Telaah Jurnal

Culture- and PCR-based Detection of BV Associated

Microbiological Profile of The Removed IUDs and Correlation
with The Time Period of IUD in Place and The Presence of The
Symptoms of Genital Tract Infection

Oleh:
Deasy Nataliani
04054821820141

Pembimbing:
dr. Heriyadi Manan, Sp.OG(K)

BAGIAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Jurnal:
Culture- and PCR-based Detection of BV Associated
Microbiological Profile of The Removed IUDs and Correlation
with The Time Period of IUD in Place and The Presence of The
Symptoms of Genital Tract Infection

Oleh:

Deasy Nataliani
04054821820141

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Bagian Obstetrik dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Periode 02 September 2019 s.d 11 November
2019.

Palembang, September 2019

dr. Heriyadi Manan, Sp.OG(K)

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, Kami panjatkan syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan telaah kritis jurnal ini dengan baik.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Heriyadi Manan, SpOG(K).
selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penyusunan telaah
kritis jurnal ini, serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya telaah
kritis jurnal ini
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan
telaah kritis jurnal ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan
demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga telaah kritis jurnal ini dapat
memberi manfaat bagi yang membacanya.

Palembang, September 2019

Penulis

iii
 PENELITIAN ASLI
DETEKSI BV BERBASIS PCR DAN KULTUR TERKAIT PROFIL
MIKROBIOLOGI PADA AKDR YANG DILEPAS DAN HUBUNGANNYA
DENGAN LAMA PERIODE PENGGUNAAN AKDR DAN ADANYA
GEJALA INFEKSI SALURAN GENITAL

András Ádám, Zoltán Pál*, Gabriella Terhes, Márta Szűcs, Israel David Gabay and Edit Urbán

Department of Obstetrics and Gynecology, Albert Szent‑Gyorgyi Clinical Center, Faculty of Medicine,
University of Szeged, Semmelweis St. 1, Szeged 6725, Hungary

Abstrak
Latar Belakang:
Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dalam jangka panjang dapat
menyebabkan pembentukan biofilm di permukaan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mendeteksi bakteri atau jamur secara kultur dan PCR dari biofilm yang terbentuk pada permukaan
AKDR yang dilepas dengan periode waktu yang berbeda-beda.
Metode:
Selama periode 2 tahun, 100 pengguna AKDR terlibat dalam penelitian ini. Pada
sebagian besar kasus, AKDR dilepas karena adanya keluhan pada pasien. Selain kultur aerob dan
anaerob, PCR untuk spesies spesifik juga dilakukan untuk mendeteksi Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhaeae, dan bakteri “pensinyalan”dari bacterial vaginosis (BV) di biofilm
disingkirkan secara vortex.
Hasil:
Enam puluh delapan persen dari AKDR digunakan selama lebih dari 5 tahun, 32%
dilepas setelah 10 tahun penggunaan. Dari 28% AKDR, sebanyak ≥ 3 spesies anaerob berbeda
ditemukan pada penderita BV melalui metode kultur dengan atau tanpa bakteri aerob lain.
Streptococcus agalactine (14%) dan Actinomyces spp. (18%) juga sering terisolasi. Deteksi PCR
untuk Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobilincus spp. dan Ureaplasma urealyticum
secara berurutan adalah 62%, 32%, 23%, dan 16%. Tujuh puluh enam persen AKDR terdeteksi
positif setidaknya satu bakteri pensinyal BV. C. trachomatis terdeteksi dengan PCR hanya pada
satu AKDR bersamaan dengan terdeteksinya bakteri aerob dan anaerob lain, sedangkan
keberadaan N. gonorrhaeae tidak ada yang terkonfirmasi pada biofilm dari setiap AKDR yang
dilepas.
Kesimpulan:
Bakteri terkait infeksi menular seksual (IMS) – kecuali pada satu pasien – tidak terdeteksi
pada AKDR yang dilepas disebabkan karena beberapa hal diantaranya gejala klinis dari infeksi.
Keberadaan bakteri anaerob pensinyal BV terdeteksi lebih banyak dengan menggunakan metode
PCR dibandingkan metode kultur pada biofilm dari AKDR (76:28 sampel). Bakteri aerob dan
anaerob berbeda yang berkolonisasi dengan jumlah yang sama di AKDR, terlepas dari lama
periode penggunaannya, yang mungkin relevan adalah, bahwa AKDR dilepas karena kehamilan
yang direncanakan atau karena takut akan terjadinya infeksi saluran genitalia atas yang disebabkan
oleh bakteri anaerob termasu Actinomyces spp.
Kata kunci:
AKDR, deteksi bakteri berbasis PCR dan kultur, biofilm, infeksi saluran genitalia atas, PID

