percontohan tanah dilakukan menghitung diklasifikasikan
Lanjut) yang akan teridentifikasi. Metode dengan grid spasi sumber daya
yang dilakukan adalah pemetaan 100m dan tereka
geologi, percontohan batuan pengambilan contoh
dengan jarak yang lebar, dan singkapan dengan
pengeboran. Tujuannya untuk jarak yang cukup detil
menentukan gambaran geologi (100 m)
suatu cebakan mineral
berdasarkan indikasi sebaran,
perkiraan awal mengenai ukuran,
bentuk, sebaran, kuatitas dan
kualitasnya.
Advanced Tahap eksplorasi untuk 100 - 200 Singkapan, paritan, Kadang Sumber daya Belum bisa
Target mendeliniasi secara rinci dalam 3 percontohan tanah dilakukan tereka diklasifikasikan
(Eksplorasi dimensi terhadap cebakan mineral dengan grid spasi 25 -
Detil) yang telah diketahui dari 50m dan
pemercontohan singkapan, paritan pengambilan contoh
dan lubang bor. Jarak singkapan dengan
pemercontohan sedemikian rapat jarak yang cukup detil
sehingga ukuran, bentuk, sebaran, (50 m) termasuk
1561
Concept Reserve Areal prospek dengan data 100 - 50 Data geokimia Dilakukan Sumber daya Cadangan
Definition eksplorasi yang sudah lebih rapat permukaan sudah tereka terkira
(Cadangan baik itu data permukaan lebih rapat dan detil, Sumber daya
Konseptual) maupun data geofisika *) bawah terdiri dari: tertunjuk
permukaan. Rock sampel Sumber daya
Memiliki titik bor eksplorasi yang Data geokimia terukur
lebih rapat.
Data geologi
Tingkat keyakinan target
permukaan detil
eksplorasi lebih baik dan lebih
Data geokimia
terukur.
batuan inti yang
Program pemboran lebih
lebih rapat.
diutamakan kepada pemboran
untuk perhitungan sumberdaya
dan cadangan, serta
meningkatkan tingkat keyakinan
deposit.
Pre-Feasibility Studi komprehensif beberapa 100 - 50 Data geokimia Dilakukan Sumber daya Cadangan
Study kemungkinan teknik dan permukaan dan tereka terkira
Feasibility Areal prospek memiliki cebakan 100 – kurang Data geokimia Dilakukan Sumber daya Cadangan
Study mineralisasi yang sudah dari 50 permukaan dan tereka terkira
(Studi teridentifikasi dengan sangat baik bawah permukaan Sumber daya Cadangan
Kelayakan) dengan data yang sangat rapat. dengan kerapatan tertunjuk terbukti
Evaluasi dan estimasi cadangan data yang sangat baik Sumber daya
cebakan bijih yang layak tambang. terukur
Konstruksi- Cadangan cebakan bijih yang 100 – kurang Data geokimia Dilakukan Sumber daya Cadangan
1563
Operation layak tambang secara geologi dan dari 50 permukaan dan tereka terkira
aspek teknis lainnya. bawah permukaan Sumber daya Cadangan
Aspek AMDAL yang menunjang. dengan kerapatan tertunjuk terbukti
Program kegiatan difokuskan data yang sangat Sumber daya
kepada tahap pembangunan baik. terukur
infrastruktur.
Penambangan.
Penambahan data
pemboran grade
control.
Reconnaisance
Target Definiton
Target Testing
Sungai
Kontur
Kawasan Hutan
1565
A. Sumber Daya
Sumber Daya
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
B. Cadangan
Cadangan
Terkira Terbukti
Nama
Luas
No. Blok/ Jenis Material* Competent
(Ha)
Prospek Kadar** Kadar** Person
Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
n
1566
Total
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 1567 -
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. Pemetaan topografi
4. Survei Geofisika*)
5. Survei geokimia
6. Sumur uji
7. Parit uji
8. Pengeboran
9. Analisis kimia
11. Geoteknik*)
2. Transportasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) Jika dilakukan
- 1569 -
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
1.1.2 Status dan Kegunaan Lahan
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Lokasi Daerah Penyelidikan
1.3.1 Administratif dan Geografis
1.3.2 Kesampaian Wilayah
I.4. Keadaan Umum Lingkungan
I.5. Waktu Pelaksanaan
I.6. Metoda dan Peralatan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1 Geologi Regional
II.1.1. Geomorfologi
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.2 Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu *)
V.1. Lingkungan
V.2. Keselamatan Pertambangan
BAB VI KEUANGAN
VI.1. Biaya langsung
VI.2. Biaya tidak langsung
VI.3. Penerimaan Negara
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- Salinan SK tahapan kegiatan
- Salinan izin lingkungan
- Salinan IPPKH apabila masuk dalam kawasan hutan
keterangan:
*) Jika ada
**) Jika dilakukan.
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
****) Pemetaan topografi/batimetri dan analisa conto untuk IUP/IUPK batuan
dengan luas kurang dari 5 ha dapat menggunakan data sekunder.
Penjelasan Sistematika:
1. Latar Belakang
Merupakan penjelasan mengenai aspek legalitas seperti kepemilikan dan
hak guna lahan.
5. Waktu Pelaksanaan
Berupa penjelasan waktu kegiatan eksplorasi yang dilakukan mulai dari
persiapan, pelaksanaan kegiatan, pengumpulan data, pengolahan data
sampai dengan penysusunan laporan sesuai dengan jangka waktu
berlakunya izin tahapan kegiatan tersebut dan dilengkapi dengan timeline
jadwal pelaksanaan kegiatan.
7. Pelaksana
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar jasa kontraktor/konsultan
yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan tenaga kerja asing.
8. Geologi Regional
Berupa keadaan regional yang meliputi geomorfologi, litologi, struktur, dan
sumber daya yang terdapat di wilayah itu. Disertai dengan peta geologi
regional.
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan metoda yang digunakan, jenis kegiatan yang dilakukan
(regional dan detil) dan skala kegiatan, luas daerah yang sudah diteliti,
serta metoda dan lokasi pengambilan conto (chip, grab, bulk, channel,
dan lain sebagainya).
b. Pemetaan Topografi/Batimetri
Menjelaskan metoda yang digunakan, skala kegiatan, dan luas daerah
yang sudah diteliti.
c. Penyelidikan Lain**)
Menjelaskan metoda, lokasi dan sebaran data penyelidikan lain seperti
geofisika, pengeboran, sumur uji, parit uji, penyelidikan geoteknik,
hidrologi-hidrogeologi, kajian lingkungan dan lain sebagainya.
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan litologi dan struktur hasil penyelidikan. Penjelasan disertai
dengan peta geologi dan penampang geologi.
b. Pemetaan Topografi/Batimetri
Penjelasan disertai dengan peta topografi.
c. Penyelidikan lainnya**)
Menjelaskan hasil dan interpretasinya.
d. Karakteristik batuan
Menjelaskan tipe endapan, jurus dan kemiringan, sebaran atau
kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus dijelaskan
pengamatan berdasarkan singkapan, sumur uji, parit uji, atau
pengeboran.
- 1574 -
14. Blok/Prospek***}
Menjelaskan blok/prospek yang disesuaikan dengan penamaan yang
digunakan oleh perusahaan.
17. Keuangan
Berupa tabel rincian biaya satuan ekplorasi langsung dan tidak langsung
(mengikuti format pada matrik 2).
18. Kesimpulan
Berupa kesimpulan kegiatan eksplorasi dan program kerja lanjutan.
Keterangan:
*) Jika ditemukan
**) Jika dilakukan
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan
- 1575 -
Sumber Daya
1
n
Total
Keterangan:
*) jika ada.
