BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H binti S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ usia : 01 Juli 1965/ 53 tahun
Alamat : Banyuasin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tanggal MRS : 2 April 2019
Bangsal : Kelingi 1.1 kamar 1
No. Rekmed : 1116082

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal

17 April 2019 pukul 17.00 WIB)
Keluhan utama: Sesak yang semakin memberat sejak ± 1 minggu lalu
Riwayat perjalanan penyakit:
± 2 bulan lalu pasien mengeluh batuk terus menerus disertai dahak
kental warna putih. Pasien juga mengeluh sesak napas yang tidak
dipengaruhi aktivitas, posisi, ataupun cuaca. Sesak dimalam hari yang
membangunkan tidur tidak ada. Pasien juga mengalami demam terus
menerus yang tidak terlalu tinggi, badan lemas, keringat di malam hari,
dan penurunan nafsu makan. Tidak ada keluhan nyeri dada, mata bengkak,
dan badan bengkak. BAB dan BAK biasa.
± 1 bulan lalu pasien berobat ke dokter umum dan didiagnosis
dengan TB paru. Sampai saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB paru
fase intensif bulan pertama. Batuk, sesak, demam, dan badan lemas masih
dirasakan.
± 1 minggu lalu sesak dirasa semakin memberat terutama saat
pasien berbaring. Pasien merasa lebih nyaman jika tidur dalam posisi
 miring ke kanan. Pasien masih mengalami demam yang tidak terlalu
tinggi, serta batuk berdahak dengan jumlah dan kekentalan dahak tidak
bertambah dan warna dahak tidak berubah. Berat badan dirasakan
menurun selama sakit. Pasien lalu berobat ke RS Banyuasin, dirawat
selama 1 hari, disuspek dengan efusi pleura kanan dan DM tipe 2,
ditatalaksana dengan pemberian oksigen melalui nasal canul serta diberi
metformi 3x100mg dan glimepiride 1x2mg. Pasien lalu dirujuk ke RSMH
Palembang dan dirawat inap.

Riwayat penyakit dahulu:

 Keluhan yang sama sebelumnya disangkal
 Pasien menderita kencing manis sejak ± 1 tahun lalu yang tidak
terkontrol
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kemoterapi ataupun terapi radiasi disangkal

Riwayat Kebiasaan:
 Merokok disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga:

 Keluhan batuk disertai sesak dalam keluarga disangkal
 Riwayat anggota keluarga menjalani pengobatan selama 6 bulan
disangkal
 Riwayat anggota keluarga menjalani kemoterapi ataupun terapi radiasi
disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

