SURAT IZIN ATASAN

Nomor: 97/A/YPRU/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. KH. M. Najib Suyuthi, M.Ag

NIP : 196407101994031004

Pangkat, golongan ruang : IV A

Jabatan : Pengasuh Pesantren Raudlatul Ulum

Unit Kerja : Guyangan Trangkil Pati Jawa Tengah

Memberikan izin kepada:

Nama : Masru’ah, S.Pi.

Jabatan : Guru

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Afirmasi Lembaga Pengelola Dana
Pendidikan. Dan apabila dinyatakan lulus, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 3 Desember 2018

(Drs. KH. M. Najib Suyuthi, M.Ag)

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya penerima Beasiswa Santri:

Nama : Masru’ah, S.Pi.
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 9 November 1987
No KTP/NIK : 3318164911870003
Alamat : Tlutup 01/01 Trangkil Pati Jawa Tengah
Perguruan Tinggi Tujuan : Universitas Negeri Semarang
Negara Tujuan : Indonesia
Jenjang Studi Lanjut : Magister
Bidang Keilmuan : Pendidikan IPA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. setia kepada Negara Republik Indonesia;
2. menjaga kesatuan Negara Republik Indonesia;
3.tidak meminum minuman keras, bermain judi, dan memakai narkoba selama menjadi Calon
Penerima Beasiswa dan Penerima Beasiswa;
4.mengabdi di pondok pesantren setelah menyelesaikan studi selama 2n+1. (bagi yang aktif sebagai
peserta didik, pendidik, dan/atau tenaga kependidikan di Pondok Pesantren);
5. tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum;
6. tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik akademik;
7. tidak pernah/akan terlibat dalam organisasi yang dilarang berdasarkan undang-undang;
8. menjalin komunikasi dengan LPDP selama studi maupun pasca studi;
9. menjaga nama baik bangsa Indonesia;
10. berkontribusi dalam memberikan solusi terhadap permasalahan nasional dan internasional;
11. menyampaikan data dan dokumen yang benar dan sesuai dokumen asli;
12.tidak memiliki gangguan baik jasmani maupun rohani yang dapat menghambat penyelesaian studi;
13. sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP;
14.tidak sedang menerima/akan menerima pembiayaan/ beasiswa dari sumber lain;
15. bersedia menerima sanksi jika tidak dapat memenuhi kriteria minimal hasil studi atau melakukan
pelanggaran kode etik akademik sesuai ketentuan.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi,
saya siap menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam oleh LPDP. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 3 Desesmber 2018

(Masru’ah, S.Pi.)
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. KH. M. Najib Suyuthi, M.Ag
NIP*) : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Pengasuh Pesantren
Instansi : Pesantren Raudlatul Ulum
Alamat Lembaga : Guyangan Trangkil Pati JawaTengah
Telp. : (0295) 471701
E-mail : assuyuthiyyah@gmail.com
Memberi rekomendasi kepada:
Nama : Masru’ah, S.Pi.
Jabatan : Guru
Instansi : MA Raudlatul Ulum
Alamat : Guyangan Trangkil Pati Jawa Tengah

Saya mengenal Saudari Masru’ah, S.Pi. sejak tahun 1999 hingga sekarang. Ybs adalah santriwati
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum mulai dari Madrasah Diniyah (1999-2001), Madrasah Tsanawiyah
(2001-2004), dan Madrasah Aliyah (2004-2007). Kemudian Ybs melanjutkan study S1 di Universitas
Gadjah Mada (2007-2011) melalui Program Beasiswa Santri Berprestasi. Selesai study S1, Ybs
melakukan pengabdian di Pondok Pesantren Raudlatul Ulum hingga saat ini.

Saya adalah pengasuh Pondok Pesantren Raudlatul Ulum, sehingga saya berinteraksi dengan Ybs
untuk mengetahui progress peserta didik yang diampunya. Ybs adalah pribadi yang tanggung jawab
dan pekerja keras, sehingga saya memberikan beberapa kepercayaan untuk melakukan pengabdian di
Ponpes kami, yaitu sebagai guru mata pelajaran Biologi, pembimbing Olimpiade Biologi untuk
tingkat Madrasah Aliyah dan IPA untuk tingkat Madrasah Tsanawiyah. Sebagai pembimbing
Olimpiade, Ybs telah mengantarkan santri-santri kami untuk meraih prestasi di tingkat provinsi
bahkan nasional.

Dengan adanya program beasiswa ini, saya merekomendasikan Saudari Masru’ah, S.Pi. untuk
melanjutkan study S2 Pendidikan IPA di Universitas Negeri Semarang dengan harapan Ybs dapat
menimba ilmu, wawasan , serta ketrampilan yang lebih banyak lagi, yang kemudian dapat ditransfer
kepada peserta didik kami,dan pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas pendidikan lembaga.

Dengan ini saya juga menyatakan bahwasannya Saudari Masru’ah, S.Pi. sehat baik secara jasmani
ataupun rohani. Berikut adalah penilaian saya terhadap Ybs

Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat baik

Nasionalisme x
Kepemimpinan x
Profesionalitas x
Partisipasi dalam komunitas x
Kepercayaan diri x
Kematangan emosional x
Kemampuan beradaptasi x
Potensi untuk maju x
Integritas x
Kemampuan akademik x
Kemampuan berbahasa Inggris x
Kemampuan berbahasa asing lain x

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pati, 3 Desember 2018

(Drs. KH.M. Najib Suyuthi, M.Ag)

SURAT KETERANGAN PENGABDIAN

98/A/YPRU/XII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengasuh Pesantren Raudlatul Ulum Guyangan Trangkil Pati Jawa
Tengah menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Masru’ah, S.Pi.

TTL : Pati, 9 November 1987
Jabatan : Guru MA. Raudlatul Ulum
( Dibawah naungan Pesantren Raudlatul Ulum Guyangan Trangkil Pati )
Alamat : Tlutup Trangkil Pati Jawa Tengah

benar-benar telah mengabdi (mengajar) di Madrasah/Pesantren yang kami pimpin mulai Tahun
Pelajaran 2011/2012 dan masih aktif sampai sekarang (semester gasal 2018/2019).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Guyangan, Desember 2018

Pesantren Raudlatul Ulum

Guyangan Trangkil Pati
Pengasuh;

Drs. KH. M. Najib Suyuthi, M.Ag