1. Pemetaan regional *)
2. Pemetaan detil
3. Pemetaan topografi/barimetri *)
4. Analisa conto *)
2. Transportasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) IUP/IUPK batuan dengan luas kurang dari 5 ha dapat menggunakan data
sekunder
**) jika dilakukan
- 1577 -
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
1.1.2 Status dan Kegunaan Lahan
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Lokasi Daerah Penyelidikan
1.3.1 Administratif dan Geografis
1.3.2 Kesampaian Wilayah
I.4. Keadaan Umum Lingkungan
I.5. Waktu Pelaksanaan
I.6. Metoda dan Peralatan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1 Geologi Regional
II.1.1. Geomorfologi
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.2 Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu *)
II.2.1. Nama Instansi/Organisasi
II.2.2. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi yang Dilakukan
II.2.3. Geomorfologi
II.2.4. Litologi dan Stratigrafi
II.2.5. Struktur
II.2.6. Sumber Daya
V.1. Lingkungan
V.2. Keselamatan Pertambangan
BAB VI KEUANGAN
VI.1. Biaya langsung
VI.2. Biaya tidak langsung
VI.3. Penerimaan Negara
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- Salinan SK tahapan kegiatan
- Salinan izin lingkungan
- Salinan IPPKH apabila masuk dalam kawasan hutan
B. Peta – Peta (skala detil)
- 1580 -
keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
Penjelasan Sistematika:
1. Ringkasan
2. Latar Belakang
6. Waktu Pelaksanaan
8. Pelaksana
9. Geologi Regional
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan metoda yang digunakan, jenis kegiatan yang dilakukan
(regional dan detil) dan skala kegiatan, luas daerah yang sudah
diteliti, lintasan pemetaan, prosedur pengamatan (pengukuran arah
jurus dan kemiringan sebaran endapan), deskripsi singkapan, serta
metoda dan lokasi pengambilan conto.
b. Pemetaan Topografi
Menjelaskan metoda yang digunakan, skala kegiatan, dan luas
daerah yang sudah diteliti.
c. Survei Geofisika
Menjelaskan metoda yang dilakukan, lokasi penelitian (nama
blok/prospek), luas daerah yang sudah diteliti, jumlah titik survei
geofisika dan kerapatan titik pengamatan.
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan karakteristik litologi, struktur, kemiringan perlapisan,
penyebaran perlapisan. Penjelasan disertai dengan peta geologi dan
penampang geologi.
b. Pemetaan Topografi
Hasil pengukuran disertai dengan peta topografi.
c. Survei Geofisika
Menjelaskan hasil geofisika dan interpretasinya (ketebalan,
kedalaman dan variasi kualitas) yang dikorelasikan dengan data
pemetaan, pengeboran dan sebagainya.
d. Pengeboran, Sumur Uji Dan Parit Uji
Menjelaskan data hasil setiap pengeboran, core recovery, sumur uji
dan parit uji disertai dengan gambar korelasi penampang hasil
pengeboran.
e. Karakteristik Batubara
Menjelaskan tipe endapan batubara, jurus dan kemiringan, sebaran
atau kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus
dijelaskan pengamatan berdasarkan singkapan, sumur uji, parit uji,
atau pengeboran.
19. Keuangan
Berupa tabel rincian biaya satuan ekplorasi langsung dan tidak langsung
(matrik 3) per tahun dari awal tahun kegiatan eksplorasi s.d tahun
penyampaian laporan akhir eksplorasi untuk setiap kegiatan eksplorasi.
20. Kesimpulan
Berupa kesimpulan kegiatan eksplorasi dan program kerja lanjutan.
Keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
- 1585 -
Luas Luas Luas Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah
(Ha) (Ha) (Ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Keterangan:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Luas masing-masing prospek;
3. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
5. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
6. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
7. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
- 1586 -
Keterangan:
*) Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 1587 -
Competent
Sumberdaya Kualitas
Person
Nama
No. Blok/ Seam Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Volume CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
Prospek
(m) (Kcal/Kg)
(Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (m3) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
Total
- 1588 -
1. Studi Indraja
2. Pemetaan regional
3. Pemetaan detil
4. Pemetaan topografi
5. Survei Geofisika
6. Sumur uji
7. Parit uji
8. Pengeboran
9. Analisis kualitas
10. Geoteknik*
2. Administrasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) Jika dilakukan
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1590 -
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Ruang Lingkup dan Metoda Studi
1.4. Pelaksana Studi
1.5. Jadwal Waktu Studi
3.2.2 Litologi
3.2.3 Struktur Geologi
3.2.4 Alterasi
3.2.5 Mineralisasi
3.2.6 Bentuk dan Penyebaran Endapan
3.2.7 Sifat dan Kualitas Endapan
5.1 Geoteknik
5.1.1.1 Jenis
5.1.1.2 Jumlah
- 1592 -
5.2.2.2 Hidrogeologi
13.2 Investasi
13.4 Pendapatan
13.5.3 Neraca
LAMPIRAN
- 1597 -
b. Infrastruktur tambang
Keterangan:
1. Ringkasan
Berisi uraian singkat masing-masing bab laporan.
2. Latar Belakang
Menjelaskan alasan pemilihan daerah penyelidikan dan komoditas yang
diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi, kebutuhan pasar, dan
aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna lahan, IUP atau kontrak
karya serta masa berlakunya, dan lain sebagainya.
3. Maksud Dan Tujuan
Menjelaskan dasar pembuatan kajian studi kelayakan dan sasaran yang
ingin dicapai dari hasil kajian ini.
4. Ruang Lingkup Dan Metode Studi
Menjelaskan metode kajian yang dilakukan.
5. Pelaksana Studi
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar perusahaan jasa
kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan
tenaga kerja asing.
6. Jadwal Waktu Studi
Menjelaskan waktu pelaksanaan kegiatan mulai dari penyelidikan umum,
eksplorasi, penyusunan dan penyelesaian dokumen studi kelayakan.
7. Lokasi dan Luas Wilayah IUP Yang Dimohon
- 1599 -
24. Pemasaran
Menjelaskan kebijakan pemerintah tentang ketentuan penjualan produk
akhir, prospek pemasaran (dalam dan luar negeri, pasar khusus), jenis,
kadar dan jumlah produk akhir yang dihasilkan, serta asumsi harga jual.
25. Investasi Dan Analisis Kelayakan
a. Parameter Analisis Keekonomian
Menjelaskan parameter-parameter keekonomian yang digunakan
meliputi asumsi harga jual, tingkat suku bunga pinjaman, discount
rate, porsi pendanaan, nilai tukar Rupiah terhadap mata uang asing
yang digunakan untuk transaksi, dll.
b. Investasi
Menjelaskan rincian kebutuhan investasi untuk pendanaan kegiatan
mulai dari eksplorasi, konstruksi, peralatan, modal kerja, modal tetap
(Pembebasan lahan, Konstruksi, Peralatan, dan lain-lain), sumber
dana dan investasi lanjutan untuk kegiatan development atau
eksplorasi.
c. Biaya Produksi
Menjelaskan biaya-biaya yang dikeluarkan selama tahap produksi
meliputi biaya penambangan (pengupasan batuan penutup, ore
getting, drill and blast, dll), biaya pengolahan dan pemurnian, biaya
lingkungan dan keselamatan pertambangan, biaya pengembangan
masyarakat, biaya tenaga kerja, overhead, dll.
d. Pendapatan
Menjelaskan rincian proyeksi pendapatan dari kegiatan
penambangan.
e. Laporan Keuangan
Berupa tabel-tabel laporan keuangan meliputi laporan laba/rugi,
arus kas dan neraca.
f. Analisis Kelayakan
Menjelaskan nilai discount rate atau Weighted Average Cost of Capital
(WACC) yang digunakan dan dasar perhitungannya. Selain itu juga
menjelaskan perhitungan nilai Net Present Value (NPV), Internal Rate
of Return (IRR) dan Pay Back Period (PBP).
g. Analisis Kepekaan Dan Resiko (Sensitivity)
Menjelaskan pengaruh perubahan harga komoditas, biaya operasi
dan modal terhadap kelayakan ekonomi.
h. Penerimaan Negara
- 1605 -
Keterangan:
*) khusus untuk lubang bukaan bawah tanah.
- 1606 -
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Ruang Lingkup dan Metoda Studi
1.4. Pelaksana Studi
1.5. Jadwal Waktu Studi
5.1 Geoteknik
5.1.1 Akuisisi data
5.1.1.1. Jenis
5.1.1.2. Jumlah
5.1.1.3. Sebaran data
5.1.2 Analisis Geoteknik
5.1.2.1. Kemampugalian dan Kemampugaruan
5.1.2.2. Kestabilan Lubang Bukaan Bawah
Tanah **)
5.1.2.3. Kestabilan Lereng
5.1.3 Rekomendasi Geoteknik
5.1.3.1. Rekomendasi Penggalian dan
Penggaruan
5.1.3.2. Rekomendasi Penyanggaan, Dimensi
Front Produksi (lombong) **)
5.1.3.3. Rekomendasi Geometri dan dimensi
Lereng
- 1608 -
5.2.2.2 Hidrogeologi
13.2 Investasi
13.4 Pendapatan
13.5.3 Neraca
LAMPIRAN
Keterangan:
1. Ringkasan
Berisi uraian singkat masing-masing bab laporan.
2. Latar Belakang
Menjelaskan alasan pemilihan daerah penyelidikan dan komoditas yang
diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi, kebutuhan pasar, dan
aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna lahan, IUP atau kontrak
karya serta masa berlakunya, dan lain sebagainya.
