BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERBASIS NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Padahariini Tanggal Bulan Tahun

DUA RIBU TUJUH BELAS, mulai pukul s.d. bertempat di SMK
Jalan ,
Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berbasis Nasional (USBN) TahunPelajaran 2016/2017 :

Ruangan :
Alamat :
Mata Ujian :

Jumlah Peserta semestinya : orang

Jumlah Peserta yang hadir : orang, yaitu nomor

Jumlah Peserta yang tidak hadir : orang, yaitu nomor

Amplop soal Evaluasi _____________________________telah dibuka dihadapan peserta ujian, berisi set
soal lembar, BeritaAcara _________lembar, dan Daftar Hadir Peserta _______lembar

Catatan selama berlangsungnya Ujian Sekolah Berbasis Nasional :

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 2017

Pengawas Kedua, Pengawas Pertama,

Nama : Nama :
NIP : NIP :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :