LAPORAN KASUS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS VOMITUS PROFOSE DEHIDRASI
SEDANG RUANG NA’IM RS PKU MUHAMMADIYAH
GAMPING
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

Disusun oleh:

RINALDY ANDRIANSYAH (1820206032)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 STASE KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS `AISYIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Rinaldy Andriansyah

Ruang : Na’im
Tanggal Pengkajian : Selasa, 16 Oktober 2019 Jam 09.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An. A
Tanggal lahir : 03 Mei 2015
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Rekam Medis : 21-14-xx
Diagnosa Medis : Vomitus prufose dehifrasi sedang
Tgl. Masuk RS : 16 Oktober 2019

Orang Tua/ Wali

Nama Ayah : Tn. D
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sma
Alamat Ayah/ Ibu/ wali : Menayu, kulon

II. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan An. A sudah mual dan muntah sejak hari senin kurang lebih 7x,
badan terasa lemah ada demam, nyeri kepala dan Bab Cair 5x dan Bak lancar,KU
sedang CM (+).
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Prenatal
Ibu pasien mengatakan saat hamil rajin control ke bidan dan Puskesmas. Tidak ada
masalah selama kehamilan, ibunya juga minum obat dari dokter/bidan.
b. Riwayat Natal
Ibu pasien mengatakan pasien/(anak) lahir ditolong bidan, pada umur kehamilan 40
minggu spontan, berat badan lahir 3200 gram, PB 49 cm. Anak langsung menangis.
c. Riwayat Postnatal
Ibu kontrol rutin di bidan dan vaksinasi di puskesmas.
d. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Pasien tidak memiliki penyakit lain selain batuk, pilek dan demam
e. Riwayat Hospitalisasi
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit
f. Riwayat Injury/ kecelakaan
Keluarga menyatakan pasien belum pernah jatuh dan mengalami kecelakaan hingga
terluka.
g. Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun
obat-obatan.
h. Imunisasi
Ibu menyatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan.
Imunisasi Sudah/belum Umur (bulan)
BCG √ (1x) 0 bulan
Hepatitis √ (1x) 0 bulan
DPT √ (2x) 2 , 4 bulan
Polio √ (4x) 0, 2, 4, 6 bulan
Campak √ (1x) 9 bulan
MR √ (1x) 7 tahun

i. Tahap Pertumbuhan pada An.A usia 4 tahun

Fisik
- Meningkatkannya nafsu makan, kegiatan fisik dan bicara.
- Gerakan yang stabil, kurang waktu istirahat
- Sering terkena sakit flu ringan
- Butuh istirahat yang cukup
- Tidak menggunakan kekuatan fisik
- Kemampuan motorik halusnya baik
Sosial
- Peka, emosinya tidak stabil
- Bersebrangan pendapat, uji coba terbatas
- Senang berada di luar rumah
- Suka berargumentasi
- Kesulitan membuat keputusan
- Memahami keadaan dirinya
- Emosional
Bahasa
- Senang bicara di telepon
- Selalu menuruti kata hati, bicara sebelum dipikir masak-masak
- Apresiatif
- Mengadopsi bahasa orang dewasa
Kognisi
- Suka tugas baru dan berpengalaman untuk merefleksikan atau memperbaiki tugas
sebelumnya
- Dapat berpikir abstrak
- Mahir memberikan alasan
- Dapat membangun dan memodifikasi aturan, mengembangkan hipotesa
- Memusatkan perhatian pada pengembangan bakat dan memandang dunia dari
berbagai segi
- Suka berargumentasi
Interpretasi: Perkembangan normal sesuai dengan usia
b. RiwayatKeluarga
1. Sosial ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai Wiraswast dan Ibu pasien bekerja sebagai IRT, dengan
penghasilan cukup.
2. Lingkungan rumah
Pasien tinggal dengan orang tuanya
3. Penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan pasien.
4. Genogram