5. Pelaksana Studi
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar perusahaan jasa
kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan
tenaga kerja asing.
9. Keadaan Lingkungan
Berupa uraian tentang kondisi sosial budaya penduduk setempat, mata
pencaharian penduduk, iklim, topografi, vegetasi, tata guna lahan dan
infrastruktur yang ada di daerah setempat.
15. Geoteknik
Menjelaskan jenis (pemetaan/pengeboran) dan jumlah data geoteknik, uji
geoteknik (material properties, point load, UCS, UTS, dll), sebaran data,
metode analisa (kesetimbangan batas, finite element, numerical, RMR, Q-
system), analisa kemampugalian/kemampugaruan (Franklin chart/
Pettifer-Fookes chart), kestabilan lubang bukaan, kestabilan lubang
bukaan bawah tanah **), rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan
rencana pemantauan geoteknik (alat dan metode pemantaun). Dilengkapi
data-data laboratorium dan melampirkan hasil uji laboratorium.
c. Peralatan Tambang
Menjelaskan jenis, spesifikasi, jumlah dan ketersediaan alat
(availability), utilisasi, match factor, kepemilikan peralatan, serta
melampirkan perhitungan kebutuhan peralatan utama dan
penunjang.
d. Asumsi Perhitungan Jam Kerja
Menjelaskan jumlah hari kerja, gilir (shift) kerja, asumsi-asumsi
standby/delay alat dan operator dan jam kerja efektif.
e. Rencana Penanganan/Perlakuan Bijih Yang Belum Terpasarkan
Menjelaskan rencana penanganan bijih dengan kadar rendah yang
belum ekonomis saat penyusunan kajian studi kelayakan.
f. Rencana Penanganan/Perlakuan Sisa Sumber Daya Pada Pasca
Tambang
Menjelaskan rencana penanganan atau eksplorasi lanjutan terhadap
sumber daya yang belum tertambang.
20. Lingkungan
Rencana kegiatan lingkungan harus sesuai dengan rencana di dokumen
Andal, RKL dan RPL.
a. Dampak Kegiatan
Menjelaskan dampak yang berpotensi timbul akibat adanya kegiatan
penambangan, pengolahan dan sarana penunjang.
b. Pengelolaan Lingkungan
Menjelaskan upaya-upaya yang akan dilakukan untuk pengelolaan
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan meliputi
pengelolaan limbah (tambang, pengolahan dan sarana penunjang),
tabel rencana luas bukaan dan reklamasi lahan, neraca topsoil dan
waste, pemindahan dan penyimpanan topsoil dan overburden,
rencana reklamasi pertahun, studi geokimia mengenai potensi air
asam tambang dan penanganannya, serta jumlah, luas dan volume
dari void (jika ada).
c. Pemantauan Lingkungan
Menjelaskan upaya-upaya yang akan dilakukan untuk pemantau
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan
d. Organisasi Perlindungan Lingkungan
Menjelaskan organisasi yang dibentuk khusus untuk menganalisa
dampak, pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Dilengkapi
dengan bagan struktur organisasi.
e. Kegiatan Pasca Tambang
Menjelaskan jadwal pelaksanaan kegiatan pasca tambang berupa
tabel yang berisi kegiatan, jadwal dan kebutuhan biaya serta jumlah,
luas dan volume dari void (jika ada).
- 1618 -
24. Pemasaran
Menjelaskan kebijakan pemerintah tentang ketentuan penjualan produk
akhir, prospek pemasaran (dalam dan luar negeri, pasar khusus), jenis,
kadar dan jumlah produk akhir yang dihasilkan, serta asumsi harga jual.
26. Kesimpulan
Memuat secara ringkas hal-hal sebagi berikut :
a. Luas wilayah yang dimohon/ditingkatkan ke IUP Operasi Produksi
b. Estimasi sumber daya dan cadangan
c. Rencana penambangan (tata cara dan sistem)
d. Rencana pengolahan dan pemurnian
e. Rencana produksi pertahun dan umur tambang
f. Jumlah tenaga kerja (tetap dan harian atau buruh)
g. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan
h. Rencana pemasaran dan harga jual
i. Investasi yang diperlukan termasuk modal kerja dan sumber dana
j. Hasil analisis kelayakan
k. Potensi dan rencana perlakuan bijih yang belum dapat dipasarkan
dan mineral ikutan serta cebakan lain
l. Potensi penerimaan negara
- 1621 -
Keterangan:
*) Jika ditemukan
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Maksud dan Tujuan
1.3 Ruang Lingkup dan Metoda Studi
1.4 Pelaksana Studi
1.5 Jadwal Waktu Studi
1.6 Keadaan Umum
10.1 Pemasaran
10.2 Parameter Analisis Keekonomian
10.3 Investasi
10.3.1 Modal Tetap
10.3.2 Modal Kerja
10.3.3 Sumber Dana
10.4 Biaya Produksi
10.5 Pendapatan
10.6 Laporan Keuangan
10.7 Analisis Kelayakan
10.8 Penerimaan Negara
- 1625 -
BAB XI KESIMPULAN
LAMPIRAN
2. Laporan keuangan
Keterangan:
1. Ringkasan
Berisi uraian singkat masing-masing bab laporan.
2. Latar Belakang
Menjelaskan alasan pemilihan daerah penyelidikan dan komoditas yang
diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi, kebutuhan pasar, dan
aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna lahan, IUP atau kontrak
karya serta masa berlakunya, dan lain sebagainya.
5. Pelaksana Studi
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar perusahaan jasa
kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan
tenaga kerja asing.
7. Keadaan Umum
Menjelaskan lokasi IUP dilengkapi peta lokasi dan batas koordinat, akses
transportasi menuju lokasi serta menjelaskan keadaan lingkungan
setempat.
8. Geologi Regional
Berupa keadaan regional yang meliputi topografi/batimetri, litologi,
tektonik dan/atau struktur. Disertai dengan peta geologi regional.
- 1627 -
9. Geologi Lokal
Hasil interpretasi dari kegiatan pemetaan geologi yang dilakukan meliputi
topografi, litologi dan struktur geologi.
12. Geoteknik *)
Menjelaskan jenis (pemetaan/pengeboran) dan jumlah data geoteknik, uji
geoteknik, sebaran data, metoda analisa, analisa
kemampugalian/kemampugaruan, kestabilan lubang bukaan,
rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan rencana pemantauan
geoteknik (alat dan metode pemantauan).
c. Peralatan Tambang
Menjelaskan jenis, spesifikasi, jumlah dan ketersediaan alat
(availability).
16. Lingkungan
a. Dampak Kegiatan
Menjelaskan dampak yang berpotensi timbul akibat adanya kegiatan
penambangan, pengolahan dan sarana penunjang.
b. Pengelolaan Lingkungan
Menjelaskan upaya-upaya yang akan dilakukan untuk pengelolaan
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan sesuai
dengan dokumen lingkungan hidup termasuk kegiatan reklamasi.
c. Pemantauan Lingkungan
Menjelaskan upaya-upaya yang akan dilakukan untuk pemantau
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan sesuai
dokumen lingkungan hidup.
d. Kegiatan Pascatambang
Menjelaskan kegiatan pemanfaatan lahan pascatambang, jadwal
pelaksanaan kegiatan pasca tambang berupa tabel yang berisi
kegiatan, dan jadwal dan kebutuhan biaya serta jumlah.
21. Kesimpulan
Memuat secara ringkas hal-hal sebagi berikut :
a. Luas wilayah yang dimohon/ditingkatkan ke IUP Operasi Produksi
b. Estimasi sumber daya dan cadangan
c. Rencana penambangan (tata cara dan sistem)
d. Rencana pengolahan
e. Rencana produksi pertahun dan umur tambang
f. Jumlah tenaga kerja
g. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan
h. Rencana pemasaran dan harga jual
i. Investasi yang diperlukan termasuk modal kerja dan sumber dana
j. Hasil analisis kelayakan
k. Potensi penerimaan negara
Keterangan:
*) IUP/IUPK batuan dengan luas kurang dari 5 ha dapat menggunakan data
sekunder
**) Jika dilakukan
- 1632 -
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Ruang Lingkup dan Metoda Studi
1.4. Pelaksana Studi
1.5. Jadwal Waktu Studi
5.1 Geoteknik
5.1.1 Akuisisi data
5.1.1.1 Jenis
5.1.1.2 Jumlah
5.1.1.3 Sebaran data
5.1.2 Analisis Geoteknik
5.1.2.1 Kemampugalian dan Kemampugaruan
5.1.2.2 Kestabilan Lubang Bukaan Bawah
Tanah *)
5.1.2.3 Kestabilan Lereng
5.1.3 Rekomendasi Geoteknik
5.1.3.1 Rekomendasi Penggalian dan
Penggaruan
5.1.3.2 Rekomendasi Penyanggaan, Dimensi
Front Produksi
5.1.3.3 Rekomendasi Geometri dan dimensi
Lereng
- 1634 -
5.2.2.2 Hidrogeologi
13.2 Investasi
13.4 Pendapatan
13.5.3 Neraca
LAMPIRAN
Keterangan:
1. Ringkasan
Berisi uraian singkat masing-masing bab laporan.
