SUMBER KOPING ISOLASI SOSIAL

Nama pasien : ...............................

Ruangan : ................................
Nama perawat : ...............................
Penilai :.................................

No. Sumber koping Ya Tidak

Personal Ability
1 Berkenalan dengan orang lain
2 Kemampuan bercakap-cakap dengan orang lain
Positive believe
1 Keyakinan sembuh
2 Keyakinan terhadap tenaga kesehatan dan pelayanan
RS
Sosial support
1 Care giver:
Suami/istri
Orang tua
Anak
Orang lain
2 Ikut kelompok yang sama
3 Ada kader kesehatan jiwa
Material asset
1 Pembiayaan BPJS/asuransi kesehatan
2 Mempunyai tabungan
3 Fasilitas kesehatan yang terjangkau (RS, puskesmas,
klinik)