Keterangan :
P
: pasien
: perempuan

: laki-laki

: garis keturunan

: tinggal serumah

c. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Aspek fisik biologis
a. Pemeliharaan kesehatan
Pasien belum mandiri terkait dengan ADL dan kebersihan tubuh dan sudah paham
akan pentingnya memelihara kesehatan. Pasien juga kooperatif dalam regimen
pengobatan dan penatalaksanaan lain terkait dengan penyakitnya.
b. Nutrisi
Saat ini pasien mendapat program nutrisi untuk meningkatkan energy. Ibu
mengatakan nafsu makan pasien menurun setelah sakit. Nasi tidak habis ½ piring.
 Balance cairan:
Air metabolisme: 6 cc x 27/hr
= 162
IWL: 30-11x27
= 513/hr
Input cairan
Minum: 500 cc
Infus: 1700 cc
Air metabolism: 162 cc

2312 cc
Output cairan
Urin: 1700 cc
BAB : 200 cc
IWL: 513 cc
2413
Balance cairan: Input-output
=2312-2413
=-100cc
c. Pola Oksigenasi
Pasien tidak memerlukan bantuan oksigen dari RS.
d. Pola Aktivitas– Istirahat – Tidur
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur dengan frekuensi 11-12 Jam WIB/ hari. Mulai
dari Jam WIB 19.00-06.00 WIB, dan tidur siang 2 Jam /hari. Saat ini An. A
mengatakan susah tidur karena badannya gatal dan terasa seperti digigit nyamuk
e. Eliminasi
Pasien mengatakan BAB 5x/ sehari ini dengan konsistensi Cair. B.A.K 8-9 kali
sehari, warna kuning, lancar, sering BAK (Poliuria). Pasien dibantu ke toilet.
2. Aspek Mental-sosial-spiritual
a. Mekanisme koping
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah selalu bercerita dengan ibunya.
b. Intelektual (keluarga)
Keluarga pasien sudah memahami tentang kondisi penyakit anaknya.
c. Spiritual (keluarga)
Pasien dan keluarga beragama Islam, rajin melaksanakan kewajiban sholat 5 waktu,
keluarga sudah menerima bahwa sakit yang diderita anaknya adalah ujian dari Allah
SWT.
d. Pemeriksaan Fisik
i. Keadaaan umum
Tingkat kesadaran : Composmentis
ii. Tanda vital
a. TD : / mmHg.
b. Nadi : 110 x/menit
c. Suhu : 36,80C
d. Respirasi : 24 x/menit
e. SpO2 : 98 %
iii. Status gizi
BB : 13 Kg
TB : 75 cm
LK : tidak dilakukan pengukuran
 LLA : tidak dilakukan pengukuran
Inteprestasi: status gizi kurang.
iv. Pemeriksaan Cephalo Caudal
a. Kulit
Kulit pasien tidak terdapat bintik-bintik berwarna merah, berwarna sawo matang,
tidak terdapat tanda tanda infeksi.
b. Kepala
Kepala normochepal, simetris, rambut berwarna hitam, pertumbuhan merata. Tidak
ada luka, ubun ubun besar cembung,kaku kuduk (-).
c. Wajah
Pada wajah tidak terdapat kelainan .
d. Mata
Simetris, conjungtiva tidak anemis, refleks terhadap cahaya baik, pupil kanan kiri
isokor, tidak terdapat udem palpebral, tidak ada ikterik.
e. Telinga
Bentuk normal, simetris, daun dan lubang telinga pasien bersih, tidak keluar cairan
dan nanah, tidak ada pembengkakan dibelakang telinga, fungsi pendengaran normal.
f. Hidung
Pernapasan cuping hidung tidak ada, posisi septum simetris, tidak ada sekret yang
keluar dari hidung, tidak ada pembesaran polip, tidak ada perdarahan.
g. Mulut
Simetris,tidak ada cacat bawaan, palatum utuh. Tidak ada sariawan, membran mukosa
bibir kering, tidak ada gangguan menelan.
h. Leher
Bentuk leher pasien simetris,tidak ada kaku kuduk, JVP tidak meningkat. Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
i. Dada (Paru dan Jantung)
1) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada retraksi subcostae, saat bernapas pergerakan sama dan
tidak ada bagian yang tertinggal pergerakannya. Tidak ada lesi, ikterik, keloid,
warna kulit merata.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan. Iktus kordis teraba normal,tidak ada pembengkakan.
3) Perkusi
Suara sonor pada paru kanan dan kiri. Suara IC 4-5 sinistra redup
4) Auskultasi
Tidak ada ronchi maupun suara nafas tambahan
j. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk simetris, warna homogen, tidak ascites.
2) Auskultasi
Terdengar suara bising usus 12x/menit dan peristaltik.
3) Perkusi
Terdengar suara timpani di semua kuadran abdomen.
 4) Palpasi
Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal, tidak ada
hepatomegali dan splenomegali.
k. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan di genetalia.
l. Eksremitas
1) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, kekuatan otot
seimbang kanan dan kiri
2) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, kekuatan otot
seimbang kanan dan kiri, akral teraba hangat (+/+)
3) Neurologis spastik ke empat ekstremitas.
4) Kekuatan
+ +
+ +
m. Anus
Lubang anus (+), tidak ada keluhan
v. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah dan Urin
Hasil laboratorium tgl 16 Oktober 2019 Jam WIB: 12.12 Wib
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah rutin
Lekosit 12.400 4000-11000 mm3 E Impedance
Hitung jenis
Basofil 1 0-1 % E Impedance
Eosinofil 1 1-3 % E Impedance
Neutrofil 69 50-70 % Spectrophotometry
Limfosit% 21 20-40 % Spectrophotometry
Monosit% 8 2-8 % E Impedance
Eritrosit 6.10 4.1-5.3 Juta/mm3 E Impedance
Hemoglobin 12.8 12-18 g/dl Spectrophotometry
Hematokrit 32.8 37-54 % Integration
Volume
MCV 71 77-91 fL Kalkulasi
MCH 25 27-34 Pg Kalkulasi
MCHC 35 32-36 g/dl Kalkulasi
RDW 14.2 11-16 % Standart
Trombosit 413 150-400 Ribu/mm3 E Impedance
MPV 34 35-56 % Standart
Salmonella lgM 0 (Negatif)
vi. Terapi yang diperoleh:
Infus RL 12 tpm
Ampicilin 4x 250 mg
Ondansetron 2x4 mg K/P
Lacto B 2x1
 ANALISA DATA