2. Latar Belakang
Menjelaskan alasan pemilihan daerah penyelidikan dan komoditas yang
diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi, kebutuhan pasar, dan
aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna lahan, IUP atau kontrak
karya serta masa berlakunya, dan lain sebagainya.
3. Maksud Dan Tujuan
Menjelaskan dasar pembuatan kajian studi kelayakan dan sasaran yang
ingin dicapai dari hasil kajian ini.
4. Ruang Lingkup Dan Metode Studi
Menjelaskan metode kajian yang dilakukan.
5. Pelaksana Studi
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar perusahaan jasa
kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan
tenaga kerja asing.
6. Jadwal Waktu Studi
Menjelaskan waktu pelaksanaan kegiatan mulai dari penyelidikan umum,
eksplorasi, penyusunan dan penyelesaian dokumen studi kelayakan.
7. Lokasi dan Luas Wilayah IUP Yang Dimohon
Menjelaskan lokasi IUP/IUPK dilengkapi peta lokasi dan batas koordinat
WIUP/WIUPK.
8. Kesampaian Daerah Dan Sarana Perhubungan Setempat
- 1641 -
14. Geoteknik
Menjelaskan jenis (pemetaan/pengeboran) dan jumlah data geoteknik, uji
geoteknik (material properties, point load, UCS, UTS, dll), sebaran data,
metode analisa (kesetimbangan batas, finite element, numerical, RMR, Q-
system), analisa kemampugalian/kemampugaruan (Franklin chart/
Pettifer-Fookes chart), kestabilan lubang bukaan, kestabilan lubang
bukaan bawah tanah*), rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan
rencana pemantauan geoteknik (alat dan metode pemantauan). Dilengkapi
data-data laboratorium dan melampirkan hasil uji laboratorium.
15. Hidrologi – Hidrogeologi
- 1642 -
a. Studi/Percobaan Pengolahan
Menjelaskan kajian pengolahan (metode dan laboratorium yang
digunakan) yang dilakukan.
b. Tata Cara Pengolahan
Menjelaskan urutan proses pengolahan dilengkapi diagram alir.
c. Peralatan Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah, kapasitas dan ketersediaan (availability)
peralatan pengolahan
d. Jenis, Jumlah, Kualitas Dan Recovery Hasil Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah, recovery pengolahan, dan kualitas produk
hasil pengolahan. Dilengkapi dengan tabel material balance (input
dan output pengolahan).
e. Penanganan Reject Coal
Menjelaskan rencana penanganan (pengangkutan dan penimbunan),
lokasi penimbunan reject coal
f. Rencana Pengangkutan Produk Pengolahan
Menjelaskan rencana pengangkutan (jarak dan rute), kebutuhan
peralatan dan infrastruktur (jalan, dermaga, dll).
18. Infrastruktur Tambang
a. Jenis dan Spesifikasi Infrastruktur
Menjelaskan detil spesifikasi rencana infrastruktur (kantor tambang,
operasional, workshop, nursery, stockpile, mess karyawan, kantin,
pabrik pengolahan, dll) dilengkapi dengan layout peta rencana
penempatan konstruksi.
b. Jadwal Konstruksi
Menjelaskan jadwal rencana konstruksi dalam bentuk timeline
kegiatan konstruksi.
c. Rincian Biaya Konstruksi
Menjelaskan rincian biaya konstruksi untuk masing-masing
kegiatan, dilengkapi dengan kurva-S konstruksi.
19. Lingkungan
Rencana kegiatan lingkungan harus sesuai dengan rencana di dokumen
Andal, RKL dan RPL.
a. Dampak Kegiatan
- 1644 -
f. Analisis Kelayakan
- 1647 -
Keterangan:
*) khusus untuk lubang bukaan bawah tanah
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1649 -
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI
ATAU IUPK EKSPLORASI
PELAKSANA
TOTAL 14 hari
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1651 -
PELAKSANA
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1655 -
2. Data Korban :
a. Nama Korban : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : L / P **)
c. Umur : ……………………. Tahun …………….. Bulan
d. Perusahaan : Perusahaan Pertambangan/Kontraktor ***)/
Korban
Sub-Kontraktor ****)
: …………………………………………………………….
e. Bagian/Departeme : …………………………………………………………….
n
f. Pekerjaan : ……………………. Tahun ……………........ Bulan
g. Lama Kerja untuk
Pekerjaan huruf
3. Data Kecelakaan:
a. Hari : …………………………………………………………….
b. Tanggal : …………………………………………………………….
c. Lokasi : …………………………………………………………….
d. Jam : ……………………......………WIB/WITA/WIT *****)
e. Shift
: …………………………………………………………….
f. Saksi Langsung
: …………………………………………………………….
Kecelakaan
4. Kronologis Kecelakaan:
(Uraian Kecelakaan dengan menyebutkan 5W+1H ******)
…………………………………………………………………………………....…………
- 1656 -
…………………………………………………………………………………....…………
5. Akibat Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………...……
(…)
Keterangan:
*) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
***) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan
dan dilaporkan segera setelah terjadinya kecelakaan
*****) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan
tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi;
dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
- 1657 -
…...………………………………………………………………………………..................
a Hari : ……………………………………………………………………..............
b Tanggal : ……………………………………………………………………..............
c Lokasi : ……………………………………………………………………..............
: ……………………………………..............……… WIB/WITA/WIT
d Jam ****)
e Shift : …………………………………………………...............………………
f Saksi : ………………………………………………………………...............…
……………………...……………...………………………………………….....................
tempat..., tanggal...
(...)
Keterangan:
*) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
***) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi dan dilaporkan segera setelah terjadinya
kejadian berbahaya
*****) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan
tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
- 1659 -
1 Nama Perusahaan
Pertambangan*) : …………………………………………………………….
2 Data Korban :
a. Nama Korban : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : L / P**)
c. Umur : ……………………. Tahun ………….......….. Bulan
d. Perusahaan Korban
: Perusahaan Pertambangan/Kontraktor***)/
Sub-Kontraktor****)
e. Bagian/Departemen : …………………………………………………………….
f. Pekerjaan
: …………………………………………………………….
g. Lama Kerja untuk
Pekerjaan huruf : ……………………. Tahun ……….......…….. Bulan
3 Data Kecelakaan:
a. Hari : …………………………………………………………….
b. Tanggal : …………………………………………………………….
c. Lokasi : …………………………………………………………….
d. Jam
: ……………………......………WIB/WITA/WIT *****)
e. Shift
: …………………………………………………………….
f. Saksi Langsung
Kecelakaan : …………………………………………………………….
tempat..., tanggal...
(…)
Keterangan:
*) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
**) Pilih yang sesuai
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor.
*****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan
dan dilaporkan segera setelah terjadinya kejadian akibat penyakit.
******) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kejadian akibat penyakit apa yang
terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kejadian akibat
penyakit;
c. Where menjelaskan tentang dimana kejadian akibat penyakit
tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kejadian
akibat penyakit tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kejadian akibat penyakit
tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kejadian akibat penyakit tersebut
terjadi.
- 1661 -
1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Daftar Lampiran
5. Isi Laporan
BAB I PENDAHULUAN
BAB II KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA
BAB III PEMERIKSAAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
III.I Data Pribadi
III.II Data Teknis
III.III Fakta-Fakta
IIII.IV Saksi-saksi
BAB IV ANALISIS PENYAKIT AKIBAT KERJA
IV.I Analisis Terjadinya Penyakit Akibat Kerja
IV.II Diagnosis
IV.III Cacat Akibat Kerja
IV.IV Kesimpulan Terjadinya Penyakit Akibat Kerja
BAB V TINDAKAN KOREKSI
LAMPIRAN
Keterangan:
*) Dilaporkan segera setelah diketahui hasil diagnosis dan penyelidikan
terduga Penyakit Akibat Kerja.
- 1662 -
(…)
- 1663 -
BAB IV PENUTUP
IV.1 Kesimpulan
IV.2 Rekomendasi Hasil Kajian Teknis
LAMPIRAN
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1665 -
TATA CARA EVALUASI ATAS LAPORAN KHUSUS KECELAKAAN, KEJADIAN BERBAHAYA, DAN KASUS LINGKUNGAN
PEMEGANG IUP EKSPLORASI, IUPK EKSPLORASI, IUP OPERASI PRODUKSI, IUPK OPERASI PRODUKSI,
IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN ATAU PEMURNIAN
Pelaku PELAKSANA
Kegiatan Mutu Baku
No. Kegiatan Dirjen cq.
Usaha Keterangan
Menteri/Gubernur Kelengkapan/Persyaratan Waktu Output
Pertambangan
TOTAL 1 hari
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1667 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Provinsi yang Membidangi ESDM.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1669 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PT ...
...
E. Tenaga Kerja dan Pelatihan Total Biaya (Rp/US$)
TKI TKA
Tenaga Kerja
a. Manajemen ...
b. Profesional ...
c. Teknisi ...
d. Administrasi ...
e. Terampil ...
f. Tidak Terampil ...
Penerimaan Negara
- Pajak …
- Non pajak …
Total Penerimaan Negara …
G. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan serta
anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
H. Catatan
RKAB PT ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1673 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PT. ...
Teknisi (Supervisor,
Superintendent, Head)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1675 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1676 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
1.
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1677 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
Nomor Akta
5
Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
Nomor Pendaftaran/Izin
11
BKPM
Kontrak Kerjasama
12
KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
Identitas Pengurus/Direksi
B
Perusahaan
1 Identitas Pengurus
- 1678 -
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1679 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
- 1680 -
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1681 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PT ...
1 2 3 4
I. Kegiatan Eksplorasi
1 2 3 4
1 2 3 4
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
D. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
Biaya Pengelolaan Lingkungan ...
Biaya Pemantauan Lingkungan ...
...
TKI TKA
Tenaga Kerja
a. Manajemen ...
b. Profesional ...
c. Teknisi ...
d. Administrasi ...
e. Terampil ...
f. Tidak Terampil ...
1 2 3 4
...
Nama Pelatihan ...
Biaya
- Eksplorasi …
- Lingkungan …
- Keselamatan Pertambangan …
- Tenaga Kerja dan Pelatihan …
- Biaya Operasional Lain-lain …
Total Biaya …
…
Penerimaan Negara
- Pajak
- Non pajak …
Total Penerimaan Negara …
…
H. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan serta
anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
I. Catatan
RKAB PT ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Menyetujui,
- 1685 -
1 2 3 4
(...)
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PT. ...
Teknisi (Supervisor,
Superintendent, Head)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
3. Rekomendasi Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1688 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1689 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
1.
...
(...)
- 1690 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
Nomor Akta
5
Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
Nama Penanggung
9
Jawab
10 Nomor SKDP
Nomor Pendaftaran/Izin
11
BKPM
Kontrak Kerjasama
12 KK/Nomor SK IUP
Terakhir
13 Jenis Kegiatan
- 1691 -
Identitas
B Pengurus/Direksi
Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1692 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
- 1693 -
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM.
- 1694 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PT ...
Komoditas : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
1 2 3 4
I. Kegiatan Eksplorasi
1 2 3 4
1 2 3 4
Biaya (Rp/US$)
Biaya Pengelolaan Lingkungan ...
Biaya Pemantauan Lingkungan ...
TKI TKA
Tenaga Kerja
a. Manajemen ...
b. Profesional ...
c. Teknisi ...
d. Administrasi ...
e. Terampil ...
f. Tidak Terampil ...
...
Nama Pelatihan ...
Biaya
- 1697 -
1 2 3 4
- Eksplorasi …
- Lingkungan …
- Keselamatan Pertambangan …
- Tenaga Kerja dan Pelatihan …
- Biaya Operasional lain-lain …
Total Biaya …
Penerimaan Negara
- Pajak …
- Non pajak …
Total Penerimaan Negara …
G. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan serta
anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
H. Catatan
RKAB PT ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1698 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PT. ...
Teknisi (Supervisor,
Superintendent, Head)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan
... tahun
6. Management Training
sekali
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1700 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1701 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
1.
...
(...)
- 1702 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT …
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
- 1703 -
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1704 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PT ...
1 2 3 4
a. Biaya Langsung
1. Studi Indraja
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Coring (m)
- 1705 -
1 2 3 4
terkait Eksplorasi
B. Kualitas
- TM (% ar)
- ASH (% adb)
- TS (% adb)
- CV (Kcal/kg, adb)
- IM (% adb)
- VM (% adb)
- FC (% adb)
- HGI (% adb)
1 2 3 4
Cadangan (ton)
Blok/Sub Blok
Terkira Terbukti Total
Biaya (Rp/US$)
- Kesehatan Kerja
...
Pertambangan
...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan
1 2 3 4
TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
- (Nama Pelatihan)
... Biaya (Rp/US$) …
G. Keuangan (Rp/US$)
- Lingkungan ...
Total ...
- Pajak
1 2 3 4
H. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
I. Catatan
RKAB PT ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1709 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PT. ...
Teknisi (Supervisor,
Superintendent, Head)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan
sekali
... tahun
6. Management Training
sekali
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1711 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
6. Dalam negeri
7. Luar negeri
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1712 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
1.
2.
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 1713 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 1714 -
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1715 -
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ... dan harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan: *)
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur .....
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
*) sesuai kebutuhan
- 1717 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
Unsur Unsur Nama CP Cadangan
1 2
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ... ... ...
Total Biaya:
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rp/US$
1) Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2) Kesehatan Sesuaikan dengan
3) Tingkat pendapatan riil atau Kepmen ESDM
pekerjaan tentang
4) Kemandirian ekonomi) Pengembangan dan
5) Sosial dan budaya Pemberdayaan
6) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Pada
masyarakat setempat Kegiatan Usaha
7) Pembentukan kelembagaan Pertambangan
komunitas masyarakat dalam Mineral
- 1722 -
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
M. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Royalti ...
3. Harga Pokok Penjualan ...
4. Laba Kotor ...
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
6. Laba usaha ...
7. Jumlah pendapatan/(beban) ...
lain-lain
8. Laba sebelum pajak ...
9. Biaya Pajak Penghasilan ...
10. Laba Bersih ...
11. Penerimaan Negara
- Pajak ...
- Non pajak ...
Total Penerimaan Negara ...
N. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Kuantitas (Jumlah
Kegiatan Biaya (Rp/US$)
Tanda Batas)
O. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi
kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan
perizinan yang telah ditandatangani.
P. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan
Teknis dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ...
3. PT ... dalam melakukan kegiatan pengolahan dan/atau pemurnian dan
penjualan harus mengikuti ketentuan yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis
kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan
triwulan ke 2 selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan
persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1724 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1725 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1727 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1728 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1730 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1731 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana pengoperasian Kapal Keruk/ Kapal Isap:
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian kapal keruk dan/atau kapal isap di atas dengan ketentuan:
1. Kapal keruk dan/atau kapal isap tersebut baru dapat digunakan setelah
dinyatakan layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan kapal keruk dan/atau kapal isap
dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari setelah pemeriksaan selesai dilakukan.
(…)
- 1732 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ... dan harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan: *)
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur .....
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
*) sesuai kebutuhan
- 1736 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
Unsur Unsur Nama CP Cadangan
1 2
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ... ... ...
Total Biaya:
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rp/US$
1) Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2) Kesehatan Sesuaikan dengan
3) Tingkat pendapatan riil atau Kepmen ESDM
pekerjaan tentang
4) Kemandirian ekonomi) Pengembangan dan
5) Sosial dan budaya Pemberdayaan
6) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Pada
masyarakat setempat Kegiatan Usaha
7) Pembentukan kelembagaan Pertambangan
komunitas masyarakat dalam Mineral
- 1741 -
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
M. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Royalti ...
3. Harga Pokok Penjualan ...
4. Laba Kotor ...
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
6. Laba usaha ...
7. Jumlah pendapatan/(beban) ...
lain-lain
8. Laba sebelum pajak ...
9. Biaya Pajak Penghasilan ...
10. Laba Bersih ...
11. Penerimaan Negara
- Pajak ...
- Non pajak ...
Total Penerimaan Negara ...
N. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Kuantitas (Jumlah
Kegiatan Biaya (Rp/US$)
Tanda Batas)
O. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi
kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan
perizinan yang telah ditandatangani.
P. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan
Teknis dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ...
3. PT ... dalam melakukan kegiatan pengolahan dan/atau pemurnian dan
penjualan harus mengikuti ketentuan yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis
kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan
triwulan ke 2 selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan
persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1743 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1744 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1746 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1747 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1749 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1750 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana pengoperasian Kapal Keruk/ Kapal Isap:
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian kapal keruk dan/atau kapal isap di atas dengan ketentuan:
1. Kapal keruk dan/atau kapal isap tersebut baru dapat digunakan setelah
dinyatakan layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan kapal keruk dan/atau kapal isap
dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari setelah pemeriksaan selesai dilakukan.