1
Pendahuluan
Saat ini AKDR diterima sebagai metode kontrasepsi jangka panjang
dengan efektivitas tinggi. Lama periode penggunaan AKDR adalah 4-5 tahun
tergantung dari ketetapan setiap pabrik pembuat. Penggunaan alat kontrasepsi ini
seringkali dibatasi oleh adanya perhatian terhadap infeksi saluran genitalia atas
dan komplikasi kesehatan reproduksi di masa yang akan datang.1 Penyakit radang
panggul (PID) merupakan infeksi ginekologi tersering dengan morbiditas yang
tinggi sebagai akibat dari proses inflamasi dan kerusakan saluran reproduksi. Hal
ini dapat menyebabkan adanya gejala sisa yang berat, seperti infertilitas tuba,
kehamilan ektopik, dan nyeri panggul kronis. Banyak studi yang telah dilakukan
untuk menentukan secara adekuat etiologi mikrobiologi dari infeksi saluran
genitalia atas terkait AKDR.1-3 Peran patogen klasik IMS seperti Chlamydia
trachomatis dan Neisseria gonorrheae pada PID tampaknya tidak terlalu tinggi
pada wanita-wanita yang menggunakan AKDR.4 Namun, ketika mikroba
penyebab IMS tidak terdeteksi sebelum pemasangan AKDR, beberapa peneliti
menekankan kemungkinan peran dari bakteri aerob dan anaerob pada umumnya
dikaitkan dengan BV sebagai agen penyebab inflamasi pada saluran genitalia
atas.5,6 BV dapat dideskripsikan sebagai perubahan kompleks flora normal vagina
dengan penurunan lactobasil penghasil hidrogen peroksida yang digantikan
dengan berbagai bakteri aeroba dan anaerob termasuk beberapa bakteri penyebab
BV seperti Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobilincus spp.,
Mycoplasma spp., dan Ureaplasma urealyticum.7 AKDR, seperti halnya implan
lain, merupakan suatu benda asing yang dapat menyebabkan terbentuknya biofilm
yang mungkin dapat menjadi ancaman terjadinya infeksi saluran genitalia atas.8,9
Pelepasan AKDR, karena adanya gejala infeksi, mungkin lebih baik.5 Penelitian
terdahulu juga telah melaporkan tentang konsekuensi-konsekuensi mengenai
hubungan penggunaan AKDR dengan kejadian BV: beberapa studi menemukan
adanya korelasi positif, namun studi lain belum mengkonfirmasi peningkatan
risiko kejadian BV pada pengguna AKDR.6-10 Hubungan yang paling mungkin
antara perkembangan kejadian BV dan penggunaan AKDR mungkin dapat

2
dijelaskan dengan peningkatan jumlah dan durasi menstruasi akibat adanya alat
tersebut di dalam rahim.6
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeteksi bakteri aerob/anaerob
dan jamur yang ada di biofilm yang terbentuk di permukaan AKDR yang telah
dilepas dari uterus, dengan menggunakan metode PCR dan kultur klasik, dan
untuk membandingkan data-data bakteri yang ditemukan ini dengan lama durasi
penggunaan AKDR dan dengan gejala klinis yang dialami subjek saat akan
dilakukan pelepasan AKDR.

Metode
Seratus wanita yang menggunakan AKDR dengan durasi penggunaan
yang berbeda-beda, terlibat dalam penelitian komparatif ini. Pasien-pasien ini
datang ke Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Universitas
Szeged, Hungary pada periode Januari 2014 sampai Desember 2015. Selain
merekam tentang gejala dan riwayat penyakit, semua pasien juga dilakukan
pemeriksaan fisik dan USG pinggul sebelum memutuskan untuk dilakukan
pelepasan AKDR. Setiap pasien dikelompokkan menjadi 3 kelompok
berdasarkan lama penggunaan AKDR yaitu < 5 tahun, 5-10 tahun, dan > 10
tahun. Adapun beberapa pasien dengan lama penggunaan AKDR lebih dari 10
tahun, kami coba kelompokkan menajadi satu kelompok yang sebanding.
Setelah insersi spekulum secara gentle, AKDR kemudian dilepaskan dengan
hati-hati untuk mencegah kontaminasi dengan mikroflora vagina dan segera
setelahnya langsung dikirim ke Institusi Mikrobiologi Klinik.

Metode Kultur Konvensional

Semua kultur dimulai setelah satu jam pengambilan sampel. Masing-
masing AKDR yang telah dilepas diletakkan di dalam wadah berisi 10 ml
kaldu BHI (brain heart infusion broth pH 7,2) dan dicampur dengan pengaduk
vortex selama 30 detik. Setelah suspensi homogen, setengah dari suspensi ini
diletakkan dalam suhu -80oC untuk diinvestigasi lebih lanjut dengan PCR.
Sisa suspensi lainnya, 100 ul diletakkan dalam media agar selektif yaitu agar

3
Levine-EMB, agar Sabouraud-Chloramphenicol, dan agar non selektif yaitu
agar Columbia +5% darah domba, dan agar Chocolate-PolyvitapleX untuk
mengisolasi bakteri anaerob secara ketat. Untuk isolasi organisme anaerob,
media diinkubasi didalam ruangan anaerob dengan atmosfer 90% N 2, 5% H2,
dan 5% CO2 selama 5 hari pada suhu 37oC. Uji Mycoplasma IST 2 diterapkan
untuk mendeteksi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma spp setelah 48 jam
inkubasi menggunakan 200 ul inokulum. Agar selektif Theyer-Martin digunakan
untuk mengisolasi N.gonorrhoeae dan lempeng media diinkubasi selama 72 jam
di suhu 37oC dalam atmosfer 10% CO2. Bakteri dan jamur yang terisolasi
diidentifikasi dengan ATB/VITEK dan /atau spektrometer massa Microflex LT
MALDI-TOF.
Masukan Tabel 1
Metode Diagnostik Molekular
Sampai isolasi DNA, sampel terultrasonikasi disimpan pada suhu -
80oC. DNA dimurnikan dengan menggunakan protokol jaringan QIAamp
DNA mini kit sesuai petunjuk yang telah ada. DNA yang telah diekstrak
selanjutnya di PCR real-time B-globin manusia menggunakan primer PC04
dan GH20 untuk memonitor keberadaan inhibitor-inhibitor PCR.11 Uji PCR
untuk spesies spesifik dilakukan menggunakan Veriti 96 Well Thermal
Cycler, yaitu untuk mendeteksi N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U.
Urealyticum, G. Vaginalis, A. vaginae, dan Mobilincus spp. Sisa-sisa dari
primer akan dideskripsikan kemudian.11-16 Gen target dan kondisi PCR
disesuaikan dengan referensi jurnal mikrobiologi klinik. Kami juga
menggunakan referensi dari American Type Culture Collection sebagai
kontrol positif untuk uji PCR ini.

Evaluasi Statistik
Masukan Tabel 2
Karakteristik Klinis Pasien
Rata-rata usia pasien yang terlibat dalam penelitian ini adalah 49,9
tahun, dengan rentang 24-73 tahun. Tidak ada pasien yang sedang dalam

4
pengobatan antibiotik saat pelepasan AKDR. Karena kepatuhan yang buruk
dari pasien untuk berkunjung ke pelayanan kesehatan di Hungary, kami
dapatkan adanya AKDR yang sudah sangat lama terpasang (sembilan pasien
dengan AKDR yang terpasang selama ≥ 20 tahun). Rata-rata durasi
penggunaan AKDR adalah 8,2 tahun, dengan rentang 0,5-40 tahun. Pasien
kemudian dikelompokkan menjadi 3 kelompok berdasarkan durasi
penggunaan AKDR ini yaitu < 5 tahun (32 pasien), 5-<10 tahun (36 pasien),
dan ≥ 10 tahun (32 pasien). Rata-rata usia pasien dalam ketiga grup ini pada
saat pelepasan AKDR ditampilkan dalam Tabel 2 bersamaan dengan gejala-
gejala klinisnya. Berdasarkan data klinis pada saat pelepasan AKDR,
sebanyak 43% pasien (dengan distribusi di ketiga kelompok berturut-turut
43,75%, 47,2%, dan 37,5%) tidak memiliki gejala-gejala infeksi, namun
terjadi perdarahan yang ireguler (24 pasien), dan leiomyoma uterus (7 pasien)
menjadi alasan ingin dilepasnya AKDR. Dalam ketiga kelompok ini, hanya
sedikit pasien yang mengunjungi ginekologis untuk melepaskan AKDR
dengan alasan karena memang sudah waktunya untuk dilepas. Terdapat 6
pasien tanpa adanya gejala infeksi, namun ingin hamil dan AKDR dilepas
dengan alasan tersebut, dan ada 2 pasien yang mengalami hamil meskipun
masing terpasang AKDR. Kondisi postmenopause menjadi alasan pelepasan
AKDR pada 12 pasien. Pada kasus ini, pemasangan AKDR dilakukan terlalu
dekat dengan usia menopause sehingga pasien masuk ke periode
perimenopause dengan AKDR yang masih intak. Terdapat 57% pasien
dengan gejala-gejala infeksi saluran genitalia atas dengan atau tanpa demam,
perdarahan ireguler, seperti inflamasi serviks atau vagina akut (n=30) atau
nyeri perut bawah hebat (n=29) pada saat pelepasan AKDR. Kondisi serviks
dann uterus postmenopause dapat diamati pada 2 pasien.

Masukan Tabel 3
Hasil Kultur dari AKDR yang dilepas
Tabel 3 menunjukkan hasil kultur dari AKDR berdasarkan ketiga
kelompok dengan periode penggunaan AKDR yang berbeda. Sebanyak 62%