Analisis Data Penyebab Masalah

Ds : Vomitus Frofuse Defisien volume cairan
- Ibu mengatakan selama sakit
An. A jarang minum baik
dirumah maupun dirumah sakit Menekan diafragma
- An. A mengatakan malas
minum karena malas kekamar
mandi untuk BAK Mual, muntah
- Ibu mengatakan anak sering
BAK
- BAB 5x konsistensi cair Defisien volume cairan

Do :

- KU sedang
- Turgor kulit tampak kering dan
bersisik
- Mukosa bibir tampak kering
- Balance cairan:
Air metabolisme: 6 cc x 27/hr
= 162
IWL: 30-11x27
= 513/hr
Input cairan
Minum: 500 cc
Infus: 1700 cc
Air metabolism: 162 cc

2312 cc
Output cairan
Urin: 1700 cc
BAB : 200 cc
IWL: 513 cc
2413
Balance cairan: Input-output
=2312-2413
=-100cc
Ds : Vomitus prufose Ketidakseimbangan nutrisi
- Ibu mengatakan semenjak sakit kurang dari kebutuhan tubuh
anaknya susah makan dan
minum dan cepat kenyang Penekanan diafragma
- Ibu mengatakan sebelum sakit
An. A mempuyai nafsu makan
yang baik makanan yang Mual
disediakan setengah piring dan
selalu dihabiskan
- Ibu mengatakan An. A sering Anoreksia
muntah saat diberikan makan
- Ibu mengatakan An. F kurang
minat terhadap makanan Intake kurang
Do :

