FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,

SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : DBD
BULAN : Januari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Penanggulangan Fokus
(Fogging)
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Sesuai
Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Perubahan jadwal fogging disebabkan karena cuaca tidak mendukung (hujan)

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menunggu cuaca yang baik untuk dilakukannya fogging
(penanggulangan focus)

EVALUASI RTL : 4 Januari 2017 Pelaksana Program

Ida Andriyani

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Kesling
BULAN : Januari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Pengambilan sampel Depot Air Minum
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Januari Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal pengambilan sampel air Depot Air Minum di wilayah kerja
Puskesmas Pagesangan disebabkan karena salah satu petugas tidak masuk karena
pengambilan sampel tidak boleh dilakukan sendiri.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang kegiatan pengambilan sampel Bulan Januari 2017

EVALUASI RTL : 9 Januari 2017 / 16 Januari 2017 Pelaksana Program

Pengambilan sampel dilaksanakan pada tanggal 16
Januari 2017

Dewi Kusumawati

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Imunisasi
BULAN : Januari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Januari Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

EVALUASI RTL : 9 Januari 2017 / 16 Januari 2017 Pelaksana Program

Sumarmi

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
 FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Gizi
BULAN : Februari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Pemantauan GABER di tingkat masyarakat (SD)
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Februari Tidak Sesuai
Pelaksanaan
mundur sampai
dengan awal maret
IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
Jadwal akhir Februari dan terlaksana awal Maret, surat sudah dikirimkan, pihak Sekolah
belum siap pada saat pelaksanaan (SDN 20)
RTL TARGET PELAKSANAAN RTL
- Surat dikirimkan tidak terlalu lama dan tidak terlalu Saat pelaksanaan pemantauan
cepat dari jadwal pelaksanaan pemantauan GABER awal Maret
- Sosialisasi kegiatan kepada Kepala sekolah dan
Guru yang melaksanakan
EVALUASI RTL Pelaksana Program
-

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
 FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Gizi
BULAN : Januari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu (Penimbangan)
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Januari Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Tidak ada perubahan jadwal Posyandu (Penimbangan)

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

-

EVALUASI RTL Pelaksana Program

-

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : DBD
BULAN : Februari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Bina Lingkungan (Binling)
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Sesuai
Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Jadwal kegiatan Bina Lingkungan ke Lingkungan tidak sesuai dengan jadwal tiap bulan
dikarenakan Puskesmas Pagesangan pindah ke tempat baru.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwalkan kembali Bina Lingkungan untuk turun ke Bulan Maret
Lapangan/Lingkungan sesuai dengan Lingkungan
masing-masing.

EVALUASI RTL : 1 Februari 2017 Pelaksana Program

Mulai Bina Lingkungan turun ke Lingkungan masing-
masing.

Ida Andriyani

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Imunisasi
BULAN : Februari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Februari Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Seraya Kelurahan Pagesangan Timur
dikarenakan ada Acara Adat.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Februari 2017

EVALUASI RTL : 17 Februari 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Sumarmi

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Gizi
BULAN : Februari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Februari Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Seraya Kelurahan Pagesangan Timur
dikarenakan ada Acara Adat.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Februari 2017

EVALUASI RTL : 17 Februari 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Lina W.

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Kesling
BULAN : Maret TAHUN : 2017
KEGIATAN : Pengambilan sampel Depot Air Minum
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Maret Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal pengambilan sampel air Depot Air Minum di wilayah kerja
Puskesmas Pagesangan disebabkan karena pada saat jadwal pengambilan sampel
semua lokasi Depot terjadi pemadaman listrik sehingga tidak ada proses kegiatan di
Depot Air Minum
RTL TARGET PELAKSANAAN RTL
Menjadwal ulang kegiatan pengambilan sampel air Maret 2017
minum

EVALUASI RTL : 06 Maret 2017 / 14 Maret 2017 Pelaksana Program

Pengambilan sampel dilaksanakan pada tanggal 14
Maret 2017

Dewi Kusumawati

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Imunisasi
BULAN : Maret TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Februari Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan ada
Acara Adat.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Maret 2017

EVALUASI RTL : 10 Maret 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Sumarmi

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Gizi
BULAN : Maret TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Maret Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan ada
Acara Adat.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Maret 2017

EVALUASI RTL : 10 Maret 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Lina W.

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : DBD
BULAN : Maret TAHUN : 2017
KEGIATAN : Bina Lingkungan
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Maret Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

EVALUASI RTL : 01 Maret 2017 Pelaksana Program

Jadwal Bina Lingkungan terealisasi

Ida Andriyani

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Imunisasi
BULAN : April TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan April 2017 Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan
bertepatan dengan Acara Adat (Galungan).

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu April 2017

EVALUASI RTL : 06 April 2017 / 21 April 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Sumarmi

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Gizi
BULAN : April TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan April 2017 Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan
bertepatan dengan Acara Adat (Galungan).

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu April 2017

EVALUASI RTL : 06 April 2017 / 21 April 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Lina W.

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER :
BULAN : April TAHUN : 2017
KEGIATAN : CBA
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan April 2017 Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Perubahan regulasi dikarenakan petugas program sedang banyak pelatihan

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Merencanakan kembali untuk pelaksanaan CBA di Mei 2017
Lingkungan Pesinggahan

EVALUASI RTL : 12 Mei 2017 Pelaksana Program

Dapat dilaksanakan CBA di Lingkungan Pesinggahan

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Kesehatan Haji

BULAN : Juli TAHUN : 2017
KEGIATAN : Tes Kebugaran Calon Jamaah Haji
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Juli 2017 Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Perubahan regulasi dikarenakan terlalu dekat dengan jadwal keberangkatan Calon
Jamaah Haji ke Tanah Suci Makkah

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Pelaksanaan untuk tes kebugaran Calon Jamaah Haji Mei 2017
dimajukan untuk meringankan beban Calon Jamaah
Haji
EVALUASI RTL : 09 Mei 2017 Pelaksana Program
Dapat dilaksanakan tes kebugaran untuk Calon Jamaah
Haji di Loang Baloq

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : Imunisasi
BULAN : Juni TAHUN : 2017
KEGIATAN : Posyandu
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Rencana kegiatan Sesuai
bulan Juni 2017 Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Barat Kelurahan
Pagesangan dikarenakan bertepatan dengan Acara Adat.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL

Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu April 2017

EVALUASI RTL : 09 Juni 2017 Pelaksana Program

Dilaksanakan Posyandu

Sumarmi

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat

NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005