5
AKDR menunjukkan hasil kultur yang positif. Dari semua sampel yang
positif kultur ini, sebanyak 30 sampel hanya positif bakteri aerob dengan satu
atau dua spesies yang berbeda. Bakteri aerob paling sering adalah
Staphylococcus aureus (10 isolat), Enterococcus faecalis (9 isolat),
Streptococcus spp tidak termasuk Streptococcus agalactiae (8 isolat), dan
Escherichia coli (6 isolat). Prevalensi dari beberapa spesies aerob ini
ditampilkan pada Tabel 3. Kolonisasi S. agalactiae dari 14 AKDR diamati,
dengan Unit Pembentuk Koloni (CFU) yang tinggi, terlepas dari berapa lama
AKDR ini digunakan. Bakteri ini terisolasi sendiri, atau berbarengan dengan
bakteri aerob dan anaerob lainnya.
Pada 28 kasus AKDR, kompleks flora anaerob terisolasi dengan
distribusi yang hampir sama rata di ketiga kelompok (≥ 3 strain bakteri
anaerob) dengan atau tanpa spesies aerob. Di ketiga kelompok AKDR,
ditemukan kultur positif untuk ≥3 bakteri anaerob, dengan karakteristik BV
dan hampir dengan persentase yang sama yaitu berturut-turut 25%, 30,5%,
dan 28,1%. Isolat anaerob tersering adalah kokus anaerob gram positif
(GPAC) (24 isolat), Actinomyces spp. (18 isolat), Prevotella spp. (12 isolat),
Bacteria spp. (10 isolat) dan Clostridium spp. (7 isolat). Namun, bakteri yang
biasanya ada pada BV seperti G. vaginalis dan Mobilincus spp., terisolasi
hanya pada sedikit sampel, yaitu sebanyak 1, 2, dan 4 pada masing-masing
kelompok secara berurutan. Dengan menggunakan identifikasi berbasis
MALDI-TOF MS, diantara 18 isolat Actinomyces, 16 teridentifikasi sebagai
spesies A. naeslundii (5), A. mayeri (4), A. odontolycus (3), A. viscosus (2),
dan A. israelii (2). Pada kasus 2 AKDR yang dilepas yaitu setelah pemakaian
4 dan 7 tahun, hanya A. odontolycus atau A. naeslundii yang terisolasi pada
kultur murni setelah 5 hari inkubasi anaerob. Ureaplasma urealyticum
terdeteksi di 6 sampel dan M. hominis dan N. gonorrhoeae tidak terdeteksi di
sampel biofilm AKDR manapun dengan metode kultur. Candida albicans
terisolasi hanya dari 2 AKDR dengan CFUs tinggi, satu AKDR terpasang
selama 3 tahun dan yang lain terpasang selama 6,5 tahun.

6
 Masukan Tabel 4
Hasil Pendeteksian Bakteri dengan PCR
Dari sampel AKDR ter-ultrasonikasi
Spesifisitas dari pasangan primer PCR spesies spesifik yang digunakan
selama penelitian ini terkonfirmasi dengan strain rujukan ATCC untuk 6
bakteri penyebab IMS (N. gonorrhoea, C. trachomatis) atau patogen tersering
yang ditemukan pada BV (G. vaginalis, A. vagnae, Mobilincus spp. dan U.
Urealyticum) (Tabel 1). Kami tidak menemukan reaksi PCR positif lainnya
untuk N. gonorrhoeae dan hanya satu hasil C. trachomatis positif yang
ditemukan pada AKDR pada penelitian ini, yaitu pada AKDR yang dilepas
setelah pemakaian selama 17 tahun dari pasien yang memiliki riwayat nyeri
perut bawah hebat. Biofilm dari AKDR yang sama juga terdeteksi positif A.
vaginae, G. vaginalis, dan U. Urealyticum dengan PCR dan untuk A. israelii,
GPACs, P. oralis, dan E. Coli terdeteksi dengan metode kultur. Dengan
metode PCR, 76% sampel AKDR ditemukan positif setidaknya satu dari
empat bakteri tersering ditemukan di BV dengan beberapa memiliki
persentase yang meningkat tergantung dari lama durasi pemakaian AKDR
(65,6%, 80,6%, dan 81,3% secara berturut-turut) (Tabel 4). G. vaginalis
terdeteksi di 62% sampel AKDR yang diperiksa, A. vaginae terdeteksi di 32%
spesimen, gen spesifik Mobilincus terdeteksi di 23% dan PCR U. Urealyticum
positif pada 16% sampel (Tabel 4). Tidak ada perbedaan signifikan pada hasil
positif dari setiap bakteri “pensinyal” BV walaupun tidak untuk A. vaginae
(p-0,328) atau Mobilincus spp. (p-0,192) berdasarkan lama pemakaian
AKDR. Walaupun jumlah hasil PCR yang positif untuk patogen-patogen ini
meningkat pada kelompok pemakaian AKDR yang lebih lama, tidak
ditemukan perbedaan signifikan karena terbatasnya jumlah pasien. Kombinasi
dari bakteri “pensinyal” BV yang berbeda juga dievaluasi. Positivitas ganda
yang paling sering ditemukan adalah deteksi PCR untuk G. vaginalis dan A.
vaginae.

7
Diskusi
AKDR merupakan pilihan kontrasepsi wanita yang populer walaupun
kemungkinan risiko kejadian PID berhubungan dengan penggunaan AKDR
telah sejak lama menjadi perhatian dunia. Hubungan antara perkembangan
infeksi saluran genitalia atas segera setelah pemasangan AKDR, atau karena
pemanjangan durasi penggunaan AKDR telah diteliti secara ekstensif selama
beberapa dekade yang lalu, namun hasil yang diperoleh masih menjadi
kontroversial.17 Walaupun angka kejadian yang tinggi dari PID segera setelah
pemasangan AKDR telah ditemukan pada penelitian sebelumnya, beberapa
data terbaru dapat digunakan untuk analisis hubungan tersebut lebih lanjut. 2,18
Organisme yang ditransmisi secara seksual, terutama N.gonorrheae dan C.
trachomatis terimplikasi pada banyak kasus PID; walaupun mikroorganisme-
mikroorganisme yang menekan flora normal vagina (seperti spesies anaerob
yang mendominasi vagina pada BV, G. vaginalis, S. aureus, basil gram
negatif, Enterococcus sp. atau S. agalactiae) juga telah berhubungan dengan
PID.19 Selain itu, M. hominis, U. Urealyticum, M. genitalium, dan pada
beberapa kasus yang jarang, bakteri dari daerah oral (Haemophilus influenza
atau Streptococcus pyogenes) juga telah dilaporkan berhubungan dengan
beberapa kasus PID.20-22 Bagaimana frekuensi penggunaan AKDR dan bakteri
yang ada pada biofilm yang terbentuk, dapat mempengaruhi perkembangan
infeksi saluran genitalia atas, masih menjadi pertanyaan.
Pada studi ini, kami menggunakan perpanjangan waktu inkubasi (5
hari) untuk isolasi bakteri aerob dan anaerob atau jamur juga untuk deteksi
PCR terhadap bakteri-bakteri tertentu yang diketahui sebagai penyebab infeksi
saluran genitalia atas wanita seperti N. gonorrheae dan C. trachomatis. Kami
juga mendeteksi dengan PCR beberapa bakteri pensinyal BV yang sulit untuk
dikultur, seperti G. vaginalis, A. vaginae, Mobilincus spp. dan U.
Urealyticum. Karena buruknya kepatuhan pasien, ditemukan beberapa AKDR
yang dilepas setelah penggunaan yang sangat lama dengan atau tanpa gejala
infeksi. Hanya 32% pasien yang AKDR nya digunakan kurang dari 5 tahun,
sedangkan rekomendasi pabrik pembuat AKDR untuk diganti setelah 4-5

8
tahun pemakaian tergantung tipenya. Tingginya angka AKDR yang terlalu
lama digunakan ini (32% digunakan selama lebih dari 10 tahun hingga 40
tahun) mungkin dapat dijelaskan oleh fakta bahwa sebagian besar pasien yang
diperiksa menyangkal keluhan-keluhan minor terkait genitalianya. Tidak ada
perbedaan yang ditemukan pada positivitas kultur dari AKDR yang dilepas
antara lama periode pemakaian yang berbeda. Di ketiga kategori AKDR pada
penelitian ini, sebanyak 65,6%, 55,6%, dan 65,6% secara berturut-turut,
terdeteksi positif secara kultur untuk bakteri aerob dan/atau anaerob (p=0,609)
(Tabel 3). Hasil negatif untuk N. gonorrhoeae menggunakan metode kultur
dan PCR, seperti satu sampel positif untuk C. trachomatis yang ditemukan
dengan PCR, mendukung pendapat lain bahwa pada populasi pengguna
AKDR dengan risiko rendah, walaupun dengan waktu penggunaan yang lama,
tidak akan meningkatkan kemungkinan PID yang disebabkan oleh patogen-
patogen IMS.5,6 Walaupun demikian, tampak bahwa pembentukan biofilm dan
keberadaan bakteri-bakteri dengan karakteristik bakteri BV pada biofilm dapat
terjadi dalam frekuensi yang sama pada AKDR dengan durasi penggunaan
yang berbeda. Dua contoh dari penelitian ini (satu dari kelompok < 5 tahun,
lainnya dari kelompok > 10 tahun) memperlihatkan kompleksitas
mikrobiologikal flora. Sebuah AKDR dari wanita usia 34 tahun, yang
dipasang hanya 1,5 tahun lebih singkat terdeteksi positif beberapa bakteri
dengan metode yang berbeda (positif kultur untuk A. naeslundii, Mobilincus
sp., Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella buccalis, Prevotella oralis,
Prevotella loescheii, dan positif PCR untuk G. vaginalis dan A. vaginae).
Biofilm yang dilepaskan dari AKDR wanita 42 tahun, yang terpasang selama
20 tahun, ditemukan positif kultur untuk A. naeslundii, Anaerococcus prevotii,
Bacteroides fragilis Prevotella bivia, Bifidobacterium sp., Gemella morbillorum,
S. agalactiae, dan positif PCR untuk G. vaginalis dan A. vaginae.
Isolat tersering yaitu S. agalactiae dari biofilm dari 3 kelompok AKDR
menunjukkan bahwa S. agalactiae menjadi koloni tersering di vagina bagi
pengguna AKDR, dan skrining untuk keberadaan bakteri ini di akhir kehamilan
merupakan hal yag penting terutama pada wanita yang menggunakan AKDR

9
sebagai pengatur jarak kelahiran.23 Pada penelitian ini, hanya 2 AKDR yang
digunakan selama 3 tahun dan 6,5 tahun terdeteksi positif secara kultur untuk C.
albicans. Pada studi terdahulu ditemukan 46,4% spesies Candida dari 56 AKDR.
Spesies Candida non-albican lebih sering ditemukan diantara isolat lain dan
pembentukan biofilm dapat divisualisasi dengan scanning mikroskop elektron.
Tingginya angka isolat Actinomyces yang ditemukan selama penelitian ini
sesuai dengan beberapa temuan terdahulu yang menunjukkan temuan tersering 5
spesies Actinomyces yang berhubungan dengan infeksi saluran genitalia atas pada
wanita dengan AKDR yang dipasang dalam rentang durasi berbeda.23,25-27 Para
klinisi menyadari kemungkinan ini pada kasus wanita yang menggunakan AKDR
dengan gejala-gejala klinis tertentu.
Angka positif PCR yang sangat tinggi dari hasil observasi 3 kelompok
AKDR lebih mendeteksi bakteri-bakteri tersering di BV, dibandingkan dengan
hasil dari kultur. Walaupun dengan prosedur kultur anaerob yang dilakukan
dengan sangat hati-hati dan perpanjangan waktu inkubasi sampai 5 hari di
lingkungan anaerob, konfirmasi keberadaan bakteri terkait BV dengan metode
kultur dari biofilm pada AKDR lebih rendah tingkat keberhasilannya
dibandingkan mendeteksi bakteri “pensinyal” BV dengan metode PCR untuk G.
vaginalus, A. vaginae, dan Mobilincus spp. Dengan demikian tampak bahwa PCR
juga dapat mendeteksi bakteri yang non-viable. Pendeteksian bakteri atau jamur
dari biofilm AKDR baik dengan metode PCR ataupun kultur dapat membantu
pemilihan terapi dengan lebih mudah.

Kesimpulan
Penelitian ini mengkonfirmasi hipotesis bahwa AKDR, tidak tergantung
dari jenis atau durasi pemakaiannya, bisa meningkatkan kemungkinan penyebaran
kejadian infeksi genitalia. Menatalaksana kasus-kasus seperti ini menjadi
tantangan terapeutik karena bercampurnya berbagai macam jenis bakteri dengan
flora normal di biofilm pada permukaan AKDR.

10
 PICO VIA
a) Population
Seratus wanita yang menggunakan AKDR dengan durasi penggunaan
yang berbeda-beda, yang datang ke Departemen Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Universitas Szeged, Hungary pada periode Januari 2014
sampai Desember 2015 menjadi populasi pada penelitian ini. Setiap
sampel dikelompokkan menjadi 3 kelompok berdasarkan lama
penggunaan AKDR yaitu < 5 tahun, 5-10 tahun, > 10 tahun.

b) Intervention
Tidak dilakukan intervensi apapun terhadap sampel pada penelitian ini.
AKDR yang telah dilepas langsung dikirim ke Institusi Mikrobiologi Klinik
kemudian dilakukan pemeriksaan kultur konvensional dan identifikasi dengan
metode PCR.

c) Comparison
Penelitian ini tidak menggunakan pembanding karena setiap sampel
diberikan perlakuan yang sama dan tidak ada intervensi khusus yang diberikan
terhadap kelompok sampel tertentu.

d) Outcome
Dari 100 wanita yang menjadi sampel penelitian ini, sebanyak 62%
AKDR menunjukkan hasil kultur yang positif. Dari semua sampel yang
positif kultur ini, sebanyak 30 sampel hanya positif bakteri aerob dengan
satu atau dua spesies yang berbeda. Bakteri aerob paling sering adalah
Staphylococcus aureus (10 isolat), Enterococcus faecalis (9 isolat),
Streptococcus spp tidak termasuk Streptococcus agalactiae (8 isolat), dan
Escherichia coli (6 isolat). Di ketiga kelompok AKDR, ditemukan juga
kultur positif untuk ≥3 bakteri anaerob, dengan karakteristik BV dan
yang tersering adalah kokus anaerob gram positif (GPAC) (24 isolat),
Actinomyces spp. (18 isolat), Prevotella spp. (12 isolat), Bacteria spp. (10

11
 isolat) dan Clostridium spp. (7 isolat). Ureaplasma urealyticum terdeteksi
di 6 sampel dan M. hominis dan N. gonorrhoeae tidak terdeteksi di
sampel biofilm AKDR manapun dengan metode kultur. Candida albicans
terisolasi hanya dari 2 AKDR dengan CFUs tinggi, satu AKDR terpasang
selama 3 tahun dan yang lain terpasang selama 6,5 tahun.
Dengan metode PCR, patogen tersering yang positif adalah G.
vaginalis terdeteksi di 62% sampel AKDR yang diperiksa, A. vaginae
terdeteksi di 32% spesimen, gen spesifik Mobilincus terdeteksi di 23%
dan PCR U. urealyticum positif pada 16% sampel. Tidak ditemukan
reaksi PCR positif untuk N. gonorrhoeae dan hanya satu hasil C.
trachomatis positif yang ditemukan pada penelitian ini, yaitu pada AKDR
yang dilepas setelah pemakaian selama 17 tahun dari pasien yang
memiliki riwayat nyeri perut bawah hebat. Tidak ada perbedaan
signifikan dari setiap bakteri “pensinyal” BV yang ditemukan
berdasarkan lama pemakaian AKDR.

e) Validity
1. Apakah fokus penelitian sesuai dengan tujuan penelitian?
Fokus penelitian sudah sesuai dengan tujuan penelitian. Untuk
mendeteksi bakteri atau jamur dari biofilm yang terbentuk pada
permukaan AKDR yang dilepas dengan periode waktu yang berbeda-beda,
penelitian ini berfokus pada pendeteksian dengan metode kultur
konvensional dan PCR. Fokus utama pada penelitian ini adalah
pendeteksian bakteri terkait BV yang kemudian disesuaikan dengan gejala
klinis setiap pengguna AKDR. Selain itu, penelitian ini juga menganalisis
efektivitas antara PCR dan kultur dalam mengidentifikasi bakteri terkait
BV pada biofilm AKDR.

