KODE□□

Lembar Kuesioner Perilaku Cuci Tangan

Nama :...............................

Jenis kelammin : □laki-laki □perempuan

Kelas :□

TB/BB :.......Cm/.......Kg

No Tindakan
Selalu Sering Jarang Tp

1. Saya akan membawa bekal ke

sekolah
2. Saya akan jajan sekalipun
membawa bekal
3. Saya membeli nasi goreng pada
saat pulang sekolah
4. Saya jajan snack murah seperti
cimol,batagor,martabak telor
5. Saya makan kentang krispi yang
penuh dengan tambahan rasa
6. Saya makan bakso yang kuah
jernih
7. Saya membeli es gula batu
(dalam kemasan) disekolah
8. Saya membeli makanan yang
bersih dan tertutup
9. Saya membeli makanan yang
tidak di kerubungi lalat
10 Saya menghindari minuman
yang mengandung pemanis
buatan
11 Saya terbiasa mencuci tangan
sebelum makan atau jajan
12 Saya memiih jajanan diluar
sekolah yang enak dan murah
13 Saya terbiasa makan dirumah
dan tidak suka membeli jajanan
diluar
14 Saya memilih makanan yang
masih dalam kemasan dan
 tercantum tanggal
kadarluasannya
15 Saya menghindari jajan yang
mengandung penyedap rasa dan
pengawet yang banyak
Keterangan:

4 = selalu

3 = sering

2 = kadang-kadang

1 = tidak pernah