(…)
- 1751 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ... dan harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan: *)
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur .....
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
*) sesuai kebutuhan
- 1755 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
Unsur Unsur Nama CP Cadangan
1 2
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ... ... ...
Total Biaya:
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rp/US$
1) Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2) Kesehatan Sesuaikan dengan
3) Tingkat pendapatan riil atau Kepmen ESDM
pekerjaan tentang
4) Kemandirian ekonomi) Pengembangan dan
5) Sosial dan budaya Pemberdayaan
6) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Pada
masyarakat setempat Kegiatan Usaha
7) Pembentukan kelembagaan Pertambangan
komunitas masyarakat dalam Mineral
- 1760 -
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
M. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Royalti ...
3. Harga Pokok Penjualan ...
4. Laba Kotor ...
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
6. Laba usaha ...
7. Jumlah pendapatan/(beban) ...
lain-lain
8. Laba sebelum pajak ...
9. Biaya Pajak Penghasilan ...
10. Laba Bersih ...
11. Penerimaan Negara
- Pajak ...
- Non pajak ...
Total Penerimaan Negara ...
N. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Kuantitas (Jumlah
Kegiatan Biaya (Rp/US$)
Tanda Batas)
O. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi
kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan
perizinan yang telah ditandatangani.
P. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan
Teknis dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ...
3. PT ... dalam melakukan kegiatan pengolahan dan/atau pemurnian dan
penjualan harus mengikuti ketentuan yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis
kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan
triwulan ke 2 selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan
persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1762 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1763 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1765 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1766 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1768 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1769 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana pengoperasian Kapal Keruk/ Kapal Isap:
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian kapal keruk dan/atau kapal isap di atas dengan ketentuan:
1. Kapal keruk dan/atau kapal isap tersebut baru dapat digunakan setelah
dinyatakan layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan kapal keruk dan/atau kapal isap
dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari setelah pemeriksaan selesai dilakukan.
(…)
- 1770 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ... dan harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan: *)
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur .....
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
*) sesuai kebutuhan
- 1774 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
Sumberdaya (ton)
Blok/Sub Blok
Tereka Tertunjuk Terukur Total
Cadangan (ton)
Blok/Sub Blok
Terkira Terbukti Total
3. Stripping Ratio
...
4. Pengolahan dan/atau
Pemurnian ...
...
b. Studi Kelayakan
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
Subtotal PT ... ...
M. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Royalti/DHPB ...
- 1782 -
N. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi
kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan
Kontrak Karya/Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara yang telah
ditandatangani.
O. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan
Teknis dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana penambangan/produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di
tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan penambangan dan penjualan harus mengikuti
ketentuan yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis
kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan lapoan
triwulan ke 2 selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan
persetujuan.
Menyetujui
- 1783 -
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1784 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1785 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1787 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1788 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1790 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1791 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana pengoperasian Kapal Keruk/ Kapal Isap:
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian kapal keruk dan/atau kapal isap di atas dengan ketentuan:
1. Kapal keruk dan/atau kapal isap tersebut baru dapat digunakan setelah
dinyatakan layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan kapal keruk dan/atau kapal isap
dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari setelah pemeriksaan selesai dilakukan.
(…)
- 1792 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1795 -
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ..... dan harus
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 1797 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
Subtotal PT ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...
I. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Harga Pokok Penjualan ...
3. Laba Kotor ...
4. Beban Operasi ...
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
5. Laba usaha ...
6. Jumlah pendapatan/(beban) lain- ...
lain ...
7. Laba sebelum pajak ...
8. Biaya Pajak Penghasilan ...
9. Laba Bersih ...
- 1800 -
J. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan Perizinan yang telah
ditandatangani.
K. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan Teknis
dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan produksi dan penjualan harus mengikuti ketentuan
yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis kepada
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan triwulan ke 2
selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1801 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1802 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1804 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1806 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1807 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1808 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
(…)
- 1809 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
(…)
- 1811 -
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ..... dan harus
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 1813 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
Subtotal PT ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...
I. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Harga Pokok Penjualan ...
3. Laba Kotor ...
4. Beban Operasi ...
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
5. Laba usaha ...
6. Jumlah pendapatan/(beban) lain- ...
lain ...
7. Laba sebelum pajak ...
8. Biaya Pajak Penghasilan ...
9. Laba Bersih ...
- 1816 -
J. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan Perizinan yang telah
ditandatangani.
K. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan Teknis
dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan produksi dan penjualan harus mengikuti ketentuan
yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis kepada
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan triwulan ke 2
selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1817 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1818 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1820 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1822 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1823 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1824 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
(…)
- 1825 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
(…)
- 1827 -
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ..... dan harus
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 1829 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
Subtotal PT ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...
I. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Harga Pokok Penjualan ...
3. Laba Kotor ...
4. Beban Operasi ...
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
5. Laba usaha ...
6. Jumlah pendapatan/(beban) lain- ...
lain ...
7. Laba sebelum pajak ...
8. Biaya Pajak Penghasilan ...
9. Laba Bersih ...
- 1832 -
J. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan Perizinan yang telah
ditandatangani.
K. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan Teknis
dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan produksi dan penjualan harus mengikuti ketentuan
yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis kepada
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan triwulan ke 2
selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1833 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1834 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1836 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1838 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1839 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1840 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
(…)
- 1841 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
(…)
- 1843 -
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ..... dan harus
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian
Saudara, diucapkan terima kasih.
(…)
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
**) diisi sesuai dengan produk pengolahan
- 1845 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
Subtotal PT ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...
I. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Harga Pokok Penjualan ...
3. Laba Kotor ...
4. Beban Operasi ...
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
5. Laba usaha ...
6. Jumlah pendapatan/(beban) lain- ...
lain ...
7. Laba sebelum pajak ...
8. Biaya Pajak Penghasilan ...
- 1848 -
J. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan Perizinan yang telah
ditandatangani.
K. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan Teknis
dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan produksi dan penjualan harus mengikuti ketentuan
yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis kepada
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan triwulan ke 2
selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan persetujuan.
Menyetujui
...
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1849 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
(…)
- 1850 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
(…)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
- 1852 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
(…)
- 1854 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
(…)
- 1855 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
(…)
- 1856 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
(…)
- 1857 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
(…)
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1859 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP/IUPK
mineral logam PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Direktur.../Kepala Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM.…
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1860 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
1. Latar Belakang
a. Informasi ringkas lengkap
perusahaan tidak lengkap
7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim dijelaskan
pelaksana yang dilengkapi tidak dijelaskan
dengan kualifikasinya
b. Uraian tentang kontraktor- dijelaskan
kontraktor pelaksana yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas
c. Uraian tentang konsultan- dijelaskan
konsultan yang terlibat yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas.
1. Geologi Regional
Uraian tentang tatanan geologi lengkap
regional meliputi geomorfologi, tidak lengkap
litologi, struktur geologi,
alterasi dan mineralisasi.
2. Penyelidik dan Hasil
Penyelidikan Terdahulu
Uraian tentang penyelidikan dijelaskan
geologi, geofisika, geokimia atau tidak dijelaskan
metoda lain yang pernah
dilakukan di daerah tersebut,
- 1863 -
baik oleh instansi/organisasi
yang sama atau pihak lain.
b. Pemetaan Topografi
Uraian tentang metoda yang memadai
dilakukan, skala, dan luasan kurang memadai
daerah yang diteliti tidak memadai
c. Survei Geokimia
Uraian tentang metoda yang memadai
digunakan dan sasaran yang kurang memadai
diterapkan beserta tidak memadai
prosedurnya.
3. Penyelidikan Laboratorium
a. Analisis Kimia memadai
kurang memadai
tidak memadai
b. Analisis Fisika memadai
kurang memadai
tidak memadai
4. Pengolahan Data
a. Pengolahan Data Geologi memadai
(Permukaan dan Pengeboran, kurang memadai
Sumur uji, Parit uji) tidak memadai
b. Pengolahan Data Geofisika, memadai
Geokimia, Mineral Berat *) kurang memadai
tidak memadai
1. Pemetaan Geologi**)
Uraian mengenai karakteristik memadai
litologi, struktur geologi, kurang memadai
alterasi, dan mineralogi tidak memadai
3. Kesimpulan lengkap
tidak lengkap
4. Program Kerja Lanjutan lengkap
tidak lengkap
Sumber Daya
Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns
- 1867 -
ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2
1
N
Total
Penjelasan tabel:
1. memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
2. kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak lengkap.
3. tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung tidak lengkap.
Catatan :
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.
- 1868 -
****) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
*****) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 1869 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP/IUPK
mineral bukan logam PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Direktur.../Kepala Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM.…
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1870 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
1. Latar Belakang
a. Informasi ringkas lengkap
perusahaan tidak lengkap
7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim dijelaskan
pelaksana yang dilengkapi tidak dijelaskan
dengan kualifikasinya
b. Uraian tentang kontraktor- dijelaskan
kontraktor pelaksana yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas
c. Uraian tentang konsultan- dijelaskan
konsultan yang terlibat yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas.
1. Geologi Regional
Uraian tentang tatanan geologi lengkap
regional meliputi geomorfologi, tidak lengkap
litologi, struktur geologi,
alterasi dan mineralisasi.
2. Penyelidik dan Hasil dijelaskan
Penyelidikan Terdahulu tidak dijelaskan
Uraian tentang penyelidikan
geologi, geofisika, geokimia atau
metoda lain yang pernah
dilakukan di daerah tersebut,
- 1873 -
baik oleh instansi/organisasi
yang sama atau pihak lain.
b. Pemetaan Topografi
Uraian tentang metoda yang memadai
dilakukan, skala, dan luasan kurang memadai
daerah yang diteliti tidak memadai
c. Survei Geokimia
Uraian tentang metoda yang memadai
digunakan dan sasaran yang kurang memadai
diterapkan beserta tidak memadai
prosedurnya.
3. Penyelidikan Laboratorium
a. Analisis Kimia memadai
kurang memadai
tidak memadai
b. Analisis Fisika memadai
kurang memadai
tidak memadai
4. Pengolahan Data
a. Pengolahan Data Geologi memadai
(Permukaan dan Pengeboran, kurang memadai
Sumur uji, Parit uji) tidak memadai
b. Pengolahan Data Geofisika, memadai
Geokimia, Mineral Berat *) kurang memadai
tidak memadai
1. Geologi***)
Uraian mengenai karakteristik memadai
litologi, struktur geologi, dan kurang memadai
alterasi* tidak memadai
2. Geokimia***)
Penjelasan mengenai memadai
keterdapatan dan pola kurang memadai
anomali masing-masing tidak memadai
unsur
Penjelasan daerah anomali memadai
kaitannya dengan keadaan kurang memadai
geologi dan pemineralan. tidak memadai
3. Geofisika**)
Penjelasan tentang memadai
pengolahan data yang kurang memadai
digunakan dan asumsi yang tidak memadai
dibuat untuk menentukan
anomali
3. Kesimpulan lengkap
tidak lengkap
4. Program Kerja Lanjutan lengkap
tidak lengkap
ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2
1
N
Total
Penjelasan tabel:
1. memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
2. kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak lengkap.
3. tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung tidak lengkap.
Catatan :
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.
- 1878 -
****) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
*****) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 1879 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP
batuan PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Direktur.../Kepala Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM.…
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
1880
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
1. Latar Belakang
a. Informasi ringkas lengkap
perusahaan tidak lengkap
7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim dijelaskan
pelaksana yang dilengkapi tidak dijelaskan
dengan kualifikasinya
b. Uraian tentang kontraktor- dijelaskan
kontraktor pelaksana yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas
c. Uraian tentang konsultan- dijelaskan
konsultan yang terlibat yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas.
1. Geologi Regional
Uraian tentang tatanan geologi lengkap
regional meliputi geomorfologi, tidak lengkap
litologi dan struktur geologi
2. Penyelidik dan Hasil dijelaskan
Penyelidikan Terdahulu* tidak dijelaskan
Uraian tentang penyelidikan
geologi, geokimia, atau metoda
lain yang pernah dilakukan di
daerah tersebut, baik oleh
instansi/organisasi yang sama
atau pihak lain.
b. Pemetaan Topografi/Batimetri
Uraian tentang metoda yang memadai
dilakukan, skala, dan luasan kurang memadai
daerah yang diteliti tidak memadai
c. Penyelidikan Lainnya** memadai
(geoteknik, hidrologi dan kurang memadai
hidrogeologi dan lain-lain) tidak memadai
3. Penyelidikan Laboratorium
Analisis Fisika memadai
kurang memadai
tidak memadai
1. Geologi***)
Uraian mengenai karakteristik memadai
litologi dan struktur geologi kurang memadai
tidak memadai
2. Topografi/Batimetri***)
Penjelasan tentang pengolahan memadai
data yang digunakan kurang memadai
tidak memadai
3. Penyelidikan Lainnya***) memadai
kurang memadai
tidak memadai
4. Estimasi Sumber Daya***)
Metoda dan parameter memadai
estimasi kurang memadai
tidak memadai
Perangkat lunak yang memadai
digunakan. kurang memadai
tidak memadai
- 1884 -
3. Kesimpulan lengkap
tidak lengkap
4. Program Kerja Lanjutan lengkap
tidak lengkap
Sumber Daya
1
N
Total
- 1885 -
Penjelasan tabel:
1. memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
2. kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak lengkap.
3. tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung tidak lengkap.
Catatan:
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.
****) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
*****) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 1886 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP/IUPK
batubara PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Direktur.../Kepala Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM.…
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1887 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
4. Keadaan Lingkungan
a. Informasi tentang kondisi lengkap
perekonomian masyarakat di tidak lengkap
sekitar wilayah penyelidikan
- 1889 -
OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN
b. Informasi tentang tata guna lengkap
lahan di wilayah konsesi dan tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta rupa bumi terbaru dan
dilakukan pemutakhiran
dengan kondisi terkini
c. Informasi tentang status lengkap
lahan di wilayah konsesi dan tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta status lahan yang
diterbitkan oleh instansi
yang berwenang
d. Informasi tentang rona lengkap
lingkungan awal (iklim, tidak lengkap
vegetasi, jenis hewan,
ekologi) di wilayah konsesi
dan sekitarnya.
5. Waktu Pelaksanaan dijelaskan
tidak dijelaskan
6. Metoda dan Peralatan dijelaskan
tidak dijelaskan
7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim dijelaskan
pelaksana yang dilengkapi tidak dijelaskan
dengan kualifikasinya
b. Uraian tentang kontraktor- dijelaskan
kontraktor pelaksana yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas
c. Uraian tentang konsultan- dijelaskan
konsultan yang terlibat yang tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas.
- 1890 -
D. Evaluasi terhadap Bab Geologi di Laporan
3. Kesimpulan lengkap
tidak lengkap
4. Program Kerja Lanjutan lengkap
tidak lengkap
Total
- 1895 -
Penjelasan tabel:
1. memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
2. kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak lengkap.
3. tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung tidak lengkap.
Catatan :
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.
****) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfide
- 1896 -
*****) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1897 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Tekno Ekonomi Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …..
(alamat)
(…)
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
3. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1899 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
2. Gubernur Provinsi …..
3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral.
4. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara.
- 1900 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi…
2. Laporan Studi Kelayakan…
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
5. Geoteknik
7. Penambangan
9 Infrastruktur Pertambangan
14. Pemasaran
17. Catatan:
-
Keterangan:
memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak
lengkap.
tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung
tidak lengkap.
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
Menyetujui,
Direktur... /Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi ESDM.…,
(…)
- 1906 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Tekno Ekonomi Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …..
(alamat)
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
3. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1908 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …..
(alamat)
(…)
- 1909 -
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
2. Gubernur Provinsi …..
3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral.
4. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara.
5. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.
6. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1910 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi…….
2. Laporan Studi Kelayakan……….
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
5. Geoteknik
7. Penambangan
8. Pengolahan
9. Perlindungan Lingkungan
14. Pemasaran
17. Catatan:
-
Penjelasan:
memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak
lengkap.
tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung
tidak lengkap.
keterangan:
*) pilih yang sesuai
**) Jika ditemukan
***) Jika menggunakan tambang bawah tanah.
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
Menyetujui,
Direktur... /Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi ESDM.
(…)
- 1916 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Tekno Ekonomi Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
- 1917 -
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
3. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1918 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan
PT …
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
2. Gubernur Provinsi …..
3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral.
4. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara.
5. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.
6. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1919 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi…
2. Laporan Studi Kelayakan...
HASIL EVALUASI
5. Geoteknik
7. Penambangan
8. Pengolahan
9. Perlindungan Lingkungan
14. Pemasaran
17. Catatan:
-
Keterangan:
memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak
lengkap.
tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung
tidak lengkap.
keterangan:
*) pilih yang sesuai
**) Jika ditemukan
***) Jika menggunakan tambang bawah tanah.
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
Menyetujui,
Direktur... /Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi ESDM …,
(…)
- 1924 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Tekno Ekonomi Studi Kelayakan
PT …
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Direktur.../Kepala Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM …,
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
3. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1926 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
(…)
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
2. Gubernur Provinsi …..
3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral.
4. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara.
5. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.
- 1927 -
6. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi...
2. Laporan Studi Kelayakan…
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
5. Geoteknik
7. Penambangan
8. Pengolahan
9. Infrastruktur Pertambangan
14. Pemasaran
17. Catatan:
-
keterangan:
*) pilih yang sesuai
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
Menyetujui,
Direktur... /Kepala Dinas Provinsi yang
membidangi ESDM …,
(…)
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1933 -
Dijelaskan mengenai:
a. pihak-pihak yang dilibatkan dalam koordinasi;
b. hal-hal/substansi yang dikoordinasikan.
3. Pengukuran Titik Batas;
Dijelaskan mengenai:
a. kegiatan pengukuran yang dilakukan:
1) pengukuran pengikatan BM ke JKHN (keterangan titik
JKHN yang digunakan, peta desain jaring, dan Tabel
I);
2) pengukuran pengikatan Titik Bantu ke BM (peta
desain pengukuran baseline radial, dan Tabel II);
3) pengolahan data hasil pengukuran (perangkat lunak
yang digunakan, dan tahapan pengolahan data); dan
4) Stake Out Titik Batas (metode pengukuran).
b. peralatan pengukuran yang digunakan;
c. tenaga pelaksana pengukuran (jumlah, klasifikasi,
keterampilan, dan lain lain).
Bab IV Penutup
Dijelaskan mengenai:
1. pemenuhan kriteria teknis tentang pengukuran Titik Batas
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam Lampiran IV
- 1935 -
DAFTAR TABEL
Keterangan:
*) : pilih yang sesuai
km : kilometer
mm : milimeter
(’) : menit
(”) : detik
σ : standard deviasi
σM : toleransi ketelitian pengukuran baseline: [[10 + (10d)2]1/2]/1.96mm
PDOP : Position Dilution of Precision (Nilai kekuatan geometri konfigurasi
satelit)
- 1938 -
Koordinat Titik Batas sesuai SK Tahap OP Koordinat Hasil Stake Out Tanda Batas Selisih antara Koordinat
No Garis Garis Koordinat UTM No Garis Garis Koordinat Titik Batas dengan
Keterangan*
Titik Bujur (BT) Lintang Tanda Bujur (BT) Lintang UTM Koordinat Hasil Stake Out
º ’ ” º ’ ” E (m) N (m) Batas º ’ ” º ’ ” E (m) N (m) E (cm) N (cm) Total (cm)
Keterangan:
*) : pilih yang sesuai, dengan pilihan keterangan: Tanda Batas Sudut, Tanda Batas Referensi, Tanda Batas Perapatan
(º) : derajat
(’) : menit
(”) : detik
E : Easting
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
N : Northing REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1939 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari management sampai
level bawah;
1.2. Data Administrasi disusun dengan matrik 1
BAB II RENCANA DAN REALISASI
KEGIATAN PRODUKSI
2.1. Rencana dan Realisasi disusun dengan matrik 2
Konstruksi dan Infrastruktur
Tambang Tahun N s/d Tahun
(N+X)
2.2. Rencana dan Realisasi Produksi disusun dengan matrik 3
dan Pemasaran Mineral
- 1940 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang
9 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ... : … %
2. ... : … %
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan
lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area :
Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun:
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
- 1942 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)
Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Persentase
NOK KEGIATAN LOKASI Keterangan (%)
Kuantitas Biaya Keterangan Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
2. satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1943 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
I PENAMBANGAN
a. Pengupasan Batuan Penutup Rencana
(Over Burden) Realisasi
Rencana
b. Bijih/ore/raw material
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
a. Bijih/ore/raw material yang Rencana
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pengolahan
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
a. Bijih/ore/raw/produk Rencana
pengolahan (umpan
pemurnian) Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
- 1944 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
- 1945 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
PENERIMAAN NEGARA BUKAN
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi
Keterangan:
Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
*) jika dilakukan
**) satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1946 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari management sampai
level bawah;
1.2. Data Administrasi disusun dengan matrik 1
BAB II RENCANA DAN REALISASI
KEGIATAN PRODUKSI
2.1. Rencana dan Realisasi disusun dengan matrik 2
Konstruksi dan Infrastruktur
Tambang Tahun N s/d Tahun
(N+X)
2.2. Rencana dan Realisasi Produksi disusun dengan matrik 3
dan Pemasaran Mineral Bukan
Logam
- 1947 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang
9 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan
lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area :
Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun :
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
- 1949 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)
Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Persentase
NOK KEGIATAN LOKASI Keterangan (%)
Kuantitas Biaya Keterangan Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
2. satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1950 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Produksi dan Pemasaran Mineral Bukan Logam
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
I PENAMBANGAN
a. Pengupasan Batuan Penutup Rencana
(Over Burden) Realisasi
Rencana
b. Bijih/ore/raw material
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
a. Bijih/ore/raw material yang Rencana
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pengolahan
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
a. Bijih/ore/raw/produk Rencana
pengolahan (umpan
pemurnian) Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
- 1951 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
- 1952 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
PENERIMAAN NEGARA BUKAN
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi
Keterangan:
Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
*) jika dilakukan
**) satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1953 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari management sampai
level bawah;
1.2. Data Administrasi disusun dengan matrik 1
BAB II RENCANA DAN REALISASI
KEGIATAN PRODUKSI
2.1. Rencana dan Realisasi disusun dengan matrik 2
Konstruksi dan Infrastruktur
Tambang Tahun N s/d Tahun
(N+X)
2.2. Rencana dan Realisasi Produksi disusun dengan matrik 3
dan Pemasaran Batuan
- 1954 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang
9 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Keterangan:
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)
Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Persentase
NOK KEGIATAN LOKASI Keterangan (%)
Kuantitas Biaya Keterangan Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
2. satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1957 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
I PENAMBANGAN
a. Pengupasan Batuan Penutup Rencana
(Over Burden) Realisasi
Rencana
b. Bijih/ore/raw material
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
a. Bijih/ore/raw material yang Rencana
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pengolahan
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
Rencana
a. Bijih/ore/raw/produk
pengolahan (umpan Realisasi
pemurnian)
- 1958 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
- 1959 -
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
PENERIMAAN NEGARA BUKAN
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi
Keterangan:
Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
*) jika dilakukan
**) satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1960 -
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari management sampai
level bawah;
1.2. Data Administrasi disusun dengan matrik 1
BAB II REALISASI KEGIATAN
PRODUKSI DAN PENGOLAHAN
SERTA PEMASARAN
2.1. Neraca Sumberdaya dan disusun dengan matrik 2
Cadangan Batubara
2.2. Realisasi Konstruksi dan disusun dengan matrik 3
Infrastruktur Tambang Tahun N
s/d Tahun (N+X)
2.3. Realisasi Produksi Batubara disusun dengan matrik 4
2.4. Realisasi Pengolahan Batubara disusun dengan matrik 5
2.5. Realisasi Pemasaran Batubara disusun dengan matrik 6
2.6. Realisasi Keuangan Batubara disusun dengan matrik 7
- 1961 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang
9 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan
lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area :
Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun :
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
1963
A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas
Nama Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Keterangan
Prospek adb adb ar ad ad adb ad
b b b
Total
Total
1964
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
B. Cadangan
Total
1965
Keterangan:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
Matrik 3. Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. Tahun N adalah tahun awal permulaan produksi/penambangan
2. satuan disesuaikan dengan kegiatan
1967
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
BLOK B
LOKASI/PIT II
TOTAL
Keterangan:
Tahun N adalah tahun awal permulaan produksi/penambangan
1968
Keterangan:
Tahun N adalah tahun awal permulaan produksi/penambangan
1969
1 EKSPOR
TM, IM, VM, FC, ASH, TS, CV,
2 DOMESTIC HGI
TOTAL
Keterangan:
Tahun N adalah tahun awal permulaan produksi/penambangan
- 1970 -
1 2 3 4 5
Tanah Penutup* BCM
SR*
Produksi*) Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti / DHPB
C Harga Pokok Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya Transportasi
J Jumlah Beban Operasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban) lain-lain:
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
R Rugi selisih kurs, bersih
S Pendapatan bunga
T Jumlah pendapatan/(beban) lain-
lain
U Laba sebelum Pajak
V Biaya Pajak Penghasilan
- 1971 -
W Laba Bersih
ttd.
IGNASIUS JONAN