- BB 10,3 kg
- Anak lemes
- Tidak tertarik dengan
lingkungan sekitarnya

Ds: Vomitus frofose Keletihan

- Ibu mengatakan An. A badan
terasa lemah, tidak bias
beraktifitas seperti biasa
- Ibu mengatakan aktifitas An. A
sepenuhnya dibantu keluarga
- An. A mengatakan badan terasa
lemah dan mudah lelah
Do:

- An. A tampak terbaring

ditempat tidur
- An. A tampak disuapi makan
dan minum oleh Ibunya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan b/d asupan
cairan kurang
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan
makanan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Hydration : (0602) Fluid Management( 4120)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Timbang berat badan setiap hari dan monitor status
3x24 jam diharapkan masalah keperawatan teratasi pasien
dengan - Pertahankan cairan intake dan output yang akurat
Kreteria hasil : - Monitor hasil laboratorium yang relevansi dengan cairan
No Indikator Target (Mis. BUN, HT)
1 Turgor kulit 5 - Monitor status dehidrasi ( kelembaban membran mukosa,
2 Membran mukosa lembab 5 nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan
3 Intake cairan 5 - Monitor vital sign
4 Output cairan 5 - Tingkatkan asupan oral
- Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
Keterangan: pemberian makan dengan baik
1: Sangat terganggu - Tawari makanan ringan
2: Banyak terganggu - Kolaborasi pemberian cairan iv
3: Cukup terganggu Monitor Cairan (4130)
4: Sedikit terganggu - Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta
5: Tidak terganggu kebiasaan eliminasi
- Tentukan factor-faktor resiko yang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan
- Periksa capitaly refill
- Periksa turgor kulit
- Monitor warna, kuantitas, berat jenis urine
- Berikan cairan dengan tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Management nutrisi (1100)
diharapkan masalah keperawatan teratasi dengan - Tentukan status gizi dan kemampuan klien untuk
kriteria hasil: memenuhi kebutuhan gizi
Nafsu makan (1014) - Identifikasi adanya alergi atau intoleransi terhadap
No Indikator Target makanan
- Atur diet yang diperlukan
1 Keinginan untuk makan 5 - Ciptakan lingkungan pada saat mengkonsumsi makanan
- lakukan/ bantu perawatan mulut sebelum makan
2 Mencari makanan 5 - Berikan pilihan makanan sambil membimbing kepada
pilihan makanan sehat
3 Intake makanan 5 - Atur posisi yang tepat saat makan
- Anjurkan keluarga membawa makanan favorit klien
4 Intake nutrisi 5 - Anjurkan klien mrngrnal modifikasi diet yang diperlukan
- Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik
- Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
 Keterangan:
1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam diharapkan masalah keperawatan teratasi
dengan kriteria hasil;
Konservasi energy (0002)
No Indikator
1 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
2 Menggunakan tidur siang
untuk memulihkan energy
3 Mengatur aktifitas
4 Mempertahankan intake
nutrisi yang cukup
5 Menggunakan tehnik energi
konservasi
Keterangan:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang-kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Secara konsisten menunjukkan
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Monitor berat badan
Energy Management (0180)
1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
Target 2. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
5 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
4. Monitor intake nutrisi
5 5. Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
6. Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
5 gejala kelelahan
5 7. Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
5 8. Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energy
10. Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
11. Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
12. Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Hari 1
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Defisien volume cairan b/d asupan cairan Rabu, 16 Oktober 2019 Rabu, 16 Oktober 2019
kurang Jam 08.00 WIB Jam WIB 14.30
Menanyakan keluhan pasien
(-Ibu mengatakan anak susah minum) S : - Ibu mengatakan anak masih malas minum dan
(Anak malas minum karna takut kenyang dan selalu dimuntahkan (±150 )
muntah)
- Balance cairan:
Air metabolisme: 6 cc x 27/hr
Memposisikan klien dengan nyaman = 162
(memakaikan selimut dan merapikan tempat - IWL: 30-11x27
tidur) = 513/hr
Memonitor status dehidrasi
- Input cairan
(Mukosa bbibir kering, nadi 78x/I,) Minum: 500 cc
Infus: 1700 cc
Jam 10.00 WIB - Air metabolism: 162 cc
Menganjurkan klien banyak minum (Air putih/ 2312 cc
Jus/ minuman kesukaan) Output cairan
Urin: 1700 cc
Memonitor intake-output BAB : 200 cc
Injeksi terapi per IV IWL: 513 cc
Ondansentron 4mg/12 jam 2413
Ampicilin 1gr/6jam - Balance cairan: Input-output
=2312-2413
Jam 12.00 WIB =-100cc
Memantau TTV
(N: 78x.i, S: 36,70C, RR: 23 x/i) O:
Mengauskultasi bising usus - KU sedang
(12x/i) - Mukosa bibir kering dan mengelupas
- RL 30 tpm (500 cc= 6 jam)
- Injeksi per IV Ondansentron 4mg/12 jam
Rinaldy - Ampicilin injeksi 1gr/6 jam