2. Apakah sampel penelitian diambil dengan cara yang tepat?

Ya, sampel penelitian diambil secara tepat. Pengambilan sampel
pada penelitian ini menggunakan metode kuota sampling. Jumlah unit

12
populasi yaitu 100 wanita yang menggunakan AKDR dengan lama durasi
pemakaian yang berbeda-beda yang kemudian dikelompokkan menjadi 3
kelompok berdasarkan durasi pemakaian tersebut yaitu < 5 tahun, 5-10
tahun, dan > 10 tahun. Pengumpulan data dilakukan langsung pada unit
sampling, yaitu dengan mengambil sampel biofilm dari setiap AKDR yang
dilepas kemudian diamati berbagai bakteri yang ditemukan.

3. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan

penelitian?
Data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian yakni data
bakteri atau jamur yang terdeteksi pada biofilm yang terbentuk pada
AKDR dengan metode kultur dan PCR.

4. Apakah penelitian memiliki jumlah subjek yang cukup untuk

meminimalisasi kebetulan?
Ya, penelitian ini memiliki ukuran sampel yang besar. Dengan
sampel 100 wanita pengguna AKDR dengan lama durasi pemakaian
bervariasi yang diamati mulai periode Januari 2014 sampai Desember
2015, berbagai kebetulan dapat diminimalisasi.

5. Apakah analisis data dilakukan dengan cukup baik?

Selain mendeteksi bakteri terkait BV dari spesimen biofilm AKDR,
penelitian ini juga menganalisis perbandingan antara bakteri-bakteri yang
ditemukan dengan lama durasi penggunaan AKDR dan gejala-gejala
infeksi saluran genitalia pada seluruh unit sampel. Namun tidak dijelaskan
bagaimana metode analisis komparatif yang dilakukan. Hasil yang didapat
berupa:
a. Tidak terdapat perbedaan signifikan untuk bakteri yang ditemukan
pada hasil PCR yang positif bakteri terkait BV (walaupun bukan A.
vaginae (p=0,328) atau Mobilincus spp. (p=0,192)) pada ketiga
kelompok pengguna AKDR < 5 tahun, 5-10 tahun, dan > 10 tahun.

13
 b. Tidak terdapat perbedaan karakteristik positivitas kultur biofilm
AKDR dari 3 kelompok tersebut. Hasil positif secara berturut-turut
pada ketiga kelompok yaitu 65,6%, 55,6%, dan 65,6% untuk bakteri
aerob dan anaerob (p=0,609).

f) Importance
Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini perlu dilakukan untuk mengetahui bakteri tersering
pada biofilm yang terbentuk dipermukaan AKDR, hubungannya dengan lama
penggunaan, dan dengan kejadian infeksi genitalia. Dengan demikian,
pemilihan terapi untuk infeksi genitalia terkait penggunaan AKDR dapat
dilakukan dengan lebih tepat sesuai dengan bakteri tersering. Selain itu,
penelitian ini juga penting dilakukan karena membandingkan efektivitas
antara metdoe PCR dan kultur dalam mendeteksi bakteri pada biofilm yang
terbentuk dipermukaan AKDR sehingga dapat membantu menegakkan
diagnosis etiologi dari pasien-pasien yang mengalami gejala infeksi genitalia
terkait penggunaan AKDR dengan lebih mudah dan tepat.

g) Applicability
Apakah penelitian ini dapat diaplikasikan?
Ya, hasil penelitian ini dapat diaplikasikan dalam penatalaksanaan infeksi
genitalia terkait penggunaan AKDR. Data bakteri-bakteri yang ditemukan
pada penelitian ini dapat dijadikan sebagai salah satu rujukan epidemiologi
bakteri tersering yang ditemukan pada BV ataupun infeksi genitalia lainnya
terkait penggunaan AKDR. Jurnal ini juga dapat dijadikan sebagai salah satu
referensi dalam memilih antara metode PCR atau kultur yang lebih efektif
untuk menegakkan diagnosis etiologi dari pasien-pasien yang mengalami
gejala infeksi genitalia terkait penggunaan AKDR

14
Kesimpulan
Jurnal ini penting dan valid sehingga dapat diaplikasikan untuk
menegakkan diagnosis etiologi dari infeksi genital terkait penggunaan AKDR dan
dalam mempertimbangkan pemilihan terapi infeksi tersebut sesuai etiologi. Selain
itu, jurnal ini juga dapat dijadikan salah satu referensi untuk penelitian-penelitian
selanjutnya.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet.