(dilakukan pada tanggal 17 April 2019 pukul 17.30 WIB)
Keadaan umum
a. Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 130/70 mmHg
d. Heart rate : 86 kali/menit
e. Respiratory rate : 26 kali/menit
f. Temperature : 36,8oC
g. TB/BB : 160cm/44kg
h. Status gizi : Underweight
Keadaan spesifik
a. Kepala
 Rambut : Hitam, tidak rontok
 Mata : Konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis,
sklera dextra et sinistra tidak ikterik, mata tidak
cekung, edema periorbita tidak ada
 Hidung : Lapang, tidak ada sekret
 Mulut : Bibir pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada atrofi
papil lidah, tidak ada lidah kotor, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
 Telinga : Meatus acusticus externus lapang
b. Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP (5-2) cmH2O
c. Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Statis simetris
Kanan : Terpasang chest tube di ICS 5, dinamis tertinggal
Kiri : Tidak ada kelainan
Palpasi :
Kanan : Stem fremitus meningkat
Kiri : Stem fremitus normal
Perkusi :
Kanan : Redup mulai di ICS 4-7
Kiri : Sonor
Auskultasi :
Kanan : Vesikular menurun, ronkhi di apeks posterior,
wheezing tidak ada
Kiri : Vesikular normal, tidak ada ronkhi, tidak ada
 wheezing
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung tidak bergeser dan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak
ada gallop
d. Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
e. Genitalia dan anus : Tidak diperiksa
f. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada
edema, tidak ada deformitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal 2 April 2019
Hematologi dan Kimia Klinik Hasil Rujukan
Hemoglobin 8,8 g/dL 11,4-15,0 g/dL
Eritrosit 2,96 x 106/mm3 4-5,7 x 106/mm3
Leukosit 8,39 x 103/mm3 4,73-10,89 x 103/mm3
Hematokrit 26% 35-45%
Trombosit 324 x 103/ul 189-436 x 103/ul
Diff. Count 0/1/81/11/7 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
SGOT/SGPT 19/18 U/l 0-32/0-31 U/l
Protein total 7,3 g/dL 6,4-8,3 g/dL
Albumin 3,6 g/dL 3,5-5,0 g/dL
LDH 145 U/l 240-480 U/l
GDS 204 mg/dL < 200 mg/dL
Ur/Cr 30/1,29 mg/dL 16,6-48,5/0,5-0,9 mg/dL
Asam urat 13,5 mg/dL < 5,7 mg/dL
Kalsium 9,0 mg/dL 8,4-9,7 mg/dL
Natrium 144 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium 3,2 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L
Kesan: anemia, neutrofilia, hiperkreatinin serum, hiperurisemia,
hipolaktatdehidrogenase, hiperglikemia, hipokalemia
 Urinalisis Hasil Rujukan
Warna Kuning pekat Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1,010 1,003-1,030
pH 6,0 5-9
Protein Negatif Negatif
Asam askorbat Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah Positif + Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 2 EU/dL 0,1-1,8 EU/dL
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase Positif + Negatif
Epitel Positif ++ Negatif
Leukosit 5-8 / LPB 0-5 / LPB
Eritrosit 1-2 / LPB 0-1 / LPB
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif + Negatif
Mukus Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kesan:
2. Rontgen thorax
Tanggal 9 April 2019

Foto thorax AP/lateral

Kesan: Efusi pleura kanan
 3. EKG
Irama sinus, HR: 86 kali/ menit, axis normal, PR = 0,12 detik, QRS:
0,06 detik, R/S V1 < 1, RV5 + SV1 < 35, ST-T segmen changes (-)
Kesan: EKG normal

4. Analisis cairan pleura

Tanggal 5 April 2019
Parameter Hasil Rujukan
Warna Kekuningan Transudat: kekuningan
Eksudat: kuning-merah
Kejernihan Keruh Transudat: jernih
Eksudat: keruh
Bau Tidak berbau Transudat: tidak berbau
Eksudat: berbau busuk
Berat jenis 1,010 Transudat: < 1,016
Eksudat: > 1,016
Bekuan Negatif Transudat: negatif
Eksudat: positif
PH 7,0 Transudat:7,4-7,6
Eksudat: < 7,3
Jumlah leukosit 68821,0 Transudat: < 500
Eksudat: > 500
PMN sel 79 Transudat: lebih sedikit
Eksudat: lebih banyak
MN sel 22 Transudat: lebih banyak
Eksudat: lebih sedikit
Rivalta Positif Transudat: negatif
Eksudat: positif
Protein 5,5 Transudat: < 2,5
Eksudat: > 3
LDH 8735 Transudat: < 200
Eksudat: > 200
Glukosa 5,0 Transudat: = kadar di serum
Eksudat: < kadar di serum

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Efusi pleura ec tuberkulosis paru + anemia penyakit kronik + DM
tipe 2 + AKI stage I
2. Tuberkulosis paru dengan infeksi sekunder (pneumonia) + anemia
penyakit kronik + DM tipe 2 + AKI stage I
3. Efusi pleura ec keganasan paru + anemia penyakit kronik + DM
tipe 2 + AKI stage I
VI. DIAGNOSIS KERJA
Efusi pleura ec tuberkulosis paru + anemia penyakit kronik + DM tipe
2 + AKI stage I

