1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
Abstract
Based on the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical
records of 10 documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7%
inconsistent. The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial
assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of
research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables
sampling, on January until March 2016.The results showed the general consent highest data on incomplete
answers is authentication patient / family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete
is the date of authentication (74%), on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is
Abstrak
Kegiatan assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara
acak menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Tujuan penelitian untuk
general consent, lembar masuk keluar, assessment awal, dan kekonsistensian pada
data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis penelitian adalah deskriptif menggunakan studi
retrospektif. Penelitian dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016. Hasil penelitian menunjukkan pada general
consent
assessment
awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian
menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan
(100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam
melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi, pembuatan SPO pengisian rekam medik.
Kata Kunci: Kelengkapan, Dokumen Rekam Medik, Rawat Inap
46 46
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
menganalisa atau memperoleh informasi dari Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi
rekaman baik secara langsung ataupun melalui kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam
perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam medis) medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau
atau yang tergantung dengan data yang ada dalam paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya.
rekam kesehatan (rekam medis) sangat beragam. Ada Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan
pengguna rekam kesehatan perorangan (primer dan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi. penjajaran. (DEPKES RI, 1997)
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian
Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisa
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua
dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan
penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan pelayanan yang diberikan pada pasien (Huffman, 1994).
sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien. Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif adalah
Untuk mendapat informasi medis yang lengkap dan analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
akurat ,maka diperlukan suatu kegiatan pencatatan lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
untuk segala kegiatan yang ada dirumah sakit perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
tersebut. paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang
Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu Analisa ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas
mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisa seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah
kualitatif (mutu). Mutu dalam pengisian memang ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari
menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang
merekalah yang melaksanakan perekam medis. Hal ini rawat inap dimana pasien dirawat.
juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter gigi
kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap
dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat
dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 : Rekam
kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar
medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus
waktu analisa, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
profesi ataupun rumah sakit.
pelayanan.
Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis
dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana
maka petugas unit rekam medis yang menerimanaya
pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concurrent review)
memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut
ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review).
menerima mutu perlengkapan berkas. Dengan adanya
Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien
269/MENKEES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
masih berada di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas
setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan
kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya
berbagai pasal yang ditetapakan seperti : Pasal 5
(adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan
ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus
atau pasien atau wali, waktu pemberian pelayanan,
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter
identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis,
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
namun membutuhkan waktu dan petugas yang
pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya
banyak.
dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan
dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah dilakukan
dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana peneliti menunjukkan bahwa kegiatan assembling
dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn belum terlaksana dengan baik itu terbukti dari 10
dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan dokumen rekam medis yang diambil secara acak
yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter menunjukkan sebanyak 34% yang tidak lengkap dan
47
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
sebanyak 7% yang tidak konsisten. Hal ini sangat erat data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
kaitannya dengan mutu pelayanan rekam medis, agar
tidak terjadi mall praktek dan dalam rangka peningkatan yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang tidak
mutu rekam medis terutama pada bagian assembling, terisi dengan lengkap.
maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang Kelengkapan lembar masuk dan keluar pada pada
“Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa Surabaya.
Kualitatif Dan Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya “ Tabel 2 Kelengkapan Lembar Masuk Keluar
Tidak Cukup Sangat
Lembar Masuk Keluar Lengkap Lengkap Lengkap
METODE (1) (5) (10)
Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan Nomor rekam medic 0 0 142
pendekatan retrospektif. Waktu dan tempat Nama 0 0 142
penelitian ini dilaksanakan pada bulan April-Juli
Diagnosa 0 0 142
2016 di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Populasi
penelitian adalah seluruh jumlah kunjungan rawat Identitas pasien 0 80 62
Besar sampel : 142 yang diambil dengan purposive Tanggal MRS dan KRS 0 10 132
sampling non random. Analisis data dilakukan secara Diagnosa berdasar 0 10 132
deskriptif. ICD-10
Tindakan dan tanggal 38 65 39
tindakan
HASIL Keadaan keluar 23 48 71
kelengkapan autentifikasi general consent pada Keterangan rawat inap 5 1 136
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Kasus polisi 34 78 30
Surabaya.