2000;356(9234):1013–9.
2. Hubacher D. Intrauterine devices & infection: review of the literature. Indian J Med Res.
2014;140:S53–7.
3. Taylor BD, Darville T, Haggerty CL. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory
disease? Sex Transm Dis. 2013;40:117–22.
4. Birgisson NE, Zhao Q, Secura GM, Madden T, Peipert JF. Positive testing for Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis and the risk of pelvic inflammatory disease in IUD
users. J Woman’s Health. 2015;24:354–9.
5. Demirezen S, Kucuk A, Beksac MS. The association between copper containing IUCD and
bacterial vaginosis. Cent Eur J Public Health. 2006;14:138–40.
6. Madden T, Grentzer JM, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Risk of bacterial vaginosis in
users of the intrauterine device: a longitudinal study. Sex Transm Dis. 2012;39:217–22.
7. Onderdonk AB, Delaney ML, Fichorova RN. The human microbiome during bacterial
vagionsis. Clin Microbiol Rev. 2016;29:223–38.
8. Pal Z, Urban E, Dosa E, Pal A, Nagy E. Biofilm formation on intrauterine devices in relation
to duration of use. J Med Microbiol. 2005;54:1199–203.
9. Marrie TJ, Costerton JW. A screening and transmission electron microscopic study of the
surface of intrauterine contraceptive device. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:384–94.
10. Pham AT, Kives S, Merovitz L, Nitsch R, Tessler K, Yudin MH. Screening for bacterial
vaginosis at the time of intrauterine contraceptive device insertion: is there a role? J Obstet
Gynaecol Can. 2012;34:179–85.
11. De Backer E, Verhelst R, Verstraelen H, Alqumber MA, Burton JP, Tagg JR, et al.
Quantitative determination by real-time PCR of four vaginal Lactobacillus species,
Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae indicates an inverse relationship between L.
gasseri and L. iners. BMC Microbiol. 2007;7:115. https ://doi.org/10.1186/1471-2180-7-115.
12. Whiley DM, Buda PJ, Bayliss J, Cover L, Bates J, Sloors TP. A new confirmatory Neisseria
gonorrhoeae real-time PCR assay targeting the porA pseudogene. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2004;23:705–10.
13. Xia QF, Xu SX, Wang DS, Wen YA, Qin X, Qian SY, et al. Development of a novel
quantitative real-time assay using duplex scorpion primer for detection of Chlamydia
trachomatis. Exp Mol Pathol. 2007;83:119–24.
14. Stellrecht KA, Woron AM, Mishrik NG, Venezia RA. Comparison of multiplex PCR assay
with culture for detection of genital mycoplasmas. J Clin Microbiol. 2004;42:1528–33.

16
15. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakles BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for
detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol.
2007;45:3270–6.
16. Schwebke JR, Lawing LF. Prevalence of Mobiluncus spp. among women with and without
bacterial vaginosis as detected by polymerase chain reaction. Sex Transm Dis. 2001;28:195–9.
17. Hubacher D, Grimes DA, Gemzell-Danielsson K. Pitfalls of research linking the intrauterine
device to pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2013;121:1091–8.
18. Viberga I, Odlind V, Lazdane G, Kroica J, Berglund L, Olofsson S. Microbiology profile in
women with pelvic inflammatory disease in relation to IUD use. Infect Dis Obstet Gynecol.
2005;13:183–90.
19. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, Soper DE, Stamm CA, Sweet RL, et al. A cluster analysis of
bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol.
2005;162:585–90.
20. Haggerty CL, Totten PA, Astete SG, Ness RB. Mycoplasma genitalium among women with
non-gonococcal, non-chlamydial pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol.
2006;2006:30184. https ://doi. org/10.1155/IDOG/2006/30184 .
21. Gaydos C, Maldeis NE, Hardick A, Hardick J, Quinn TC. Mycoplasma genitalium as a
contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted
disease clinics. Sex Transm Dis. 2009;36:598–606.
22. Pavonen J, Lehtinen M, Teisala K, Heinonen PK, Punnonen R, Aine R, et al. Haemophylus
influenzae causes purulent salpingitist. Am J Obstet Gynecol. 1985;151:338–9.
23. Lewis R. A review of bacteriological culture of removed intrauterine contraceptive devices.
Br J Fam Plan. 1998;24:95–7.
24. Zahran KM, Agban MN, Ahmed SH, Hassen EA, Sabet MA. Patterns of candida biofilm on
intrauterine device. J Med Microbiol. 2015;64:375–81.
25. Nakahira ES, Maximiano LF, Lima FR, Ussami EY. Abdominal and pelvic actinomycosis due
to longstanding intrauterine device: a slow and devastating infection. Autopsy Case Rep.
2017;7:43–7. https ://doi. org/10.4322/acr.2017.001.
26. Sawtelle AL, Chappell NP, Miller CR. Actinomyces-related tubo-ovarian abscess in a poorly
controlled type II diabetic with a copper intrauterine device. Mil Med. 2017;182:e1874–6.
https ://doi.org/10.7205/MILME D-D- 16-00228.
27. Elsayed S, George A, Zhang K. Intrauterine contraceptive device-associated pelvic
actinomycosis caused by Actinomyces urogenitalis. Anaerobe. 2006;12:67–70.

17