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

1. Cek penanda tumor cyfra 21-1
2. CT scan thorax

VIII. PENATALAKSANAAN
Non farmakologi:
1. Edukasi :
 Menjelaskan bahwa kemungkinan penyebab sesak adalah
penyulit dari penyakit tuberkulosis paru yang sudah ada atau
adanya infeksi lain atau penyakit keganasan pada paru. Maka
dari itu perlu dilakukan beberapa pemeriksaan lagi untuk
mengetahui penyebab yang lebih pasti.
 Menjelaskan pengobatan yang akan dilakukan.
 Menjelaskan tujuan pemasangan chest tube adalah untuk
mengeluarkan cairan dari rongga paru. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga pasien untuk selalu menjaga kebersihan
luka operasi chest tube tersebut.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk selalu
menggunakan masker untuk meminimalkan tingkat penularan.
 Menjelaskan cara-cara batuk yang benar.
 Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk selalu mencuci
tangan dengan benar setelah kontak dengan pasien.
2. Istirahat yang cukup
3. Diet dengan kalori 20-30 kkal/kgBB (1320 kkal/hari) dan protein
0,8 g/kkBB (35,2 g/hari)
 Farmakologi:
 Transfusi PRC 200cc
 OAT 4 FDC 1x3 tab (H32)
 Ceftriaxone 2x1 g
 Novorapid 3x10 IU
 Levemir 1x10 IU
 Allopurinol 1x300 mg
 KSR 1x600 mg
 Asam folat 3x1 mg
 Neurodex 1x1 tab

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad

X. FOLLOW UP
Tanggal 18 April 2019
S/ Badan lemas, sesak mulai berkurang
O/ S: CM; TD: 100/70 mmHg; HR: 92x/menit; RR: 20x/menit;
T: 36,90C; SpO2: 99%; GDS: 138 mg/dL
Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis
Mulut : Bibir pucat
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP (5-2) cmH2O
Thoraks: Paru:
Inspeksi : Statis simetris
Kanan : Dinamis tertinggal, terpasang chest tube di ICS 5,
cairan pleura ±100 cc per 24 jam warna kekuningan
Kiri : Tidak ada kelainan
Palpasi :
Kanan : Stem fremitus meningkat
Kiri : Stem fremitus normal
 Perkusi :
Kanan : Redup mulai di ICS 4-7
Kiri : Sonor
Auskultasi :
Kanan : Vesikular menurun, ronkhi di apeks posterior,
wheezing tidak ada
Kiri : Vesikular normal, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung tidak bergeser dan
tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema,
tidak ada deformitas
A/ 1. Efusi Pleura ec tuberkulosis paru
dd/pleuropneumonia dd/ keganasan
2. Anemia penyakit kronis
3. DM tipe 2
4. AKI stage 1
P/ Transfusi PRC 200cc
OAT 4 FDC 1x3 tab (H33)
Ceftriaxone 2x1 g
Novorapid 3x10 IU
Levemir 1x10 IU
 Allopurinol 1x300 mg
KSR 1x600 mg
Asam folat 3x1 mg
Neurodex 1x1 tab

Tanggal 20 April 2019

S/ Badan lemas berkurang, sesak berkurang
O/ S: CM; TD: 110/70 mmHg; HR: 84x/menit; RR: 20x/menit;
T: 36,50C; SpO2: 99%; GDS: 124 mg/dL
Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis
berkurang
Mulut : Bibir pucat berkurang
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP (5-2) cmH2O
Thoraks: Paru:
Inspeksi : Statis simetris
Kanan : Dinamis tertinggal, terpasang chest tube di ICS 5,
cairan pleura ±100 cc per 24 jam warna kekuningan
Kiri : Tidak ada kelainan
Palpasi :
Kanan : Stem fremitus meningkat
Kiri : Stem fremitus normal
Perkusi :
Kanan : Redup mulai di ICS 5-7
Kiri : Sonor
Auskultasi :
Kanan : Vesikular menurun, ronkhi di apeks posterior,
wheezing tidak ada
Kiri : Vesikular normal, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung tidak bergeser dan
tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema,
tidak ada deformitas
A/ 1. Efusi Pleura ec tuberkulosis paru
dd/pleuropneumonia dd/ keganasan
2. Anemia penyakit kronis
3. DM tipe 2
4. AKI stage 1
P/ OAT 4 FDC 1x3 tab (H35)
Ceftriaxone 2x1 g
Novorapid 3x10 IU
Levemir 1x10 IU
Allopurinol 1x300 mg
KSR 1x600 mg
Asam folat 3x1 mg
Neurodex 1x1 tab