Identitas DPJP 1 1 140
Tabel 1 Kelengkapan Autentifikasi General 105 0 37
Consent
4 120 18
48
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat Berdasarkan pada hasil penelitian menunjukkan
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap bahwa data isian dinyatakan sangat lengkap adalah
adalah isian data nomor rekam medis, nama, hanya pada isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 dokumen
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan rekam medis. Namun data tertinggi pada jawaban
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari 142
isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak
seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi
142 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan
dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu
lengkap.
autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%),
Kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur,
jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSIA (1,4%) dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan
teori yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan
Kendangsari Merr Surabaya.
dokter, nama dokter pada dokumen rekam medis
Tabel 4 Kekonsistensian nama, tanggal lahir,umur merupakan data klinis yang diartikan sebagai data
dan jenis kelamin rawat inap RSIA Kendangsari hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang
Surabaya dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang
medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat
Frekuensi jalan oleh karena itu perlu diisinya item tanggal
No Data isian %
konsisteni pengisian guna mengetahui dan mencatat kapan
1 Nama 142 100% pasien keluar rumah sakit, tanda tangan dokter
untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter
2 Tanggal lahir 142 100% dalam pemberian tindakan medis, nama dokter untuk
3 Umur 142 100% mempertanggungjawabkan pelaksanaan pelayanan
medis terhadap pasien, sehingga hal tersebut dapat
4 Jenis kelamin 142 100%
menunjang pelayanan medis (Hatta, 2010).
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari
isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin yaitu sebanyak 18% dari 142 seluruh dokumen
menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap hal ini
adalah konsisten. menunjukkan bahwa pihak manajemen rumah sakit
49
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
50
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
inap tidak terisi dengan lengkap sehingga hal ini paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
akan merugikan pasien jika pasien merasa rugi tertentu yang bersangkutan.
maka ada kemungkinan tidak mau melakukan Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan prosentase
pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga akan terbesar adalah pada Riwayat keluarga (75%) dan
mempengaruhi rendahnya kunjungan rumah sakit. Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%).
Akibat yang ditimbulkan oleh pihak rumah sakit
dokumen rekam medik termasuk data administratif ketika riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap
adalah mengurangi ketepatan pada diagnosa
lengkap karena jika tidak diisi berakibat tidak dapat utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter
menginformasikan identitas pasien sebagai basis data atau kesulitan menyimpulkan diagnosa disamping
statistik, riset dan sumber perencanaan rumah sakit pasien tersebut telah melakukan pemeriksaan
atau organisasi pelayanan kesehatan (Hatta, 2010). penunjang. Artinya jika pasien mempunyai sign and
simptoms menyerupai penyakit asma namun setelah
dilakukan pemeriksaan penunjang tidak terbukti
tidak dapat memberikan informasi penting pada
adanya penyakit asma, namun ketika lembar rekam
aspek hukum sebagai jaminan kepastian hukum atas
medis pada riwayat keluarga terisi dengan lengkap
dasar keadilan pada kegunaan rekam medis (Depkes,
berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan
2006).
keluarganya dan hasilnya adalah menyatakan bahwa
Assessment Awal sebagian besar terdapat riwayat keluarga dengan
pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari status penyakit positif asma, maka lembar riwayat
keluarga tersebut dapat digunakan sebagai penambah
Merr Surabaya.
bukti untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa meskipun pasien tidak terbukti positif asma, namun
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap ada kemungkina pasien tersebut menunjukkan gejala
adalah isian data nomor rekam medis, nama, alergi pada pernafasan, karena alergi sudah jelas
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh berdasarkan teori kedokteran adalah selain dipicu
dokumen rekam medis yang ada. Namun data oleh faktor makanan, lingkungan, juga oleh faktor
tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, riwayat keluarga. Oleh karena itu menjadi penting
dan obat terakhir yaitu sebanyak 100% dari 142 bahwa rekam medis pada pengisian riwayat keluarga
seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi harus betul-betul terisi dengan lengkap yaitu dapat
dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien membantu dan memudahkan praktisi medis/dokter
dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%), dalam menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya
Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi berpengaruh pada mekanisme pengobatan yang akan
(9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko diberikan oleh pasien, sehingga berpengaruh pada
jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar keuntungan pasien. Jika rekam medis terisi lengkap
(99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi maka diagnosa dokter akurat sehingga pengobatan
petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%), dan resume keperawatan juga sesuai dengan diagnosa
Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan harian yang ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat
dasar (ADL) sebesar (24%). sembuh dengan puas. Pengisian riwayat keluarga
Prosentase ini merupakan gambaran kualitas pada rekam medis dilihat dari aspek penelitian
rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari pihak juga sangat bermanfaat untuk menentukan faktor
manajemen rekam medis agar dokumen rekam determinan yang mempengaruhi penyakit seseorang.
