No.

Responden : Desa :
Tanggal :

A. Identitas Responden

1. Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Nama balita :

B. DaftarPertanyaan

1. Apa jenjang pendidikan terkhir yang anda tempuh ?

1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. S1
2. Berapa pendapatan rumah tangga yang diperoleh setiap bulannya?
1. 0 – Rp 500.000,00
2. >Rp 500.000,00 – Rp 1.000.000,00
3. >Rp 1.000.000,00 – Rp 1.500.000,00
4. >Rp 1.500.000,00 – Rp 3.000.000,00
5. > Rp 3.000.000,00
3. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal menetap dirumah?

C. Jumlah Konsumsi Rumah Tangga Petani Konsumsi Pangan

Perbulan
No Jenis Konsumsi
Fisik (Buah) Nilai (Rp)
Pembelian bahan makanan pokok
1 Beras
Jagung
Ubi
Terigu
Pembelian lauk pauk, sayur dan buah
2 Daging Ayam
Daging Sapi
Ikan
Telur
buah-buahan
Sayuran
Pembelian bahan penunjang
3 minyak goreng
minyak tanah
Gas
bumbu dapur
4 Pembelian bahan minuman
air mineral
Kopi Teh Susu