A:
No Indikator Awal Target Capaian
1 Turgor kulit 2 5 2
2 Membran 2 5 2
mukosa lembab
3 Intake cairan 2 5 2
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Rabu, 16 Oktober 2019 Rabu 16 Oktober 2019
kurangnya asupan makanan Jam 08.20 WIB Jam 13.30 WIB
Monitor intake nutrisi S:
(Ibu mengatakan anak sulit makan, makan - Ibu mengatakan An. A masih sulit makan
hanya sedikit selaku muntah) - Masih sering memuntahkan makan
Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi O:- Badan lemes, mukosa bibir kering
terhadap makanan
A:
(Ibu dan An. A mengatakan tidak ada alergi
makanan) No Indikator Awal Target Capaian

1 Keinginan 2 5 2
Jam 10.00 WIB
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri untuk makan
selama bergerak dan aktivitas
2 Mencari 2 5 2
(An. A mengatakan bagian perut kadang sakit
dengan skala nyeri 2) makanan
Injeksi IV
Ondansentron 4 mg/12 jam 3 Intake makanan 2 5 2
Ampicilin 4x 250 mg
4 Intake nutrisi 2 5 2

- Masalah Nutrisi kurang dari kebutuhan

Jam 12.00 WIB
tubuh belum teratasi
Mengatur posisi yang tepat saat makan
(Fowler)
P: Lanjutkan intervensi
Sarankan ibu agar klien makan sedikit sedikit - Anjurkan keluarga membawa makanan
tapi sedikit.
favorit klien
- Anjurkan pola makan sedikit tapi sering
- Terapi IV lanjut
Ondancentron 4mg/12 jam
Ampicilin 1gr/6 jam
Lacto B 2x1
Sanmol sirup jika panas
Infus RL 12 tpm