medis mampu menjadi dokumen yang menjelaskan Pada resume keperawatan yang sebagian besar tidak
kronologis kejadian. Pembetulan kesalahan yang terisi dengan lengkap juga akan mempengaruhi
belum sesuai seperti dicoret dengan menghilangkan ketepatan dokter dalam memberikan terapi maupun
bekas catatan, menghilangkan catatan sebelumnya pengobatan yang akan diberikan kepada pasien.
dengan tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan Hal itu disebabkan karena kesulitan dokter dalam
tanpa ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai memantau perjalanan keperawatan yang telah
dengan Permenkes No.269 MENKES/PER/III/2008 dilakukan perawat kepada pasien misalkan kondisi
tentang rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi pasien
pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5) setelah pasien dilakukan perawatan rawat inap
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa melalui pemberian obat-obatan, injeksi, dan infus
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi selama beberapa hari di rumah sakit. Hal ini juga
51
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
akan memberikan negative perception yang timbul sehingga akan meningkatkan kualitas informasi ke
dari keluarga pasien kepada rumah sakit, karena penanggung biaya yang juga akan meningkatkan
dengan tidak lengkapnya pengisian resume medis income ke institusi pelayanan kesehatan.
maka dianggap rumah sakit tidak melakukan
upaya keperawatan dan dianggap tidak melakukan
koordinasi dan monitoring antara perawat dengan SIMPULAN
dokter dalam mengobati pasien rawat inap.
Ketidaklengkapan pengisian tertinggi formulir
general consent, lembar masuk keluar, assessment
lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat
inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan
hasil secara keseluruhan adalah (100%) konsisten.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
dari isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis
kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan DAFTAR PUSTAKA
adalah konsisten. Hal ini menunjukkan bahwa
pada isian data umum pasien yang meliputi nama, Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph.
tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin dari lembar Jakarta: EGC Taber Ben-zion.
satu ke lembar yang lain dari 142 dokumen rekam
Departemen Kesehatan RI.2008. Direktorat Jendral
medis yang telah dilakukan evaluasi kelengkapan
Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan
dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif telah
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia.
menunjukkan kecocokan pada data umum pasien
Revisi 1.Jakarta
dan tidak ada perbedaan antara yang ada di halaman
rekam medis pertama sampai dengan halaman rekam Depertemen kesehatan RI. 2006. Pedoman
medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian pada penyelenggaraan dan prosedur rekam medis
penyediaan sarana makan, peresepan pada bungkus rumah sakit di Indonesia Direktorat jenderal
obat, sampai dengan kuitansi pembayaran akhir bina pelayanan medik: Jakarta
pasien pulang. Hal ini dikarenakan untuk data umum
Errol R. Norwitz dan John O. Schorge. 2007.
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan
Obstetrics and gynaecology at a Glance .
jenis kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
Jakarta: Erlangga
telah menggunakan sistem barcode. Jadi sangat tidak
dimungkinkan terjadi kesalahan dan duplikasi data Hatta, R. Gemala., 2008. Pedoman Manajemen
umum pasien. Informasi Pembelian dan Pe njualan.
Universitas Indonesia: Jakarta.
Sehingga pada evaluasi keajegan dapat dinyatakan
telah sesuai dengan teori dan peraturan yang berlaku Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman Manajemen
karena saat ini perlu tuntutan tinggi terhadap kualitas Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
kelengkapan rekaman dan pelayanan medis. Menurut Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS
teori pada review kekonsistensian pencatatan
memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan pada Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis,
pelayanan rawat inap operasi, hasil pemeriksaan Sugeng Seto. Jakarta.
patologi anatomi, hasil pemeriksaan diagnostik,
dan surat pernyataan tindakan harus konsisten Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian
apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta.
kurang baik. Menurut teori tulisan dalam dokumen Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu
rekam medis harus dapat terbaca , singkatan baku, Kebidanan, Patologi dan Fisiologi Persalinan.
menghindari sindiran, pengisian tidak senjang,dan Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika
tinta catatan jelas.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Implementasi analisis kelengkapan perlu dievaluasi nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
karena menyangkut oleh karena Rekam Medis
itu memerlukan sumber daya yang ada untuk
dilaksanakan secara optimal. Dengan dilakukan Shofari, Bambang. 2008. Modul Kuliah Rekam
analisis Kualitatif ini maka akan menghasilkan Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang.
peningkatan prosentase kelengkapan rekam medis (Tidak dipublikasikan )
dan diharapkan 100% lengkap dan konsisten,
52