Rinaldy
Rinaldy
3 Keletihan b/d peningkatan kelelahan Rabu, 16 Oktober 2019 Rabu, 16 Oktober 2019
fisik Jam 08.30 WIB Jam 14.00 WIB
Menanyakan keluhan pasien S:
(Ibu mengatakan badan lemah, susah bergerak - Pasien tidur 6-7 jam sehari
lebih sering hanya baring ) - Pasien merasa nyaman tidak ada rasa nyeri
O:
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien - N : 93 x/mnit, RR : 22 x/mnit,
(An. A mengatakan tidur sehari jam 22.00 - Pasien terbaring enggan untuk beraktifitas
malam, siang kadang tidur tetapi sangat - Pasien lemes
jarang) A:
No Indikator Awal Target Capaian
Jam 10.00 WIB 1 Keseimbangan 3 5 3
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri aktivitas dan
selama bergerak dan aktivitas istirahat
(An. A mengatakan bagian perut kadang sakit
dengan skala nyeri 2) 2 Menggunakan 3 5 3
tidur siang untuk
memulihkan
energy
Jam 12.00 WIB 3 Mengatur 3 5 4
Memantau TTV aktifitas
(N: 78x.i, S: 36,70C, RR: 23 x/i) 4 Mempertahankan 2 5 3
intake nutrisi
yang cukup
5 Menggunakan 3 5 3
tehnik energi
konservasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
 CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Hari 2
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Defisien volume cairan b/d asupan cairan Kamis, 17 Oktober 2019 Kamis, 17 Oktober 2019
kurang Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB
Menanyakan keluhan pasien
(Ibu mengatakan anak sudah mau minum) S : - Ibu mengatakan anak sudah minum sering
(±250)
Memonitor status dehidrasi - BAK 4x 150 cc= ±600cc
(Mukosa bbibir kering, nadi 78x/i)
- BAB 1x= ±150cc
Memonitor intake-output pasien O:
- KU sedang
Jam 11.00 WIB - Mukosa bibir kering
Menganjurkan klien banyak minum (Air putih/ - RL 30 tpm (500 cc= 6 jam)
Jus/ minuman kesukaan) - Balance cairan:
Air metabolisme: 6 cc x 27/hr
Jam 12.00 WIB = 162
Memantau TTV IWL: 30-11x27
(RR: 23 x/I, S: 36,40, N: 78x/i) = 513/hr
Input cairan
Minum: 650 cc
Infus: 1700 cc
Air metabolism: 162 cc
2512 cc
Output cairan
Urin: 1800 cc
BAB: 150 cc
IWL: 513 cc
2463 cc
Balance cairan: Input-output
=2512-2463
=49cc
A:
No Indikator Awal Target Capaian
Rinaldy 1 Turgor kulit 2 5 3
2 Membran 2 5 3
mukosa lembab
3 Intake cairan 2 5 3
4 Output cairan 3 5 3

- Defisien volume cairan belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Kamis, 17 Oktober 2019 Kamis, 17 Oktober 2019
kurangnya asupan makanan Jam 08.20 WIB Jam14.00:
Monitor intake nutrisi S:- Ibu mengatakan An. A masih sulit makan
(Ibu mengatakan anak masih sulit makan,
makan hanya sedikit , tidak habis ½ piring) O:- Badan Lemes, mukosa bibir kering

Jam 10.00 WIB A:

Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri No Indikator Awal Target Capaian
selama bergerak dan aktivitas
(An. A mengatakan bagian perut kadang sakit 1 Keinginan 2 5 2
dengan skala nyeri 2) untuk makan

Jam 12.00 WIB 2 Mencari 2 5 3

Mengatur posisi yang tepat saat makan makanan
(Fowler)
3 Intake makanan 2 5 3
Anjurkan makan sedikit tapi sering
4 Intake nutrisi 2 5 3

Rinaldy
- Masalah Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan keluarga membawa makanan
favorit klien
- Tawarkan makanan ringan yang padat gizi

- Ciptakan lingkungan yang nyaman pada saat

mengkonsumsi makanan

-
 Rinaldy
3 Keletihan b/d peningkatan kelelahan Kamis, 17 Oktober 2019 Kamis, 17 Oktober 2019
fisik Jam 09.20 WIB S:
Menanyakan keluhan pasien - Pasien tidur 6-7 jam sehari
(Ibu An. A mengatakan badan masih lemah - Pasien merasa nyaman tidak ada rasa nyeri
terutama jika melakukan aktifitas) O : N : 93 x/mnit, RR : 22 x/mnit, Pasien tampak
berbaring
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri A:
selama bergerak dan aktivitas No Indikator Awal Target Capaian
(Ibu An. A mengatakan tidak ada nyeri) 1 Keseimbangan 3 5 4
aktivitas dan
Jam 12.30 WIB istirahat
Memantau TTV
2 Menggunakan 3 5 4
(S: 36,30C, RR: 24x/i, N: 89x/i)
tidur siang untuk
memulihkan
energy
3 Mengatur 3 5 4
aktifitas
Rinaldy
4 Mempertahankan 2 5 3
intake nutrisi
yang cukup
5 Menggunakan 3 5 3
tehnik energi
konservasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien

Rinaldy
 CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Hari 3

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Defisien volume cairan /d asupan cairan kurang Jum’at, 18 Oktober 2019 Jum’at, 18 Oktober 2019
Jam 08.00 WIB Jam 14.30 WIB
S : - Ibu mengatakan anak sudah sering minum,
Menganjurkan keluarga dan sudah diolesi madu (±200cc)
membasahi bibir/ oles madu - BAK 4x 150 cc= ±600cc
O : - KU sedang
Jam 16.00 WIB
Memantau TTV
- Mukosa bibir kering dan mengelupas
Memonitor intake-output pasien RL 30 tpm (500 cc= 6 jam)
Menganjurkan tingkatkan asupan A:
oral No Indikator Awal Target Capaian
1 Turgor kulit 2 5 4
2 Membran 2 5 4
mukosa lembab
3 Intake cairan 2 5 4
Rinaldy 4 Output cairan 3 5 4

- Defisien volume cairan teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
- Anjurkan keluarga untuk membasahi bibir/
beri madu
- Discharge Planing BLPL

Rinaldy

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan Jum’at, 18 Oktober 2019
makanan Jam 08.30 WIB
Monitor intake nutrisi
(Ibu mengatakan anak sudah mau
makan)
Jum’at, 18 Oktober 2019
Jam14.00:
S:- Ibu mengatakan An. F sudah mau makan
O:- Badan tampak kurus, bibir diberi madu

Jam 10.00 WIB A:

Monitor lokasi ketidaknyamanan No Indikator Awal Target Capaian
atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas 1 Keinginan 2 5 3
(An. A mengatakan tidak ada
 nyeri) untuk makan

Jam 12.00 WIB 2 Mencari 2 5 4

Mengatur posisi yang tepat saat makanan
makan
(Fowler) 3 Intake makanan 2 5 4

Menganjurkan makan sedikit tapi 4 Intake nutrisi 2 5 4

sering

- Masalah Nutrisi kurang dari kebutuhan

Rinaldy tubuh belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
-Anjurkan makan sedikit tapi sering

Rinaldy

3 Keletihan Jum’at 18 Oktober 2019 Jum’at 18 Oktober 2019

Jam 09.20 WIB Jam 14.00 WIB
Menanyakan keluhan pasien S:
(Pasien mengatakan tidak ada - Pasien mengatakan tidak ada keluhan
keluhan) - Pasien merasa nyaman tidak ada rasa nyeri
O : N : 93 x/mnit, RR : 22 x/mnit, Pasien tampak
Monitor lokasi ketidaknyamanan terbaring
atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas A:
(Pasien merasa nyaman tidak ada No Indikator Awal Target Capaian
rasa nyeri) 1 Keseimbangan 3 5 4
Jam 12.30 WIB aktivitas dan
Memantau TTV istirahat
(S:36,40C, RR: 20x/i, N:78x/i)
2 Menggunakan 3 5 4
Menganjurkan makan-makanan
tidur siang untuk
yang tinggi energi
memulihkan
energy
3 Mengatur 3 5 5
Rinaldy
aktifitas
 4 Mempertahankan 2 5 4
intake nutrisi
yang cukup
5 Menggunakan 3 5 5
tehnik energi
konservasi
Masalah Keletihan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan istirahat yang cukup dan makan buah

Rinaldy
 Discharge Planning
Pasien An: F, Umur : 11 th, RM : 04-44-42 Ruang : Naim

1. Istirahat yang yang cukup

2. Kontrol sesuai waktu yang dianjurkan
3. Minum obat sesuai anjuran
4. Hubung RS PKU gmping bila dalam keadaan gawat darurat